新生兒腸外營(yíng)養(yǎng)

1、新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng),,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng),適應(yīng)證和禁忌證 液體需要量 電解質(zhì)需要量 維生素與微量元素補(bǔ)充早產(chǎn)兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)策略熱卡的需要,三大營(yíng)養(yǎng)素靜脈輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制 靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑 和方法 胃腸道外營(yíng)養(yǎng)合并癥 胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè),新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng),胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition, PN）靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（intravenous feeding）全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（total pare

2、nteral nutrition, TPN）部分胃腸道外營(yíng)養(yǎng)（partial parenteral nutrition, PPN）,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-適應(yīng)證,因發(fā)育不成熟，先天畸形或患病、手術(shù)等原因，較長(zhǎng)時(shí)間不能經(jīng)口喂養(yǎng)，危害生命及健康者均可考慮應(yīng)用。TPN多用于嚴(yán)重胃腸道畸形、NEC、頑固性腹瀉等。這些患兒可能需多次手術(shù)或胃腸道需較長(zhǎng)時(shí)間休息。極低出生體重兒，胃腸功能不成熟，特別是有呼吸衰竭等并發(fā)癥，不能耐受胃腸道喂養(yǎng)需從TP

3、N開始。靜脈營(yíng)養(yǎng)配合胃腸道喂養(yǎng)(PPN)，可刺激胃腸激素釋放，促進(jìn)胃腸功能及代謝的成熟。適用于大部分需要胃腸外營(yíng)養(yǎng)的新生兒、早產(chǎn)兒。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-禁忌證,嚴(yán)重?cái)⊙Y，NEC等應(yīng)在使用抗菌藥物等使病情穩(wěn)定后再用。代謝性酸中毒必須先糾正。循環(huán)衰竭，肝腎功能不全，尿素氮在12.9mmol/L　(35mg/dl)以上者禁用。嚴(yán)重缺氧，血膽紅素在171~204μmol/L(10~12mg/dl)以上，血小板低（<50

4、5;109）者不用脂肪乳。 　*在膽紅素血癥和感染時(shí)，除非已經(jīng)到了要換血的程度或敗血癥休克等外，均可給脂肪乳劑,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,常用溶液的含鈉(鉀)量　血漿 0.142 mmol/ml　0.9%氯化鈉 0.154 mmol/ml　10%氯化鈉 1.71 mmol/ml　5%碳酸氫鈉

5、0.6 mmol/ml　1.4%碳酸氫鈉 0.167 mmol/ml　11.2%乳酸鈉 1 mmol/ml　10%氯化鉀 1.34 mmol/ml,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,幾種溶液滲透壓的簡(jiǎn)易估計(jì)1%GS 50 mOsm/L 1%KCl 236 mOsm/L 1%NaCl 340 mOsm/L 1%Ca

6、-G 34.5 mOsm/L 1%氨基酸 100 mOsm/L 1%脂肪乳 17 mOsm/L液體張力：電解質(zhì)滲透壓占液體總滲透壓的百分比血漿滲透壓：可反映細(xì)胞外液的張力 新生兒正常值 270~290mOsm/L 外周靜脈輸注溶液滲透壓應(yīng)低于900mOsm/L，以降低發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,日齡 ＜1000g ~1500g ~2

7、500g ＞2500g1 100 80 60 402 120 100 80 603 140 120 100

8、 804 ~7 140~180 120~180 100~150 100~150第2~4周 140~200 130~200 120~160 100~160,,,,新生兒不同日齡液體需要量（ml/kg）,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,監(jiān)測(cè)血鈉 血鈉133~143mmol/L，按每天需要量給予； 血鈉>145mmol/L，增

9、加20ml/kg.d再?gòu)?fù)查; 血鈉<133mmol/L，減少20ml/kg.d。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,監(jiān)測(cè)體重 新生兒在生后7~10d有生理性體重下降，為出生體重的7~10%，每日下降可按1%算，VLBWI生理性體重下降每日可允許范圍為出生體重的2~3%(總下降值可達(dá)10~20%)。輸液前首先計(jì)算當(dāng)日應(yīng)有體重，即出生體重減去生理性體重下降值；以當(dāng)日應(yīng)有體重為基礎(chǔ)，測(cè)得當(dāng)日體重較應(yīng)有體重增加，

