體外受精-胚胎移植中卵巢低反應及卵巢反應不良的臨床研究.pdf

1、[研究背景]
　　 卵巢反應性是指卵巢對外源性促性腺激素的敏感程度，是決定不孕患者在促排卵治療中能否獲得足夠數(shù)目的卵子及胚胎的關鍵。依據(jù)正確評估的卵巢儲備功能及卵巢反應性為不孕患者制定合適的控制性促排卵(Controlledovarianstimulation,COS)方案，選擇適當劑量的促性腺激素（Gonadotropin，Gn），能降低輔助生殖技術（Assistedreproductivetechnology，ART）治療的

2、并發(fā)癥，同時獲得滿意的治療結局。卵巢反應不良的特征為控制性促排卵治療后獲卵數(shù)較少，血漿雌二醇水平低，從而導致較低的臨床妊娠率和較高的周期取消率。卵巢反應不良主要有兩種類型，最常見的是卵巢低反應，表現(xiàn)為獲卵數(shù)少（≤3個）、Gn的使用量大（每日劑量≥375IU/d），主要由卵巢儲備功能下降所致;另一類則是卵巢慢反應，即卵泡發(fā)育遲緩或停滯，使用Gn時間超過15天，卵泡發(fā)育仍未達到取卵標準，該類患者卵巢儲備功能多為正常。
　　 盡管國內

3、外眾多學者對卵巢低反應和卵巢反應不良的處理提出了許多的治療方案，但由于卵巢低反應及卵巢反應不良的復雜性、在人群中較強的異質性，且病因機制不明，目前仍未有一種治療方案得到普遍認可。另外，對于卵巢儲備正常但出現(xiàn)卵巢反應不良的患者（主要表現(xiàn)為卵泡發(fā)育遲緩或停滯，該類患者在國外文獻中被稱為“未預期的卵巢低反應”）的臨床治療，目前國內外少有報道，值得進一步研究。
　　 因此，本研究的目的旨在探尋在體外受精-胚胎移植(Invitrofert

4、ilizationandembryotransfer，IVF-ET)中卵巢儲備降低的卵巢低反應和卵巢儲備正常的卵巢反應不良患者的臨床特征，應用不同治療方案治療卵巢低反應的臨床結局和對卵巢反應不良患者延長予Gn用藥的治療結局，為指導臨床運用個性化治療提供參考依據(jù)。
　　 第一部分，應用控制性促排卵方案在IVF-ET治療中對卵巢低儲備低反應患者的臨床研究
　　 [研究目的]
　　 分析比較控制性促排卵方案與自然周期方

5、案對IVF-ET治療中卵巢儲備功能降低的卵巢低反應患者的臨床特征及臨床結局，為卵巢低儲備低反應患者制定合適的促排卵方案提供臨床參考依據(jù)。
　　 [研究資料與方法]
　　 回顧性分析2007年6月～2010年12月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受IVF-ET治療的170名卵巢低儲備低反應患者，共249個治療周期，其中，接受自然周期(NC-IVF-ET)87個治療周期，接受GnRHa-短方案43個治療周期，接受GnRH

6、拮抗劑方案119個治療周期。依據(jù)治療方案的不同，將研究患者分成A1組:自然周期方案組(n=87)、B1組:GnRHa短方案組(n=43)、C1組:GnRH拮抗劑方案組(n=119)。有24名患者先后行過兩種方案，共66個治療周期，同樣按不同方案分為A2組:自然周期方案組(n=36)、B2組:GnRHa短方案組(n=6)、C2組:GnRH拮抗劑方案組(n=24)。分別對各組患者的一般情況（年齡、不孕年限、基礎FSH、AFC、）、治療情況（

7、Gn總量、HCG日各徑線卵泡數(shù)、內膜厚度）、治療結局（抽吸卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、正常受精率、優(yōu)質胚胎率、胚胎種植率、早期流產率、臨床妊娠率、周期取消率）進行統(tǒng)計學分析。計量資料分析均采用One-wayANOVA方差分析，方差齊性時組間多重比較采用LSD/Bonferroni方法;方差不齊時采用Welch近似方差分析，組間多重比較采用Dunnett's檢驗方法。組間率的比較采用R×C列聯(lián)表x2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　

