正常糖耐量孕婦不同血糖水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系.pdf

1、[研究背景]
　　 在正常妊娠時，孕婦血糖隨著孕周的增加呈現(xiàn)其特有的特點。妊娠早中期，由于胎兒從母體攝取增加，雌孕激素增加了母體對葡萄糖的利用，以及孕期腎血流量及腎小球濾過率增加，使血漿葡萄糖隨妊娠進展而降低，主要表現(xiàn)為空腹血糖降低。妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)拮抗胰島素樣物質(zhì)的增加，如胎盤生乳素、雌孕激素、皮質(zhì)醇和胎盤胰島素酶等，為了維持正常糖代謝水平，胰島素的需求量就必須相應(yīng)增加，這時主要以胰島素抵抗為主。分娩后，胎盤分泌的拮抗胰島

2、素物質(zhì)迅速消失，易引起低血糖[1]。在整個妊娠過程中，由于妊娠期生理性胰島素抵抗的存在，每個孕婦都存在不同程度的糖耐量受損。
　　 妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)作為糖尿病的一個獨立類型，發(fā)病率約1％-14％，且種族間存在著明顯的差異。在美國GDM的發(fā)病率為2％-8％[2]，馬潤玫等報道在昆明城市的孕婦GDM發(fā)生率為11.6％[3]。妊娠期的高血糖環(huán)境不僅增加孕婦本身妊娠并發(fā)癥

3、及產(chǎn)后出現(xiàn)2型糖尿病的風(fēng)險，還可以增加新生兒及兒童的并發(fā)癥風(fēng)險。GDM孕婦的常見并發(fā)癥包括先兆子癇、早產(chǎn)、羊水過多、剖宮產(chǎn)、感染等，而胎兒及新生兒的并發(fā)癥包括巨大胎兒、宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、新生兒低血糖、新生兒高膽紅素血癥等。GDM對母嬰并發(fā)癥的影響與糖尿病病情程度、病程長短以及孕期血糖控制水平密切相關(guān)。
　　 GDM對母嬰的影響已明確，但是對于血糖尚未達到GDM診斷水平的孕婦而言，血糖升高對不良妊娠結(jié)局的影響又如何呢。為探討妊娠

4、期間發(fā)生何種程度的糖耐量異?；蛱悄虿淼牟涣己蠊?，2000年7月至2006年4月在美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)的支持下，開展了一項高血糖與妊娠不良結(jié)局(HAPO)研究。HAPO研究中，共有來自9個國家、15個中心的25505例孕婦在妊娠24～32周進行了75g口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)，根據(jù)空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)及OGTT后2h血糖進

5、行篩選，如果FPG＜5.8mmol/L，且OGTT2小時血糖＜11.1mmol/L，則視為血糖正常，納入研究，共有23316例孕婦入組。根據(jù)FPG及OGTT后1hPG和2hPG水平將其各分為7個亞組，HAPO研究的主要研究終點是:大于胎齡兒、剖宮產(chǎn)、新生兒低血糖以及臍帶血血清C肽＞第90百分位，次要研究終點是:早產(chǎn)、肩難產(chǎn)或產(chǎn)傷、需要新生兒重癥監(jiān)護、新生兒高膽紅素血癥和先兆子癇等。HAPO研究證實了，即使這些血糖水平在以往視為正常范圍的

6、孕婦，隨著血糖的升高，母嬰并發(fā)癥風(fēng)險也隨著遞增，并且血糖升高與不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險呈連續(xù)性關(guān)系，尚未發(fā)現(xiàn)有明確的血糖閾值[4]。基于HAPO研究的結(jié)果，國際糖尿病與妊娠研究組(International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups,IADPSG)委員會通過對HAPO研究數(shù)據(jù)的重新分析，選擇大于胎齡兒、臍帶血C肽和身體脂肪比重等作為不良妊娠結(jié)局的代表，F(xiàn)PG、

7、1hPG、2hPG的平均值分別是4.5mmol/L、7.4mmol/L和6.2mmol/L，并將這三個血糖平均值作為比較的參考值。相對于平均血糖水平，這三個妊娠結(jié)局的風(fēng)險比達到1.75時的血糖水平作為血糖診斷切點，即FPG、1hPG、2hPG分別是5.1mmol/L、10.0mmol/L和8.5mmol/L。因此，建立了新的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)，即75gOGTT后FPG≥5.1mmol/L、1hPG≥10.0mmol/L、2hPG≥8.5mm