10、提示前1天輸入液體過(guò)多；較應(yīng)有體重減少，提示前1天入量不足；恰是當(dāng)日應(yīng)有體重時(shí)，則輸液量只需計(jì)算當(dāng)日生理需要量。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,根據(jù)體重、尿量、尿滲透濃度、病史、體征，調(diào)整每日靜脈輸液量 ·使溶質(zhì)負(fù)荷和尿滲透濃度維持在生理范圍是調(diào)節(jié)攝入液 體和電解質(zhì)的可靠依據(jù)。 ·新生兒腎溶質(zhì)負(fù)荷范圍為15~30mmol/kg.d ·安全的尿滲透濃度宜維持300mmol/L左右

11、 ·尿量=溶質(zhì)負(fù)荷/尿滲透濃度,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,正常生理需要量的估計(jì)可按能量需要計(jì)算，一般按每代謝100kcal能量需水100~150ml。 ·小早產(chǎn)兒生后10d內(nèi)基本無(wú)體重增長(zhǎng)，生理需要量按尿 量、(大便丟失)加不顯性失水計(jì)算。 ·早產(chǎn)兒生后3d內(nèi)尿量1~3ml/kg.h，4d后4~5ml/kg.h (新生兒尿量50~100ml/kg.d，2.5~4ml/kg.h)，生

12、理需要所指尿量應(yīng)按小兒實(shí)際排出的尿量計(jì)。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,一般情況下新生兒不顯性失水0.7~1.6ml/kg.h胃腸道排出水分5~10ml/kg.d光療時(shí)大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d腹瀉時(shí)可增至30~40ml/kg.d,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-液體需要量,日齡 出生體重(kg) ≤0.75 ~1.0 ~1.25 ~1.5 ~1.75 ~

13、2.00~7 100 65 55 40 20 15~14 80 60 50 40 30 20 注：哭鬧或光療、輻射熱床等增加不顯性失水50~70%,,,,,暖箱中早產(chǎn)兒的不顯性失水量（ml/kg.d）,

14、新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(一)鈉需要量 足月兒第1d尿量少，排出的 電解質(zhì)不多，補(bǔ)充液體時(shí)可以不給電解質(zhì)，以后鈉的需要量　足月兒約2~3mmol/kg.d，早產(chǎn)兒約3~5mmol/kg.d 。稀釋性低鈉血癥(如早產(chǎn)兒SIADH)時(shí)，主要是清除體內(nèi)過(guò)多的水分。 　體內(nèi)過(guò)剩水量(L)= [(140—血清鈉)mmol/L×0.7×體重(kg)]

15、47;140mmol/L,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,失鈉性低鈉血癥時(shí)，所需鈉量(mmol/L)=(140—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ，先給計(jì)算量的1/2，根據(jù)治療后反應(yīng)決定是否繼續(xù)補(bǔ)充及其劑量，一般在24~48h補(bǔ)足。若發(fā)生明顯癥狀性低鈉血癥需緊急處理，應(yīng)用3%氯化鈉靜脈滴注，使血清鈉較快恢復(fù)到125mmol/L(提高速度為1mmol/L.h). 所需3%氯化鈉(ml)=

16、 (125—血清鈉) (mmol/L)×0.7×體重(kg) ÷0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol),新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(二)鉀的需要量新生兒出生后由于紅細(xì)胞破

17、壞，血鉀偏高，因此生后1~2天內(nèi)液體治療可不給鉀外，以后鉀的需要量為1~2mmol/kg.d。腸外營(yíng)養(yǎng)新生兒應(yīng)每天補(bǔ)生理需要量以防發(fā)生低鉀血癥。缺鉀時(shí)每日補(bǔ)充量約4~5mmol/kg。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-電解質(zhì)需要量,(三)鈣的需要量每天0.5~1.5mmol/kg。在長(zhǎng)期全腸道外營(yíng)養(yǎng)(TPN)時(shí)，要求3mmol/kg.d (120mg/kg.d)鈣10%葡萄糖酸鈣1ml=0.22mmol(=9mg)鈣,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-電解

18、質(zhì)需要量,(四)其它鎂的需要量 0.25~0.5 mmol/kg.d(25%硫酸鎂)磷的需要量 1~3mmol/kg.d(磷酸鉀溶液，2ml/支含6mmol磷)氯的需要量 4~12 mmol/kg.d,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-維生素與微量元素,長(zhǎng)期接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)的患兒同時(shí)會(huì)出現(xiàn)微量元素缺乏。TPN時(shí)常規(guī)補(bǔ)充的微量元素有鋅、鉻、銅、錳、硒、鉬等。靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)微量元素的補(bǔ)充多采用微量元素靜脈制劑，如派達(dá)益兒（Ped-e