8、 [研究結果]
　　 1.卵巢低儲備低反應患者不同治療方案組的比較
　　 1.1.通過One-wayANOVA方差分析，短方案組和拮抗劑方案組的患者年齡(F=5.532，P=0.004)及基礎竇狀卵泡數(shù)(AFC)(F=8.196，P=0.000)均要略高于自然周期方案組，基礎FSH則均低于自然周期方案組(F=4.715，P=0.010)，差異具有統(tǒng)計學意義。三組間患者不孕年限無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。
　　

9、 1.2.通過One-wayANOVA方差分析，短方案組和拮抗劑方案組的Gn總用量(F=283.254，P=0.000)、HCG日的E2水平(F=79.234，P=0.000)、HCG日≥14mm卵泡數(shù)(F=40.014，P=0.000)、≥10mm卵泡數(shù)(F=57.292，P=0.000)均高于自然周期方案組，差異有統(tǒng)計學意義。三組間HCG日子宮內膜厚度、≥17mm卵泡數(shù)均無顯著性差異（均為P＞0.05）。
　　 1.3.通過

10、One-wayANOVA方差分析，短方案組和拮抗劑方案組的抽吸卵泡數(shù)(F=60.049，P=0.000)、獲卵數(shù)(F=77.429，P=0.000)均高于自然周期方案組，差異具有顯著性意義。通過兩樣本率的卡方檢驗，短方案組和拮抗劑方案組較自然周期組有更高的獲卵率（x2=12.110，P=0.002），而短方案組的卵裂率低于其余兩組(x2=6.082，P=0.048)。自然周期方案組的周期取消率要明顯高于COH-IVF組，差異有顯著性意義

11、(x2=42.046，p=0.000)。二組間的正常受精率、優(yōu)質胚胎率、胚胎種植率、移植周期臨床妊娠率、早期流產率均不存在統(tǒng)計學差異(均為P＞0.05)。
　　 2.卵巢低儲備低反應患者重復周期不同治療方案的比較
　　 2.1.通過One-wayANOVA方差分析，卵巢儲備功能降低的卵巢低反應患者重復周期不同COS方案組間的患者年齡、不孕年限、基礎FSH水平，基礎竇狀卵泡數(shù)比較均無統(tǒng)計學差異（均為P＞0.05）。

12、　　 2.2.通過One-wayANOVA方差分析，短方案組與拮抗劑方案組的Gn總用量(F=64.582，P=0.000)、HCG日E2水平(F=6.685，P=0.011)、子宮內膜厚度(F=4.060，P=0.023)、HCG日各徑線卵泡數(shù)(F=4.209，P=0.020;F=8.388，P=0.005;F=13.991，P=0.001)均高于自然周期方案組，差異有顯著性意義。
　　 2.3.重復周期短方案組與拮抗劑方案組

13、較自然周期方案組有較高的抽吸卵泡數(shù)(F=12.741，P=0.001)和獲卵數(shù)(F=19.924，P=0.000)，較低的周期取消率（x2=6.797，P=0.033），差異具有統(tǒng)計學意義。通過兩樣本率的卡方檢驗，三組間的獲卵率、卵裂率、正常受精率、優(yōu)質胚胎率、胚胎種植率、移植周期臨床妊娠率均不存在統(tǒng)計學差異（均為P＞0.05）。
　　 [結論]
　　 1.卵巢儲備功能降低的卵巢低反應患者，在IVF-ET治療中的預后較差

14、，臨床妊娠率明顯降低。
　　 2.對于卵巢儲備功能降低的低反應患者，控制性促排卵方案（GnRH-a短方案及GnRH拮抗劑方案）與自然周期方案能獲得相近的臨床結局，但自然周期方案的周期取消率較高，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者情況靈活選擇該兩類方案，或者轉換使用兩種方案，以期幫助卵巢儲備降低的不孕患者獲得妊娠分娩。
　　 第二部分，延長Gn用藥時間在IVF-ET治療中對卵巢正常儲備卵巢反應不良患者的臨床研究
　　 [研究目的]

15、
　　 分析比較不同Gn使用時間對IVF-ET治療中卵巢儲備功能正常的卵巢反應不良患者的臨床特征及臨床結局，為該類患者制定合適的促排卵方案提供臨床參考依據(jù)。
　　 [研究資料與方法]
　　 回顧性分析2007年1月～2011年4月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI-ET治療的118名黃體中期長方案降調節(jié)、Gn使用時間≥16天的患者，共123個治療周期，將其設為研究組。將2007年1月～2011年