8、ol/L,任意一項異常即可診斷GDM[5]。但是，HAPO研究尚存在一些有待進一步研究探討的地方，如:1）HAPO研究中并未給出妊娠期血糖升高的具體閾值，即孕婦的血糖水平升高至何種程度才會導(dǎo)致不良妊娠后果;2）由于生活習(xí)慣和種族因素影響GDM的發(fā)生發(fā)展，而HAPO研究未納入中國大陸地區(qū)的孕婦。因此，我們進一步探討定居在廣州地區(qū)的孕婦不同血糖水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系，以及不良妊娠結(jié)局發(fā)生的血糖閾值。
　　 [研究目的]
　　

9、了解廣州市妊娠期婦女在葡萄糖耐量正常時不同血糖水平與妊娠結(jié)局的關(guān)系。初步探索妊娠期血糖閾值，即孕婦的血糖水平升高至何種程度才會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局。
　　 [研究對象和方法]
　　 1.入選標(biāo)準(zhǔn):
　　 1)2005年1月至2011年6月期間，在南方醫(yī)院定期行產(chǎn)前檢查，并在本院分娩的孕婦;2）年齡大于18歲;3）單胎、頭胎;4）胎齡符合孕周;5）于孕24～32周行50g葡萄糖負荷試驗(glucosechallenge

10、test，GCT)，1hPG≥7.8mmol/L者于1周內(nèi)行75gOGTT，且OGTT在正常范圍內(nèi)(FPG＜5.1mmol/L、1hPG＜10.0mmol/L、2hPG＜8.5mmol/L)。
　　 2.排除標(biāo)準(zhǔn):1)年齡小于18歲;2）孕6-24周無B超評估，胎齡與孕周不符;3）孕32周內(nèi)無OGTT資料;4）多胎妊娠、多次妊娠，既往有不良孕產(chǎn)史;5）通過促排卵或人工受精妊娠;6）妊娠前有糖尿病;7）無肝病、腎病、高血壓、冠心病

11、、結(jié)締組織病、多囊卵巢綜合征病史;8）本次妊娠無其他妊娠并發(fā)癥。
　　 3.記錄符合入組條件的孕婦資料:
　　 年齡、體重指數(shù)、動脈血壓、糖尿病家族史、OGTT的檢測時間、OGTT的空腹、1h以及2h血糖值、分娩方式、胎齡、先兆子癇、宮腔內(nèi)感染;以及新生兒的資料:出生體重、血清膽紅素水平、1分鐘Apgar評分、轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護治療等。
　　 4.本實驗的研究內(nèi)容是以下不良妊娠結(jié)局:
　　 1)大于胎齡兒;2）先

12、兆子癇;3）宮腔內(nèi)感染;4）1分鐘Apgar評分;5）新生兒高膽紅素血癥;6）轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護治療。
　　 5.統(tǒng)計學(xué)方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。研究不良妊娠結(jié)局在不同血糖亞組中的風(fēng)險比(OR)采用單因素二分類logistic回歸分析，結(jié)果以P＜0.05認為具有統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 [結(jié)果]
　　 按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究總共有527例孕婦入組，平均年齡為28.3±3.5歲，

13、平均FPG為4.4±0.3mmol/L，平均1hPG為8.6±1.0mmol/L，平均2hPG為7.1±1.0mmol/L。
　　 根據(jù)血糖水平高低將FPG、1hPG、2hPG各分為4個亞組，每個亞組之間相差一個標(biāo)準(zhǔn)差;FPG:1組≤4.0mmol/L，4.0＜2組≤4.3mmol/L，4.3＜3組≤4.6mmol/L,4.6＜4組≤5.0mmol/L;1hPG:1組≤7.5mmol/L，7.5＜2組≤8.5mmol/L，8.5