19、l），含6種微量元素及鈣、鎂、氯、磷酸鹽，4ml/kg.d可滿足基本需要量。如果無(wú)微量元素制劑，可以輸凍干血漿或全血，每次20ml/kg，每周1~2次。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-維生素與微量元素,膽汁淤積癥患兒禁用銅、鉻、錳腎功能不全者禁用硒、鉻、鉬腹瀉時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)鋅碘的補(bǔ)充目前仍有爭(zhēng)議缺鐵時(shí)可靜脈補(bǔ)充右旋糖酐鐵，但應(yīng)避免過(guò)量,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-維生素與微量元素,鈣-磷沉淀（PPT）因子　　[( mEq/kg/d Ca)+(

20、 mEq/kg/d P)]÷( ml/kg/d 　　　　　　　　　　　　　　　　　ordered )×1000當(dāng)溶液中氨基酸濃度≤2.5%時(shí)，　　PPT因子應(yīng)≤26且Mg2.5%時(shí)，　　PPT因子應(yīng)≤35且Mg<20mEq/L。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-維生素與微量元素,長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)可引起維生素缺乏，特別是維生素B1和維生素K缺乏，應(yīng)注意補(bǔ)充。 ●水溶性維生素—水樂(lè)維他-N(Soluvita-N

21、)，用量 1ml/kg.d (含B1、B2、B6、B12、C、煙酸、葉 酸、泛酸和生物素共9種) 。 ●脂溶性維生素—維他利匹特(Vitalipid-infant)， 亦可用氨基酸或生理鹽水稀釋或不稀釋緩慢在 18~24h內(nèi)輸注，用量3~4ml/kg.d，最大不超過(guò) 10ml/d(含A、D、E、K四種)。,早產(chǎn)兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)的策略,早期提供胃腸道外營(yíng)養(yǎng)可減少生后體重丟失，減少代謝

22、合并癥，吸入性肺炎，NEC，縮短住院天數(shù)，有利于嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育。48h內(nèi)給氨基酸。72h給脂肪乳，加中、長(zhǎng)鏈甘油三酯，降低磷脂和甘油三酯比例(對(duì)VLBWI用20%脂肪乳劑較好)，有利于對(duì)脂肪的耐受。胃腸道外營(yíng)養(yǎng)分為TPN及PPN，早期(2~7d)開始給以少量經(jīng)口喂養(yǎng)，可減少用TPN的時(shí)間、高膽紅素血癥及膽汁淤積等。,可通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)促進(jìn)康復(fù)的疾病,近期疾病慢性肺部疾病醫(yī)院內(nèi)感染腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化腸道疾病(壞死性小腸

23、結(jié)腸炎和腸穿孔),遠(yuǎn)期預(yù)后神經(jīng)發(fā)育落后成年期代謝綜合征(肥胖、高血壓、II型糖尿病、冠心病)孤獨(dú)癥、哮喘和過(guò)敏體質(zhì)、I型糖尿病和其他自身免疫性疾病,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-熱卡的需要,TPN期間食物特殊動(dòng)力作用甚微，排泄損失的熱卡因無(wú)食物通過(guò)胃腸道而明顯減少，早產(chǎn)兒、低出生體重兒及危重患兒安靜臥床或昏迷者其活動(dòng)所需能量亦明顯減少，所以在最初短期使用TPN時(shí)，熱卡可按基礎(chǔ)代謝能力計(jì)算，約50~60kcal/kg.d。若需較長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行TP

24、N，應(yīng)逐漸增加熱卡至其生理需要總熱卡，以保證生長(zhǎng)發(fā)育不受影響。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-熱卡的需要,足月兒生后第1周約60~80kcal/kg.d，第2周約80~100kcal/kg.d，第3周以后約100~120kcal/kg.d，其中基礎(chǔ)代謝所需熱量約50kcal/kg.d。早產(chǎn)兒所需總熱量相對(duì)要高些，約120~150kcal/kg.d。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-熱卡的需要,ELBWI基礎(chǔ)代謝率(BMR)低，僅為30kcal/kg.d,

