在體外受精-胚胎移植治療中應(yīng)用Coasting療法預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征的臨床研究.pdf

1、體外受精—胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術(shù)在全世界廣泛應(yīng)用和迅猛發(fā)展的同時(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的安全性。廣義上說(shuō)，ART技術(shù)的安全性應(yīng)該包括子代的安全性和不孕夫婦的安全性，尤其是不孕婦女（即母親）在復(fù)雜的治療過(guò)程中的安全性至關(guān)重要。卵巢過(guò)度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrom，OHSS），是控制性促排

2、卵（controlled ovarian stimulation，COS）過(guò)程中出現(xiàn)的嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，盡管重度OHSS發(fā)生率＜1～2％，但因具有潛在致死性，威脅不孕婦女的生命安全，故應(yīng)該在臨床高度重視。它常發(fā)生在COS過(guò)程中HCG注射后，據(jù)其發(fā)病時(shí)間的不同可分為早發(fā)及晚發(fā)型，早發(fā)型較晚發(fā)型與COH過(guò)程關(guān)系更為密切，但至今發(fā)病機(jī)制未明。它以血管通透性增高為特征，血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth

3、factor，VEGF)可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、大量毛細(xì)血管增生、血管通透性異常增加，因此被認(rèn)為可能在其發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用。OHSS發(fā)生時(shí)，由于血管通透性增加，體液向第三間隙外滲，出現(xiàn)血液濃縮，血容量不足，電解質(zhì)紊亂等病理生理改變，重度OHSS患者甚至出現(xiàn)血栓形成，肝腎功能受損，呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），多器官功障礙綜合征（multiple organ dysf

4、unction syndrome，MODS）等一系列臨床癥狀體征而危及生命，至今尚無(wú)有效治療方法。因此，預(yù)防OHSS發(fā)生意義甚于治療。
　　 coasting療法是在國(guó)外應(yīng)用較為廣泛的一種預(yù)防OHSS發(fā)生的方法，它是在控制性促排卵過(guò)程中，當(dāng)出現(xiàn)多個(gè)卵泡發(fā)育、血清雌二醇(E2)水平過(guò)高時(shí)，停止注射促性腺激素(Gn)，同時(shí)繼續(xù)給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)或促性腺激素釋放激素拮抗劑(GnRHant)直至絨毛膜促性腺激素日

5、（HCG日）的一種治療方式。較其他預(yù)防方法而言，因其具有避免給不孕婦女帶來(lái)額外的生理、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)外多數(shù)學(xué)者接受，但國(guó)內(nèi)至今卻鮮有相關(guān)研究報(bào)道;同時(shí)，它的治療方案靈活，臨床表現(xiàn)多變，治療結(jié)局不穩(wěn)定，部分學(xué)者對(duì)其持保留態(tài)度。
　　 本研究回顧性分析2005年1月至2011年12月，于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行IVF/ICSI-ET治療患者中，采用黃體中期GnRHa降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案/控制性促排卵過(guò)程中應(yīng)用coast

6、ing療法的124個(gè)IVF/ICSI—ET周期的臨床特征及結(jié)局，以探討coasting療法在預(yù)防和減輕OHSS中的作用和方法。
　　 第一部分：采用coasting療法的GnRHa長(zhǎng)方案/IVF-ET周期的臨床特征及結(jié)局分析
　　 [研究目的]
　　 對(duì)應(yīng)用GnRHa長(zhǎng)方案進(jìn)行IVF-ET治療的不孕患者，有124個(gè)周期應(yīng)用coasting療法符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分析總結(jié)治療周期的臨床特征和治療結(jié)局，將妊娠組和未妊娠組進(jìn)

7、行比較，為探討應(yīng)用coasting預(yù)防和減輕OHSS提供臨床參考。
　　 [資料與方法]
　　 1.選取2005年1月至2011年12月間于南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心行體外受精(IVF)/單精子卵母細(xì)胞漿內(nèi)注射(ICSI)治療的124個(gè)取卵周期病例。納入標(biāo)準(zhǔn)包括:①采用黃體期GnRHa長(zhǎng)方案/控制性促排卵(COS);②在COS過(guò)程中停用Gn，繼續(xù)使用GnRHa直至HCG日。排除標(biāo)準(zhǔn)包括:①應(yīng)用coasting療法的

