代謝綜合征對(duì)腹膜透析心血管疾病的作用及其分子機(jī)制的研究.pdf

1、研究目的:
　　心血管疾病(Cardiovascular disease，CVD)目前已經(jīng)成為終末期腎衰竭(End-stage renal disease，ESRD)患者的主要并發(fā)癥和死亡原因。腹膜透析患者代謝綜合征(Metabolic Syndrome，MetS)的發(fā)病率升高，促進(jìn)了CVD的進(jìn)展。胰島素抵抗(Insulin Resistance，IR)、高瘦素(Leptin)血癥在MetS中發(fā)揮核心作用。本文研究目的在于:1)觀

2、察腹膜透析患者是否存在CVD高發(fā)病率，評(píng)估CVD高發(fā)危險(xiǎn)因素2）胰島素抵抗和高瘦素血癥在腹膜透析患者中的發(fā)病率及相關(guān)的影響因素及和預(yù)后之間的關(guān)系3）對(duì)腹膜透析患者進(jìn)行瘦素基因多態(tài)性的檢測(cè)，明確腹透患者的基因多態(tài)性和高瘦素及IR之間是否相關(guān)4）通過尿毒癥大鼠研究?jī)?nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路PERK-eIF2α及分子伴侶ORP150在IR中是否發(fā)揮關(guān)鍵作用;腹腔給予重組瘦素是否可通過調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路改善IR。
　　研究方法:
　　1、研究我

3、院CKD5期接受腹膜透析的患者，進(jìn)行橫斷面調(diào)查分析。進(jìn)行病史采集，血生化檢測(cè)，腹膜透析充分性評(píng)估，頸動(dòng)脈超聲，心臟彩超等的檢測(cè)。評(píng)估CVD事件的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后以及相關(guān)因素的分析。
　　2、入選我院腹膜透析大于3個(gè)月腹透前無糖尿病患者，檢測(cè)瘦素、血脂、血糖、透析充分性等指標(biāo)，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)和患者代謝綜合征符合條件數(shù)，進(jìn)行前瞻性觀察。評(píng)估高HOMA-IR（H組）、低HOMA-IR(L組)和糖尿病組（DM組）糖脂

4、代謝，脂肪因子和預(yù)后之間的相關(guān)性。
　　3、對(duì)第二部分患者進(jìn)行瘦素基因啟動(dòng)子、外顯子多態(tài)性的檢測(cè)，評(píng)估-2548位點(diǎn)、19位點(diǎn)基因型多態(tài)性和瘦素、胰島素抵抗指數(shù)、MetS的相關(guān)性和對(duì)預(yù)后的影響，評(píng)估高HOMA-IR、低HOMA-IR和糖尿病三組患者瘦素基因的多態(tài)性是否存在差異。
　　4、將5/6腎切除大鼠模型分為五組，生理鹽水對(duì)照組，其他組進(jìn)行每日腹腔注射4.25％葡萄糖透析液20ml，同時(shí)HL和LL組腹腔給予瘦素（4ug/

5、100g/天和2ug/100g/天）、P組腹腔給予四苯基丁酸各一月，Western Blot檢測(cè)各組肝臟、腹腔內(nèi)脂肪、外周脂肪和肌肉中PERK、eIF2α、ORP150表達(dá)，進(jìn)行糖耐量、胰島素測(cè)定，ELISA檢測(cè)脂肪因子表達(dá)，觀察各組間以上指標(biāo)的變化情況。
　　結(jié)果:
　　1、入選254例患者中，平均隨訪中位數(shù)為49月，CVD事件發(fā)生率為37％(93/254)。發(fā)生CVD的患者多伴有糖尿病，透析齡較長(zhǎng)，血清甘油三酯水平較高，

6、血清白蛋白較低，前白蛋白較低。心臟彩超提示，與未發(fā)生CVD事件組LAD，LVST，LVMI相比，發(fā)生CVD事件組明顯升高，并且普遍存在IMT增厚，頸動(dòng)脈內(nèi)徑增寬，SPV和DV流速降低。既往無CVD的患者在隨訪過程中如果發(fā)生CVD，則CCr，Kt/V，D/Pr，nPCR，血清白蛋白水平存在顯著差異。既往存在CVD的患者，如果在隨訪過程中出現(xiàn)新發(fā)CVD或原有CVD惡化，結(jié)果顯示這些患者透析齡越長(zhǎng)，以及血清甘油三酯水平較高。此外，LAD，LA

7、ST，LVMI，IMT指標(biāo)在二組中存在顯著差異，以及頸動(dòng)脈存在斑塊。Kaplan-Meier生存分析顯示既往是否存在CVD史和CVD癥狀對(duì)于患者的生存是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。血清白蛋白＜33g/dl，LAD＞39.6mm的患者在隨訪過程中生存率降低。發(fā)生腹膜炎患者生存率降低。
　　2、入選腹膜透析患者157例，三組MetS發(fā)病率比較，DM組達(dá)到73％，在沒有糖尿病的H組也達(dá)到64％，而L組只有23％的患者存在代謝綜合癥，糖尿病患者預(yù)后最