25、VLBWI的BMR第1周40kcal/kg.d，到第3周末增至60kcal/kg.d。如不算生長(zhǎng)需要，代謝率所需約為50kcal/kg.d。如在中性環(huán)境，短期應(yīng)用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)，提供50~60kcal/kg.d即可。但如需1周以上，應(yīng)提供足夠熱卡以促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-熱卡的需要,機(jī)體每生長(zhǎng)1g新組織需5kcal熱量。如達(dá)到每天增長(zhǎng)10~15g/kg，則需約100~120kcal/kg.d。早產(chǎn)兒接受50kcal/kg.d

26、非蛋白熱卡及2.5g/kg.d蛋白質(zhì)即可保持正氮平衡，如非蛋白熱卡>70kcal/kg.d，蛋白質(zhì)2.7~3.5g/kg.d，早產(chǎn)兒生長(zhǎng)可達(dá)宮內(nèi)生長(zhǎng)速度。 一般三大營(yíng)養(yǎng)素的能量分配比例為蛋白質(zhì)15%，脂肪35%，碳水化合物50%。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,（一）葡萄糖早產(chǎn)兒葡萄糖輸入速度應(yīng)從4~6mg/kg.min(6~8g/kg.d)開始，足月兒從6~8mg/kg.min(12g/kg.d)開始，漸增至12

27、~14mg/kg.min。用周圍靜脈輸液時(shí)，葡萄糖濃度不能超過(guò)12.5%，應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖。如用4mg/kg.min時(shí)仍有高血糖，可慎用胰島素0.01~0.05U/kg.h或每10~4g葡萄糖加1U。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,輸糖過(guò)程中，血糖不應(yīng)>7mmol/L(125mg/dl)，倘若無(wú)糖尿，血糖允許達(dá)10mmol/L。當(dāng)血糖>8.4mmol/L時(shí)可能致滲透性利尿，血漿滲透壓增高，脫水甚至顱內(nèi)出血。以葡萄

28、糖供給的熱能不宜超過(guò)50 kcal/kg.d。每g葡萄糖提供3.4kcal熱量。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)，不能突然終止葡萄糖的輸注。應(yīng)在腸道喂養(yǎng)過(guò)程中，逐漸減少葡萄糖的輸注量和輸注速度，以免發(fā)生反應(yīng)性低血糖。如以前血糖穩(wěn)定突然出現(xiàn)對(duì)輸注的葡萄糖不耐受，應(yīng)考慮是否出現(xiàn)感染或敗血癥。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,當(dāng)葡萄糖供應(yīng)量達(dá)到機(jī)體三羧循環(huán)所能氧化的最大量時(shí)，過(guò)多的葡萄糖就不再被氧化供能，而

29、是被轉(zhuǎn)化成脂肪酸，一部分貯存在脂肪組織中，一部分沉積于肝臟導(dǎo)致肝腫大。另外，糖氧化產(chǎn)生的CO2要多于脂肪酸氧化所產(chǎn)生的CO2，同時(shí)耗氧量也增加，增多的CO2排出會(huì)加重肺的負(fù)擔(dān)。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,（二）氨基酸≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，以后每天增加0.25~0.5g/kg同時(shí)給50kcal/kg.d非蛋白熱卡；>1000g嬰兒開始劑量1.0g/kg.d，以后每天增加0.5~1

30、.0g/kg，至足量2.5~3g/kg.d，同時(shí)給70~90kcal/kg.d非蛋白熱卡。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,配成1.5%~2.0%氨基酸溶液輸入。每g氨基酸提供4kcal熱。氨基酸營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其他生物活性物質(zhì)的氮源，而非作為供給機(jī)體能量需要。葡萄糖供熱量>50kcal/kg.d時(shí)應(yīng)開始用氨基酸。蛋白質(zhì)高于3.0g/kg.d可早期出現(xiàn)膽汁淤積，因此胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中蛋白質(zhì)不應(yīng)超過(guò)3.0

31、g/kg.d。氨基酸液應(yīng)避光儲(chǔ)存，但在輸注時(shí)不必避光。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,?；撬釋?duì)新生兒腦和視網(wǎng)膜發(fā)育有重要意義。支鏈氨基酸（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）主要在骨骼肌代謝，是唯一能在肝外代謝的氨基酸。精氨酸有刺激生長(zhǎng)激素分泌，防止高氨血癥和提高免疫作用。 腎功能不全時(shí)可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及組氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以糾正氨基酸代謝失調(diào)。,新生