14、＜3組≤9.5mmol/L,9.5＜4組≤9.9mmol/L;2hPG:1組≤6.0mmol/L,6.0＜2組≤7.0mmol/L,7.0＜3組≤8.0mmol/L,8.0＜4組≤8.4mmol/L。
　　 在FPG、1hPG和2hPG下，大于胎齡兒、新生兒高膽紅素血癥的發(fā)生頻率隨著血糖升高呈遞增趨勢，而且它們的風(fēng)險比隨著血糖水平升高也呈遞增，OR值均大于1，p＜0.05。因此，血糖升高能增加大于胎齡兒、新生兒高膽紅素血癥的風(fēng)險

15、。
　　 在FPG、1hPG下，轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護治療的發(fā)生頻率隨著血糖升高呈遞增趨勢，并且它們的風(fēng)險比隨著血糖水平升高也呈遞增，OR值均大于1，但p＞0.05。而在2hPG下，出現(xiàn)OR值＜1，且p＞0.05。因此，F(xiàn)PG、1hPG、2hPG血糖升高可能不是轉(zhuǎn)兒科監(jiān)護治療的危險因素。
　　 在FPG、1hPG和2hPG下，先兆子癇的發(fā)生頻率隨著血糖升高呈遞增趨勢，而且它們的風(fēng)險比隨著血糖水平升高也呈遞增，OR值均大于1，但p＞

16、0.05，因此，血糖升高不能增加先兆子癇的風(fēng)險。
　　 在FPG、1hPG和2hPG下，宮內(nèi)感染的發(fā)生頻率隨著血糖升高呈遞增趨勢，但它們的風(fēng)險比p＞0.05，因此，血糖升高不能增加宮內(nèi)感染的風(fēng)險。
　　 在FPG、1hPG和2hPG下，1分鐘Apgar評分＜8的發(fā)生頻率隨著血糖升高呈曲線變化，但它們的風(fēng)險比p＞0.05，因此，血糖升高不能增加1分鐘Apgar評分＜8的風(fēng)險。
　　 大于胎齡兒在FBG、1hPG和2

17、hPG方面，第1、2、3血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限均小于1，p＞0.05，而第4血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限大于1，并且p＜0.05，因此，F(xiàn)PG＞4.6mmol/L、1hPG＞9.5mmol/L和2hPG＞8.0mmol/L可能是大于胎齡兒的血糖閾值。
　　 新生兒高膽紅素血癥在FPG、1hPG下，第1、2血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限均小于1，p＞0.05，而第3、4血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限大于1，p＜0

18、.05，因此，F(xiàn)PG＞4.3mmol/L、1hPG＞8.5mmol/L可能是新生兒高膽紅素血癥的血糖閾值。在2hPG下，第1、2、3血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限均小于1，p＞0.05，而第4血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限大于1，p＜0.05，因此，2hPG＞8.0mmol/L可能是新生兒高膽紅素血癥的血糖閾值。
　　 在FPG、1hPG下，第1、2、3血糖亞組的風(fēng)險比95％CI的下限均小于1，p＞0.05，而第4血糖亞組的

19、風(fēng)險比95％CI的下限大于1，p＜0.05。因此，F(xiàn)PG＞4.6mmol/L、1hPG＞9.5mmol/L可能是轉(zhuǎn)新生兒科監(jiān)護治療的血糖閾值。
　　 先兆子癇、宮內(nèi)感染和1分鐘Apgar評分＜8的OR值95％CI的下限均小于1，且p＞0.05，因此，它們的血糖閾值不明確。
　　 [結(jié)論]
　　 1、對于50gGCT異常但75gOGTT正常的的廣州地區(qū)孕婦，血糖升高可能是大于胎齡兒、新生兒高膽紅素血癥的危險因素。<

20、br>　　 2、對于50gGCT異常但75gOGTT正常的的廣州地區(qū)孕婦，血糖升高可能不是先兆子癇、轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護治療、宮內(nèi)感染和1分鐘Apgar評分＜8的危險因素。
　　 3、對于50gGCT異常但75gOGTT正常的的廣州地區(qū)孕婦，大于胎齡兒的血糖閾值可能是FPG＞4.6mmol/L、1hPG＞9.5mmol/L、2hPG＞8.0mmol/L。
　　 4、對于50gGCT異常但75gOGTT正常的的廣州地區(qū)孕婦，新生