8、拮抗劑方案及短方案周期;②因非治療原因自行停止注射Gn。共124個(gè)coasting周期納入研究，不孕婦女年齡21～39歲，不孕時(shí)間1～13年，不孕病因包括女方因素（盆腔輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙）、男方因素、雙方因素及不明原因不孕等。
　　 2.控制性促排卵方案采用黃體期啟動(dòng)的GnRHa降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案。coasting方案為當(dāng)血清E2≥3000pg/ml和（或）≥10mm卵泡總數(shù)≥30個(gè)時(shí)停止注射Gn1～3天，同時(shí)繼續(xù)使

9、用GnRHa，并于每日上午8～10時(shí)抽血測(cè)血清E2濃度，行陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡生長(zhǎng)情況。當(dāng)血清E2降至安全范圍和（或）2～3個(gè)主導(dǎo)卵泡直徑達(dá)到17mm以上時(shí)予注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4000～6000IU，35～36小時(shí)后行陰道超聲下取卵，按本中心常規(guī)行IVF或ICSI授精及胚胎培養(yǎng)，具ICSI指征者在取卵后4～6小時(shí)行拆卵，并觀察卵子形態(tài)、成熟度。觀察所有患者卵子受精及胚胎生長(zhǎng)情況，對(duì)第三天胚胎評(píng)估其質(zhì)量，并選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植;剩余

10、胚胎進(jìn)行囊胚培養(yǎng)或冷凍，拋棄質(zhì)量差胚胎。
　　 3.分析全部124個(gè)周期的臨床特征及治療結(jié)局;比較112個(gè)移植周期中妊娠與未妊娠組的臨床特征和卵子胚胎質(zhì)量。所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行處理，各組數(shù)據(jù)用(x±S)表示。計(jì)量資料采用方差分析(oneway-ANOVA)，方差不齊時(shí)采用Welch近似方差分析;計(jì)數(shù)資料采用R×C列連表x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05。
　　 [結(jié)果]
　　 1.124個(gè)取卵周期

11、中，行IVF治療64個(gè)周期，ICSI治療50個(gè)周期，IVF+ICSI治療共10個(gè)周期。有50％(62/124)治療周期的不孕婦女為PCO或PCOS患者。Gn起始劑量(186.1±63.5)IU/ml，平均促排卵治療(10.4±2.4)天，當(dāng)血清E2平均水平為(3602.0±1976.9)pg/ml，予以啟動(dòng)coasting治療。所有周期coasting時(shí)間均控制在3天及以內(nèi)，平均(1.3±0.5)天，HCG日血清E2水平為(2836.8

12、±1751.4)pg/ml。124個(gè)周期獲卵率為46.6％（1939/4165）。
　　 行ICSI治療周期成熟卵子率83.1％(642/773)，正常受精率69.9％(449/642);行IVF周期正常受精率66.8％(773/1157)。D2胚胎卵裂率96.6％(1181/1222)。D3平均每取卵周期形成優(yōu)質(zhì)胚胎(3.7±3.4)個(gè)。
　　 12個(gè)周期取消新鮮胚胎移植，周期取消率為9.7％(12/124)。其中，移

13、植日內(nèi)膜薄、內(nèi)膜息肉及移植困難各占1例，3例因移植日B超發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)積液而取消，6例因預(yù)防重度OHSS發(fā)生而取消，其中有1例在取消移植后仍發(fā)生了早發(fā)型中度OHSS。64個(gè)周期獲得了臨床妊娠，臨床妊娠率57.1％(64/112)，胚胎著床率38.2％(92/241)?；町a(chǎn)率52.7％(59/112)，3例發(fā)生了早期自然流產(chǎn)(4.7％，3/64)，1例中晚期流產(chǎn)(1.6％，1/64)，1例異位妊娠(1.6％，1/64)。
　　 全部1

14、24個(gè)coasting周期中僅1例發(fā)生了重度晚發(fā)型OHSS，該例患者同時(shí)合并妊娠，重度OHSS的發(fā)生考慮與妊娠關(guān)系更為密切;6個(gè)周期發(fā)生了中度OHSS，重度和中度OHSS發(fā)生率分別為為0.8％(1/124)和4.8％(6/124)。
　　 2.112個(gè)移植周期中，妊娠組(n=64)較未妊娠組(n=48)年齡小，雙側(cè)基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)多，二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);不孕時(shí)間、PCO或PCOS周期比例、基礎(chǔ)性激素二者間差異無(wú)統(tǒng)