8、差，L組預(yù)后最好，CVD事件是死亡的主要原因。提示腹膜透析患者高IR組和糖尿病組類似，都存在MetS高發(fā)情況。L組和其他兩組相比，年齡小，BMI指數(shù)更低，血膽固醇、甘油三酯、糖化白蛋白和hsCRP值更低，nPCR和高密度脂蛋白較高。三組資料的比較發(fā)現(xiàn)，糖尿病組空腹血糖較其他兩組高，糖化血白蛋白更高?；貧w分析提示:HOMA-IR指數(shù)和年齡、瘦素、甘油三酯正相關(guān)，和BMI負(fù)相關(guān);對(duì)三組患者預(yù)后的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)透析齡、瘦素、nP

9、CR和hsCRP和患者的預(yù)后相關(guān)。
　　3、腹膜透析患者啟動(dòng)子區(qū)-2548和外顯子19位點(diǎn)基因多態(tài)性和血清瘦素值、BMI存在相關(guān)性。啟動(dòng)子-2548 AA基因型腹膜透析患者血清瘦素和BMI低，外顯子19位點(diǎn)等位基因頻率A增加則患者血清瘦素值升高，同時(shí)BMI也明顯增高。外顯子19位點(diǎn)基因型AA組空腹血糖升高、血清白蛋白下降。瘦素基因外顯子區(qū)域19位點(diǎn)GG、GA、AA三組之間患者生存曲線存在差異(P=0.037)。糖尿病和高胰島素抵抗

10、腹膜透析患者在-2548位點(diǎn)G等位基因多態(tài)性表達(dá)上調(diào)，在外顯子19位點(diǎn)A等位基因多態(tài)性明顯上調(diào)。
　　4、尿毒癥高糖腹膜透析大鼠組較對(duì)照組比，血脂聯(lián)素降低，瘦素和抵抗素升高，糖耐量各時(shí)間點(diǎn)血糖升高，胰島素分泌增加，甘油三酯、總膽固醇和LDL-c升高，HDL-c下降，HOMA-IR指數(shù)上升和ISI降低，CRP也明顯升高，以上各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Western Blot蛋白檢測(cè)發(fā)現(xiàn)G組肝臟ORP150和p-PERK-p-eIF2

11、α，腹內(nèi)脂肪、外周脂肪和肌肉中ORP150、PERK-eIF2α和p-PERK-p-eIF2α表達(dá)均明顯高于對(duì)照組。通過腹腔給予瘦素4ug/100g/天，較高糖透析組比較，大鼠血脂聯(lián)素上升，瘦素和抵抗素下降，糖耐量各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素分泌接近正常，甘油三酯、總膽固醇和LDL-c下降，HDL-c上升，HOMA-IR指數(shù)下降和ISI升高，CRP也明顯下降。 Western Blot蛋白檢測(cè)發(fā)現(xiàn)LH組肝臟ORP150和p-PERK-p-eIF

12、2α，腹內(nèi)脂肪、外周脂肪和肌肉中ORP150、PERK-eIF2α和P-PERK-p-eIF2α表達(dá)均明顯低于高糖組。腹腔給予瘦素2ug/100g/天或PBA組1mg/100g/天，較高糖透析組比較大鼠血脂聯(lián)素上升，瘦素和抵抗素下降，糖耐量各時(shí)間點(diǎn)血糖、胰島素分泌接近正常，甘油三酯、總膽固醇和LDL-c下降，HDL-c上升，HOMA-IR指數(shù)下降和ISI升高，CRP也明顯下降，以上各項(xiàng)指標(biāo)部分指標(biāo)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Western Blot

13、蛋白檢測(cè)發(fā)現(xiàn)LL組、P組肝臟ORP150和p-PERK-p-eIF2α，腹內(nèi)脂肪、外周脂肪和肌肉中ORP150、PERK-eIF2α和p-PERK-p-eIF2α表達(dá)均低于高糖組，部分指標(biāo)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　1、 ESRD接受腹膜透析患者是CVD的高發(fā)群體，需要了解這些患者CVD的病史和伴隨癥狀，并保持透析的充分性，盡量減少尿毒癥毒素的毒性作用，同時(shí)減少腹膜炎的發(fā)生。
　　2、腹透患者中可使用HOMA-I

14、R評(píng)估患者胰島素抵抗。糖尿病組、高IR組代謝綜合征的發(fā)病率更高，瘦素升高，血糖和血脂紊亂明顯，hsCRP增高，全因死亡率高，心血管預(yù)后差。透析齡、瘦素、nPCR和hsCRP和患者的預(yù)后相關(guān)。
　　3、瘦素基因多態(tài)性參于腹膜透析患者胰島素抵抗、高瘦素血癥、糖代謝紊亂等的病理生理過程。腹膜透析患者啟動(dòng)子區(qū)-2548和外顯子19位點(diǎn)基因多態(tài)性和血清瘦素值、BMI存在相關(guān)性。腹透患者瘦素A19G基因多態(tài)性可能是患者預(yù)后不佳的危險(xiǎn)因素。