32、兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,肝功能不全時(shí)，血漿氨基酸譜發(fā)生改變，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支鏈氨基酸降低，使芳香族氨基酸通過(guò)血腦屏障增多，并在腦中積聚，起到假神經(jīng)遞質(zhì)作用，出現(xiàn)腦功能異常。輸注富含支鏈氨基酸的溶液可提高血中支鏈氨基酸濃度，競(jìng)爭(zhēng)性減少芳香族氨基酸通過(guò)血腦屏障，從而起到預(yù)防和治療肝性腦病的作用。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,谷氨酰胺(Gln)是人體內(nèi)含量最多的非必需氨基酸，是一種高

33、效能量物質(zhì)，為體內(nèi)合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前體，參與體內(nèi)酸堿平衡調(diào)節(jié)(為腎內(nèi)氨生成的重要底物)，運(yùn)送氮源和氮源的提供者，是腸道黏膜細(xì)胞及各種快速生長(zhǎng)細(xì)胞(如腸細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞)的代謝氧化燃料，被稱為組織特需營(yíng)養(yǎng)物。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,靜脈營(yíng)養(yǎng)液中加入Gln可改善氮平衡，促進(jìn)腸道黏膜及胰腺生長(zhǎng)，對(duì)防止腸黏膜萎縮、維持腸的完整性及防止腸道細(xì)菌移位和腸毒素入血均起重要作用，并認(rèn)為G

34、ln是機(jī)體應(yīng)激期的條件必需營(yíng)養(yǎng)素。但因Gln水溶液不穩(wěn)定，遇熱易分解產(chǎn)生氨、焦谷氨酸等產(chǎn)物，因此目前TPN液中均不含Gln。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,與肝臟或骨骼肌相比，小腸上皮細(xì)胞內(nèi)Gln池貯量很小，明顯依賴于外源性Gln的供給；小腸黏膜Gln合成酶活性也很低；因此，早產(chǎn)兒有必要補(bǔ)充Gln 。早產(chǎn)兒經(jīng)胃腸道[0.3g/(kg·d)]或靜脈補(bǔ)充Gln能改善喂養(yǎng)耐受性，縮短靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間，并能更快過(guò)渡到全胃腸道

35、喂養(yǎng)。Bober-Olesinska等研究顯示，添加谷氨酰胺的靜脈營(yíng)養(yǎng)能降低NEC的發(fā)生率。成人危重病患者的研究提示補(bǔ)充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低臨床感染的發(fā)生率。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,（三）脂肪乳劑≤1000g超低出生體重兒開始劑量為0.5g/kg.d，如能耐受每天增加0.25~0.5g/kg.d，直至2~3 g/kg.d；>1000g嬰兒開始劑量為1.0g/kg.d，以后每

36、天增加0.5~1.0g/kg.d，至3g/kg.d與氨基酸、葡萄糖混合后24h平均連續(xù)輸入。對(duì)VLBWI輸注速度不應(yīng)>0.12g/kg.h。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,必需脂肪酸是維持血小板和免疫系統(tǒng)正常功能，以及神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)完整所需的營(yíng)養(yǎng)物，并在保護(hù)皮膚、毛發(fā)、合成前列腺素及促進(jìn)傷口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳滲透壓低（300~330mmol/L），與高滲葡萄糖氨基酸液并用可降低TPN液的總滲透壓，防止高滲性利

37、尿。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,脂肪乳劑主要有兩種劑型，一類是中長(zhǎng)鏈脂肪酸按一定比例（各50%）混合而成，另一類只含長(zhǎng)鏈脂肪酸。由于早產(chǎn)兒不能合成肉毒堿，所以中鏈脂肪乳劑較長(zhǎng)鏈脂肪乳劑更適合于早產(chǎn)兒，但其大劑量應(yīng)用可造成腹瀉，且不含必需脂肪酸（亞油酸、亞麻酸、花生四烯酸等不飽和脂肪酸），因此如以中鏈脂肪乳劑作為唯一的脂類來(lái)源時(shí)可造成必需脂肪酸的缺乏。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,10%Intralipid

38、: 1g=11kcal 20%: 1g=10kcal 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)均可使患者體重增加，但后者造成體重增加的原因是體內(nèi)脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同時(shí)，體內(nèi)蛋白質(zhì)含量也增加。 雙能源系統(tǒng)與單獨(dú)使用葡萄糖相比，最主要的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性較小，如高血糖癥、肝脂肪變性、CO2產(chǎn)生過(guò)多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,FFAs與膽紅素競(jìng)爭(zhēng)白蛋白，增加核