15、計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組在治療相關(guān)指標(biāo)上亦無(wú)顯著差異(P＞0.05)。獲卵率、行ICSI治療周期的成熟卵子率和正常受精率妊娠組均較未妊娠組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);IVF治療周期的正常受精率及全部周期D2卵裂率各組間均無(wú)顯著差異(P＞0.05);移植胚胎數(shù)、移植優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)二者間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 [結(jié)論]
　　 對(duì)于OHSS的高危人群，在COH過(guò)程中出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)時(shí)，采用coas

16、ting治療能有效預(yù)防中、重度的OHSS發(fā)生;coasting對(duì)卵子、胚胎及臨床結(jié)局未產(chǎn)生明顯不利影響，coasting治療獲得了良好的臨床妊娠率。
　　 第二部分：血清雌二醇變化對(duì)coasting治療臨床結(jié)局影響的研究
　　 [研究目的]
　　 探討124個(gè)coasting治療周期血清E2的變化特點(diǎn)，比較coasting治療后不同血清E2變化組間的臨床特征及臨床結(jié)局，為更好地運(yùn)用E2水平變化指導(dǎo)應(yīng)用coasti

17、ng治療預(yù)防OHSS提供參考和依據(jù)。
　　 [資料和方法]
　　 所選病例資料同第一部分。E2變化率=coasting啟動(dòng)日E2水平-HCG日E2水平/coasting啟動(dòng)日E2水平。根據(jù)血清E2變化率分三組:E2降低＞50％組(n=34)，E2降低0～50％(n=45)和E2升高組(n=45)。三組間兩兩比較，當(dāng)方差齊時(shí)采用Bonferroni檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Tamhane'sT2檢驗(yàn)，余統(tǒng)計(jì)學(xué)方法同第一部分。

18、r>　　 [結(jié)果]
　　 1.血清E2水平與coasting時(shí)間的關(guān)系。
　　 coasting1天、2天和3天分別有84個(gè)、38個(gè)和2個(gè)周期。不同coasting天數(shù)的周期，其啟動(dòng)日E2平均水平均在3000pg/ml以上，由高到低依次為coasting3天＞2天＞1天;其coasting治療后血清E2平均水平均較啟動(dòng)日下降，在3000pg/ml以下;經(jīng)coasting2天治療的周期，血清E2平均水平在降低前出現(xiàn)了升高

19、。
　　 2.coasting治療前后不同E2變化組患者的臨床特征和治療結(jié)局。
　　 對(duì)比各周期coasting治療前后血清E2水平變化，有45個(gè)周期E2仍繼續(xù)升高，占36.3％(45/124)。不同E2變化組間相比，基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E2降低50％以上組較其余兩組顯著增多(P＜0.05);而年齡、不孕年限、PCO或PCOS患者比例、BMI、基礎(chǔ)FSH、LH和E2等指標(biāo)各組間均無(wú)顯著差異(

20、P＞0.05)。
　　 在治療方案上，Gn起始劑量、Gn總劑量、Gn總天數(shù)及coasting啟動(dòng)時(shí)E2水平三組間無(wú)顯著性差異(P＞0.05);coasting時(shí)間長(zhǎng)度三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E2降低＞50％組較其余兩組顯著增加(P＜0.05);隨coasting后E2平均水平的升高或降低，LH和P也呈相應(yīng)改變，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，HCG日E2、LH和P濃度均為:E2升高組＞E2降低50％以下組

21、＞E2降低50％以上組;HCG劑量據(jù)HCG日E2值的高低相應(yīng)改變，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，E2降低＞50％組顯著多于其余兩組;HCG日全部周期及移植周期的子宮內(nèi)膜厚度各組間無(wú)明顯差異(P＞0.05)。
　　 Coasting啟動(dòng)日及HCG日14mm以上大卵泡數(shù)、10～13mm中小卵泡數(shù)各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);獲卵率E2降低50％以上組較其余兩組顯著減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　

22、　 行ICSI治療的周期，各組成熟卵子率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，數(shù)值上E2降低＞50％最低，E2降低0～50％最高;而無(wú)論行ICSI或IVF治療，正常受精率和D2胚胎卵裂率三者間均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 在胚胎情況上，E2降低50％以上組可用胚胎數(shù)較其它兩組降低，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.049);而形成的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)及冷凍胚胎數(shù)上三組間均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 三組間周期取消率