16、4月在南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院生殖醫(yī)學中心行IVF/ICSI-ET治療的166名黃體中期長方案降調節(jié)、Gn使用時間為8～14天的卵巢正常儲備患者，共173個治療周期，設為對照組。兩組納入標準相同。依據(jù)使用Gn的時間不同，再將研究組根據(jù)Gn使用天數(shù)分為A組(16～20d)(n=74)、B組(21～25d)(n=31)、C組（≥26d）(n=18)三組。分別對各組患者的一般情況（年齡、不孕年限、基礎FSH、基礎LH、基礎FSH/LH、AFC、B

17、MI）、治療情況（Gn起始劑量、Gn總用量、HCG日E2水平、LH水平、P水平、HCG日各徑線卵泡數(shù)、HCG日的子宮內膜厚度、取卵日子宮內膜厚度）、治療結局（抽吸卵泡數(shù)、獲卵數(shù)、成熟卵子數(shù)、MI卵子數(shù)、GV卵子數(shù)、2PN數(shù)、可移植胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)、2PN卵裂率、正常受精率、多PN率、1PN率、優(yōu)質胚胎率、胚胎種植率、早期流產率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、活產率、周期取消率）進行統(tǒng)計學分析。計量資料分析均采用One-wayANOVA方差分

18、析，方差齊性時組間多重比較采用LSD/Bonferroni方法;方差不齊時采用Welch近似方差分析，組間多重比較采用Dunnett's檢驗方法。組間率的比較采用R×C列聯(lián)表x2檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 [研究結果]
　　 1.卵巢正常儲備低反應患者不同Gn使用天數(shù)組的一般情況比較
　　 通過One-wayANOVA方差分析，研究組（A、B、C三組）患者的基礎AFC(F=28.101，P=0

19、.000)、BMI值均高于對照組(F=11.342，P=0.000)，基礎FSH水平低于對照組(P=6.430，P=0.001)，差異具有統(tǒng)計學意義。四組間的患者年齡、不孕年限、基礎LH水平、基礎FSH/LH均無顯著性差異（均為P＞0.05）。
　　 2.卵巢正常儲備低反應患者不同Gn使用天數(shù)組的臨床特征比較
　　 通過One-wayANOVA方差分析，四組間的Gn起始劑量(F=104.387，P=0.000)、HCG日

20、E2水平(F=6.975，P=0.000)、LH水平(F=2.976，P=0.039)、P水平(F=10.468，P=0.000)、≥17mm卵泡數(shù)(F=11.481，P=0.000)呈遞減趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義。Gn總用量(F=4.927，P=0.004)、Gn天數(shù)(F=834.618，P=0.000)、≥14mm卵泡數(shù)(F=2.959，P=0.041)、≥10mm卵泡數(shù)(F=21.035，P=0.000)在四組間呈遞增趨勢，差異具

21、有顯著性。研究組與對照組的HCG日子宮內膜厚度、取卵日子宮內膜厚度均無統(tǒng)計學差異（均為P＞0.05）。
　　 3.卵巢正常儲備低反應患者不同Gn使用天數(shù)組的臨床結局比較
　　 通過One-wayANOVA方差分析，四組間的抽吸卵泡數(shù)(F=16.285，P=0.000)、成熟卵子數(shù)(F=2.812，P=0.049)呈遞增趨勢，差異具有顯著性。獲卵數(shù)、MI卵子數(shù)、GV卵子數(shù)、閉鎖卵子數(shù)、2PN數(shù)、總胚胎數(shù)、優(yōu)質胚胎數(shù)各組之間

22、無統(tǒng)計學差異（均為P＞0.05）。詳情見表2-3所示。
　　 通過卡方檢驗分析，通過卡方檢驗分析，研究組的2PN卵裂率(x2=8.100，P=0.044)優(yōu)質胚胎率(x2=28.251，P=0.000)、胚胎種植率(x2=13.214，P=0.004)均高于對照組，而獲卵率(x2=69.510，P=0.000)和正常受精率則低于對照組（x2=8.908，P=0.031），差異具有顯著性。各組間早期流產率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率、