新生兒長期胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥的臨床研究.pdf

1、背景與目的：
　　 胃腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)是危重癥新生兒、尤其是早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持必不可少的治療方法之一。隨著PN日益廣泛的應(yīng)用,其并發(fā)癥也越來越多引起臨床醫(yī)生的注意。PN的并發(fā)癥包括敗血癥、代謝不平衡、血栓栓塞及膽汁淤積,所有這些并發(fā)癥都有潛在的生命威脅。隨著PN技術(shù)的提高,其代謝和感染并發(fā)癥日漸減少,胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(parenteral nutrition associatedch

2、olestasis,PNAC)已成為目前新生兒及兒童長期PN的最常見并發(fā)癥。
　　 新生兒PNAC的病因及發(fā)病機制還不完全清楚,其發(fā)生率國內(nèi)外報道差異較大,為8.4％～74％。國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果顯示,與新生兒PNAC發(fā)病相關(guān)的臨床危險因素很多,主要有:早產(chǎn)、低出生體質(zhì)量、PN持續(xù)時間、禁食、熱卡供給量、胃腸外營養(yǎng)成分不合理、感染、腹部手術(shù)、短腸綜合征、窒息等。盡管多數(shù)學(xué)者認為新生兒胃腸外營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的預(yù)后良好,但由膽汁淤積

3、引起的肝功能衰竭仍是導(dǎo)致部分患兒死亡的常見因為。
　　 雖然近年來,國內(nèi)外學(xué)者對新生兒LPNAC的危險因素,防治措施進行了大量研究工作,目前對于PNAC的病因、診斷、防治仍缺乏統(tǒng)一的標準。因此,進一步明確新生兒PNAC病因和發(fā)病機制,規(guī)范診斷標準,探索有效的防治措施仍是目前臨床工作者迫切需要解決的問題。
　　 本臨床研究分兩部分:1、回顧件分析2007年1月至2008年12月期間在我院新生兒科接受持續(xù)胃腸外營養(yǎng)(PN)≥

4、14天的新生兒病例,旨在了解PNAC在我院新生兒重癥監(jiān)護病房中的實際發(fā)生率及相關(guān)危險因素,為PN在臨床的合理應(yīng)用提供指導(dǎo)。2、對2009年我院NICU接受持續(xù)胃腸外營養(yǎng)(PN)≥14天的早產(chǎn)兒病例進行前瞻性研究,探討早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒,PNAC的防治作用。
　　 方法：
　　 1、PNAC在NICU的發(fā)生率及相關(guān)危險因素分析
　　 1.1 研究對象:2007年1月至2008年12月在我院新生兒科住院的所有

5、接受持續(xù)胃腸外營養(yǎng)(PN)≥14天的新生兒98例,按照是否發(fā)生PNAC,分為PNAC組和非PNAC組。
　　 1.2 診斷標準:本研究診斷PNAC的標準為:連續(xù)PN≥14天,直接膽紅素>26umol/L(1.5mg/d1),并排除膽道畸形、外科手術(shù)、遺傳代謝疾病等。
　　 1.3 胃腸外營養(yǎng)方法:所有病例出生后即予10％葡萄糖注射液,第2天起加用6.74％小兒復(fù)方氨基酸注射液(18AA-1),第3天起加用20％中長鏈脂肪

6、乳注射液(C8～24),氨基酸及脂肪乳均由0.5g/kg·d開始,每天遞增0.5g/kg,脂肪乳最大量3.0g/kg·d,氨基酸最大量3.5g/kg·d。經(jīng)外周靜脈持續(xù)勻速輸入,同時補充微量元素、維生素及電解質(zhì)。
　　 1.4 觀察項目
　　 1.4.1 PNAC發(fā)生率
　　 1.4.2 PNAC危險因素
　　 1.4.2.1 PNAC組與非PNAC組臨床資料分析
　　 包括:臨床計數(shù)資料-性別、

7、感染、是否窒息、是否剖宮產(chǎn)；臨床計量資料一胎齡、出生體質(zhì)量、PN時間、禁食時間、達到傘胃腸內(nèi)營養(yǎng)時間、葡萄糖累積用量、葡萄糖平均用量、氨基酸累積用量、氨基酸平均用量、脂肪乳累積用量、脂肪乳平均用量、氨基酸供熱卡比、脂肪乳供熱卡比、蛋白/非蛋白熱卡比,共計18個變量。
　　 1.4.2.2 單因素分析
　　 將上述18個變量逐個引入Logistic回歸模型進行單因素分析,篩查可能的PNAC危險因素。
　　 1.4.