23、無(wú)顯著差異(P＞0.05)。雖然E2升高組中度OHSS發(fā)生率數(shù)值上較其余兩組增多，但三組中、重度OHSS發(fā)生率間差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，僅有的1例重度晚發(fā)型OHSS出現(xiàn)在E2升高組。各組移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率和胚胎著床率亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。
　　 [結(jié)論]
　　 1.在卵巢高反應(yīng)周期，進(jìn)行1-3天coasting是預(yù)防中重度OHSS的有效方法。在停用Gn過(guò)程中，部分周期在E2降低前先出現(xiàn)小幅

24、升高;部分周期HCG日E2水平仍較coasting啟動(dòng)日升高。
　　 2.盡管coasting后E2可能出現(xiàn)升高，并未增加中和重度OHSS的發(fā)生率，但對(duì)于此類患者，要警惕其OHSS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)可能增加。
　　 3.在coasting后出現(xiàn)血清E2下降的周期，卵子的數(shù)量可能減少，但是未降低臨床妊娠率、著床率和活產(chǎn)率，即未對(duì)臨床結(jié)局造成明顯不利影響。
　　 第三部分：不同coasting天數(shù)對(duì)卵子、胚胎質(zhì)量及臨床結(jié)局影

25、響的研究
　　 [研究目的]
　　 分析在GnRHa長(zhǎng)方案的卵巢高反應(yīng)周期中，應(yīng)用coasting治療后，不同coasting天數(shù)組間的臨床特征，探討停用Gn不同天數(shù)對(duì)卵子、胚胎和臨床結(jié)局的影響。
　　 [資料和方法]
　　 所選病例資料同第一部分。全部124個(gè)周期中，有84個(gè)周期行coasting1天治療，38個(gè)周期行coasting2天治療，2個(gè)周期行coasting3天治療。根據(jù)coasting天數(shù)

26、不同，分為1天(n=84)、＞1天組(n=40)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法同第一部分。
　　 [結(jié)果]
　　 1.不同coasting天數(shù)組間的基本臨床特征。
　　 在基線資料上，年齡、不孕時(shí)間、BMI、雙側(cè)AFC、基礎(chǔ)FSH、LH、E2水平和各組PCO和PCOS患者比例間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 在治療方案上，coasting＞1天組與1天組相比，二者在Gn起始劑量、總Gn時(shí)間及總Gn劑量

27、上無(wú)顯著差異(P＞0.05);coasting啟動(dòng)日血清E2水平＞1天組高于1天組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);HCG日的HCG劑量，血清E2、LH、P和移植周期子宮內(nèi)膜厚度上均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 在卵泡發(fā)育上，＞1天組coasting啟動(dòng)日和HCG日14mm以上卵泡數(shù)均多于1天組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);雖然獲卵數(shù)二者間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，但coasting＞1天組獲卵率較1天組降低，

28、二者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。
　　 2.不同coasting天數(shù)組的臨床結(jié)局。
　　 ICSI周期中，Coasting＞1天組與1天組相比，成熟卵子率和正常受精率均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。IVF周期正常受精率及D2胚胎卵裂率coasting＞1天組均高于1天組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但二者在D3可用胚胎數(shù)、冷凍胚胎數(shù)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)上均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。
　　 Coasting＞

29、1天組周期取消率大于1天組(P＜0.05)。兩組移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率和胚胎著床率無(wú)顯著差異(P＞0.05)，二者取卵周期的中度和重度OHSS發(fā)生率亦無(wú)顯著差異(P＞0.05)。全部6例中度OHSS發(fā)生在coasting1天組，僅有的1例重度晚發(fā)型OHSS患者接受了coasting2天治療。
　　 本研究中，進(jìn)行coasting3天治療共2個(gè)周期。經(jīng)coasting治療后，2例周期均出現(xiàn)E2較大幅度下降。雖然取卵日分別穿刺

30、獲得40個(gè)和60個(gè)卵泡，但卵子僅3個(gè)和9個(gè)，獲卵率分別為7.5％(3/40)和15.0％(9/60)。此2例周期均行ICSI治療，MII成熟卵子率分別為33.3％(1/3)和100％(9/9)，正常受精率分別為100％(1/1)和55.6％(5/9)。D2觀察，受精胚胎均正常卵裂，卵裂率100％(6/6)。D3觀察，分別形成了1個(gè)和2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎，這些胚胎均用于新鮮周期移植，移植2個(gè)優(yōu)質(zhì)胚胎的周期獲得了單胎妊娠并分娩。兩個(gè)周期患者均未發(fā)生