39、黃疸危險(xiǎn)，故認(rèn)為如膽紅素>170mmol/L(10mg/dl)新生兒應(yīng)用脂肪乳應(yīng)<1g/kg.d，也有人認(rèn)為靜脈輸入小量脂肪乳可能增強(qiáng)光療的作用。靜脈應(yīng)用脂肪乳增加感染機(jī)會(huì)，主要原因是中性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒細(xì)胞活動(dòng)及功能受抑制，細(xì)菌、霉菌在脂肪乳內(nèi)容易生長(zhǎng)，及無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格等，敗血癥又導(dǎo)致脂肪氧化障礙，使患兒更不能耐受。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,影響肺的彌散功能，影響肺泡氣體交換？作光

40、療時(shí)若靜脈給脂肪溶液，要注意用鋁紙薄膜避光。每ml TPN溶液中加入1U的肝素（超低出生體重兒當(dāng)液量超過(guò)150ml/kg.d時(shí)使用0.5U/ml；最大量137U/d），能促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，有助于血清甘油三酯水平的穩(wěn)定。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-三大營(yíng)養(yǎng)素的靜脈輸注,胎齡小于34周早產(chǎn)兒肉毒堿貯備有限，最早于生后5天即可發(fā)生肉堿缺乏。肉堿可促進(jìn)長(zhǎng)鏈脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)入線粒體進(jìn)行脂肪酸氧化，因此靜脈補(bǔ)充可改善新生兒長(zhǎng)鏈脂肪酸代謝。有研究表明，與不補(bǔ)

41、充肉毒堿的對(duì)照組比較，接受10~20mg/kg.d肉毒堿的早產(chǎn)兒血清肉堿濃度增加、對(duì)脂類的耐受性增強(qiáng)、體重增加更滿意。肉毒堿推薦用量：2~10mg/kg.d，不超過(guò)50mg/kg.d。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, TNA) 在無(wú)菌操作臺(tái)上將1天靜脈營(yíng)養(yǎng)所需的糖類、氨基酸、脂肪、電解質(zhì)、微量元素及維生素等各種成分按需要量及一定比例混合，置于一個(gè)靜脈營(yíng)養(yǎng)袋中

42、，然后在密閉輸液系統(tǒng)中連續(xù)輸注。 (three in one[1972France]→all in one;TNA[1988USA]),新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,配制順序①將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入營(yíng)養(yǎng)袋；②將氨基酸加入營(yíng)養(yǎng)袋；③將脂溶性維生素加入脂肪乳劑后放入營(yíng)養(yǎng)袋，邊放邊輕輕混勻。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,優(yōu)點(diǎn)①減少各營(yíng)養(yǎng)液污染機(jī)會(huì)②各種營(yíng)養(yǎng)成分同時(shí)

43、均勻輸入，有利于機(jī)體更好代謝、利用，提高營(yíng)養(yǎng)支持的效果③減少并發(fā)癥的發(fā)生④簡(jiǎn)化輸液過(guò)程，便于護(hù)理⑤溶液穩(wěn)定性好，便于配制規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化⑥TNA總滲透壓可降至600mmol/L.H2O，接近10%GS, 減少血栓性靜脈炎,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,臨床使用時(shí)注意事項(xiàng)①室溫下TNA24h內(nèi)脂肪顆粒不被破壞，主張現(xiàn)用現(xiàn)配;②高滲液體可破壞脂肪乳劑的完整性;③氨基酸液對(duì)脂肪乳劑的穩(wěn)定性有保護(hù)作用;,新生兒胃腸道

44、外營(yíng)養(yǎng)-靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制,④電解質(zhì)濃度應(yīng)有限制，一般控制一價(jià)陽(yáng)離子的總濃度<150mmol/L，鎂離子濃度<3.4mmol/L，鈣離子濃度<1.7mmol/L;⑤混合液中葡萄糖最終濃度為10%~20%，有利于混合　液穩(wěn)定;⑥TNA中不要加入其它藥物。,靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方法,（一）輸注途徑開始靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)按“由單到多，由淡到濃”的原則，即熱量、氨基酸、葡萄糖和脂肪乳劑的用量需逐日遞增，至5~7d達(dá)到需要量；氨基