8、2.3多因素分析
　　 將上述18個變量中單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量再引入Logistic回歸模型進行多因素分析,篩查可能的PNAC獨立危險因素。
　　 1.5統(tǒng)計方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用兩獨立樣本t檢驗進行分析,計數(shù)資料用卡方檢驗進行分析,危險因素采用I,ogistic回歸模型(單因素分析、多因素分析)分析,以α≤0.05為入選標準,α>0.1為剔除標準,OR>1為危險因素,OR<

9、1為保護因素,p<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 2、早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒PNAC的防治作用
　　 2.1 研究對象:2008q三1月至20099年12月在我院新生兒科住院的所有接受持續(xù)胃腸外營養(yǎng)(PN)≥14天的早產(chǎn)兒,并且排除有消化道畸形、外科手術(shù)史以及遺傳代謝性疾病。2009年45例早產(chǎn)兒增加早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)的干預(yù)措施為干預(yù)組(A組)；2008年49例早產(chǎn)兒為對照組(B組)
　　 2.2 PN

10、AC的診斷標準同1.2。
　　 2.3 干預(yù)方法:干預(yù)組所有病例根據(jù)病情(腸鳴音正常、無腹脹),給予胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng),按出生體質(zhì)量(Birth weight,BW)<1000g、1000g≤BW<1500g、1500g≤BW<2000g分別在出生后72h、48h、24h內(nèi)開始喂養(yǎng),早產(chǎn)兒配方乳或母乳,劑量從0.5～1.0ml/kg/3h開始,根據(jù)喂養(yǎng)耐受情況逐步增加奶量至達到全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。
　　 2.4 觀察項目:

11、　　 2.4.1 兩組臨床一般資料分析
　　 2.4.2各組的PNAC發(fā)生率
　　 2.4.3 各組PN.AC危險因素分析:包括PNAC組和非PNAC組間臨床資料分析、PNAC危險因素的單因素、多因素分析,方法同1.4.2。
　　 2.4.4 干預(yù)措施對早產(chǎn)兒PNAC的作用
　　 2.4.4.1 對PNAC發(fā)生率的影響
　　 2.4.4.2 對膽汁淤積程度的影響
　　 2.4.4.3 對

12、PNAC危險因素的影響
　　 2.5統(tǒng)計方法同1.5。
　　 結(jié)論：
　　 1、我院新生兒重癥監(jiān)護病房PNAC實際發(fā)生率8.16％,8例PNAC患者中,足月兒1例(12.5％)早產(chǎn)兒7例(87.5％),提示PNAC患者中早產(chǎn)兒所占比例較高。
　　 2、本研究結(jié)果表明新生兒PNAC的相關(guān)危險因素有:禁食時間、PN持續(xù)時間、達到傘胃腸內(nèi)營養(yǎng)時間、葡萄糖累積用量、氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量、胎齡、出生體質(zhì)量

13、、感染等,其中氨基酸累積用量是主要危險因素。
　　 3、本研究結(jié)果提示,早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)干預(yù)后低出生體質(zhì)量是早產(chǎn)兒PNAC主要危險因素。
　　 4、本研究結(jié)果顯示早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)可縮短早產(chǎn)兒PN持續(xù)時間、達到全胃腸道內(nèi)營養(yǎng)時間,降低早產(chǎn)兒PN治療中的氨基酸累積用量、脂肪乳累積用量、氨基酸供能百分比、蛋白/非蛋白熱卡比。
　　 5、本研究結(jié)果表明早期胃腸內(nèi)微量喂養(yǎng)沒有降低早產(chǎn)兒PNAC的發(fā)生率,對PNAC早產(chǎn)兒