45、酸輸注1~2d后再加用脂肪乳劑；當(dāng)停止靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)也必須先逐日減低劑量，先停脂肪乳劑，后停氨基酸。,靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方法,（二）輸注途徑中心靜脈途徑 ●經(jīng)鎖骨下、頸內(nèi)、頸外或股靜脈置入一根特殊導(dǎo)管，直至上腔或下腔靜脈水平，置管后即攝X線正位胸片定位，并固定好導(dǎo)管。 　●鎖骨下靜脈置管一般可保留3~6個(gè)月，經(jīng)股靜脈置管可保留2周以上。周圍靜脈途徑經(jīng)周圍到中心靜脈途徑（PICC）,靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑和方法,（二）輸注方法

46、持續(xù)輸注：將1d的營(yíng)養(yǎng)液在24h內(nèi)均勻輸入 　●因血清胰島素持續(xù)處于高水平，脂肪和糖原合成增加，易導(dǎo)致脂肪肝、甚至肝功能異常。循環(huán)輸注：使輸注時(shí)間由24h縮短至12~18h 　●不適用于心功能差、感染或代謝亢進(jìn)者。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,組織損傷氣胸空氣栓塞靜脈炎、血栓形成及栓塞：目前常用肝素來(lái)防止血栓形成，劑量為1U/ml TPN液。臂叢神經(jīng)損傷鎖骨下動(dòng)脈損傷導(dǎo)管過(guò)深靠近竇房結(jié)可誘發(fā)心律失常、心臟驟停

47、,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,感染 TPN過(guò)程中凡不明原因發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)增高、核左移、葡萄糖耐量突然降低，均應(yīng)考慮導(dǎo)管相關(guān)性感染。應(yīng)定時(shí)查血常規(guī)、CRP，必要時(shí)作血、尿培養(yǎng)。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,代謝紊亂高血糖癥：必要時(shí)(血糖持續(xù)增高超過(guò)16.8mmol/L即300mg/dl)加用正規(guī)胰島素，按每10g葡萄糖1IU胰島素計(jì)算，加入液體中均勻輸入，并據(jù)血糖調(diào)整胰島素用量。低血糖癥：突然中斷靜脈營(yíng)養(yǎng)可發(fā)生低血糖。停用TP

48、N應(yīng)有1~2d逐步減量的過(guò)程。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,高氨基酸血癥和高氨血癥：均為與蛋白質(zhì)代謝有關(guān)的并發(fā)癥，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)影響肝臟和腦的發(fā)育。其發(fā)生主要與使用氨基酸劑量偏大、氨基酸溶液配方不合理、提供非蛋白熱卡不足等有關(guān)。輸注缺乏精氨酸的氨基酸溶液可發(fā)生高氨血癥。應(yīng)選擇小兒專用氨基酸液，并監(jiān)測(cè)血氨和血尿素氮。可常規(guī)給予精氨酸預(yù)防高氨血癥，用量1mmol/kg .d ；一旦發(fā)生高氨血癥，應(yīng)減少?gòu)?fù)方氨基酸入量并加大精氨酸量至2~3mmol/

49、kg.d。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,高脂血癥和脂肪超載綜合征：主要發(fā)生在脂肪乳劑應(yīng)用劑量偏大或輸注速度過(guò)快時(shí)，特別當(dāng)患兒存在嚴(yán)重感染，肝腎功能不全及有脂類代謝失調(diào)時(shí)更易發(fā)生。高脂血癥時(shí)血甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl)，嚴(yán)重者出現(xiàn)脂肪超載綜合征，主要特征有黃疸、發(fā)熱、嘔吐、貧血、血小板減少、出血傾向及肝功能損害等。因此在輸注脂肪乳時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血清甘油三酯(輸完后4~8h測(cè))，出現(xiàn)高脂血癥可用肝素治療，按10~25U

50、/kg或100g脂質(zhì)2500U計(jì)。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,低肉毒堿血癥：新生兒正常值為30.7μmol/L，低于20μmol/L為肉毒堿缺乏，臨床表現(xiàn)為心肌病、腦病、非酮性低血糖、肌張力低下、體重不增及反復(fù)感染。必須脂肪酸缺乏：皮膚干燥、脫屑、肥厚、鱗皮、毛發(fā)稀疏，發(fā)生紅色斑疹或丘疹，甚至軀干及四肢片狀剝脫性皮炎或鱗屑性皮炎；從皮膚途徑水丟失增加；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；腹瀉、脂肪肝、腎臟可有退行性變化；血小板減少和功能失常；易感染；血脂

51、及體脂組成異常等。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,微量元素和維生素缺乏：(早產(chǎn)兒維生素E缺乏可表現(xiàn)輕度全身水腫、輕度溶貧及血小板增多。為防治早產(chǎn)兒與氧中毒有關(guān)的嚴(yán)重疾病如早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、支氣管肺發(fā)育不良、腦室內(nèi)出血及早產(chǎn)兒貧血，維生素E的藥理劑量為100IU/d。建議安全的早產(chǎn)兒血清維生素E水平為23~26μmol/L）,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,肝功能損害和膽汁淤積綜合征：多見于早產(chǎn)兒、窒息缺氧時(shí)間長(zhǎng)、重癥感染敗血癥及長(zhǎng)時(shí)期施行TPN

52、的嬰兒?？赡芘c禁食時(shí)間長(zhǎng)、攝入過(guò)量氨基酸及葡萄糖、短時(shí)間內(nèi)過(guò)快過(guò)多輸注脂肪乳、感染、膽汁分泌或膽鹽形成障礙等有關(guān)。患兒可有黃疸持續(xù)不褪或反復(fù)加深、肝脾腫大，肝功能損害如凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、轉(zhuǎn)氨酶升高等，血清直接膽紅素和間接膽紅素水平均升高。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,膽汁淤積綜合征最早期但非特異性指標(biāo)為γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT），結(jié)合堿性磷酸酶可提高特異性；直接膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶增高是膽汁淤積綜合征的晚期指征。預(yù)防辦法：縮短TPN時(shí)間；盡早經(jīng)

53、腸道內(nèi)喂養(yǎng)；選擇小兒專用的氨基酸溶液；積極預(yù)防和治療腸道感染；采用低能量營(yíng)養(yǎng)，以50~55kcal/kg.d為宜。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,電解質(zhì)紊亂 如高血鉀、低血鉀、高血鈉、低血鈉、低血鎂、低血鈣、低血磷等，與營(yíng)養(yǎng)液配制時(shí)這些電解質(zhì)的補(bǔ)充不當(dāng)有關(guān)。低血鈣、低血磷在早產(chǎn)兒TPN較為常見。低血磷時(shí)組織對(duì)糖的利用下降；白細(xì)胞殺菌作用減弱而易致感染；紅細(xì)胞內(nèi)ATP和2,3-DPG缺乏，氧離曲線左移，造成組織缺氧，臨床出現(xiàn)軟弱無(wú)力、嗜睡

54、，嚴(yán)重者可因抽搐、昏迷而死亡。代謝性酸中毒 復(fù)方氨基酸液中某些堿性氨基酸以弱酸鹽形式存在，在一些情況下有可能引起代酸。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-合并癥,其他 ●嗜酸性細(xì)胞增多 ●血小板減少或增多,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-監(jiān)測(cè),每天測(cè)體重1次，每周測(cè)身長(zhǎng)、頭圍、皮下脂肪厚度。血糖 開始時(shí)至少每日4次，以后每日空腹1次。主要為腸道外營(yíng)養(yǎng)時(shí)血電解質(zhì)及血生化監(jiān)測(cè) *血鉀、鈉、氯、鈣、磷開始每日或隔日1次，穩(wěn)

55、定后每 周1~2次。 *鎂 每周1次(理想目標(biāo)0.8~1.2mmol/L),新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-監(jiān)測(cè),*尿素(<20mg/dl約3.3mmol/L，表示蛋白質(zhì)太少)和肌酐， 每周1次。*甘油三酯 在靜脈輸注脂肪乳期間，每周1次(理想目標(biāo) 200mg/dl或2.3mmol/L)，極小或有病早產(chǎn)兒需增加次*肝功能、血氨、血白蛋白、膽紅素、膽固醇等每周1次。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)-監(jiān)

56、測(cè),必要時(shí)做凝血監(jiān)測(cè)、血培養(yǎng)，VitA(>20ug/dl)、VitE(0.05~0.35mg/dl)等檢測(cè).尿量的監(jiān)測(cè) 在輸注期間均需測(cè)定尿量；VLBWI每日2次平衡出入量；ELBWI每日4次。 目標(biāo)：尿量約3~4ml/kg.h。,新生兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng),適應(yīng)證和禁忌證 液體需要量 電解質(zhì)需要量 維生素與微量元素補(bǔ)充早產(chǎn)兒胃腸道外營(yíng)養(yǎng)策略熱卡的需要,三大營(yíng)養(yǎng)素靜脈輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液的配制 靜脈營(yíng)養(yǎng)的輸注途徑