鼻背縮窄截骨術的臨床和相關基礎研究.pdf

1、研究背景:
　　 近三十年來國內(nèi)整形美容外科的蓬勃發(fā)展,已使該領域的學術發(fā)展和技術水平進入到了一個新的層次。人們已不滿足于一般的面容改善和粗略地好轉(zhuǎn),多以一種更苛求的眼光審視手術效果,追求更完美的容貌個性,對臨床整形外科工作者提出了更高的要求。同時,從事整形美容外科工作的學者,在積累了多年的臨床工作經(jīng)驗和收集豐富的病例的基礎上,也有可能回顧和檢查以往工作的得失和不足,對相關的手術術式和基礎理論提出質(zhì)疑。我國現(xiàn)代整形外科醫(yī)生的目光

2、不能只是停留在對國外一般技術的重復和理論考證上,而必須以更科學的精神和更嚴謹?shù)膽B(tài)度,立足了解國人解剖形態(tài)的特點,重視與西方民族之間的差異,提出更好的手術術式和理論基礎,建立起適合中國特色的整形美容外科原則,概念和方法。
　　 隨著鼻綜合美容整形的快速發(fā)展,行寬鼻背縮窄截骨術患者呈增加趨勢。鼻背過寬的外形給人一種蛙狀的感覺,這種畸形大多數(shù)是先天性的:少數(shù)是創(chuàng)傷后的繼發(fā)畸形。鼻背過寬影響鼻部形狀的整體和諧和美感。據(jù)邱大學等測量,國人

3、鼻背基底寬度在 24mm-40mm 范圍內(nèi),存在較大的差異性,而鼻背骨型寬正是這種變異存在的基礎。根據(jù)應用拓撲學的原理,鼻部此區(qū)的特點可由以下幾條曲線來表示:從斜位來看,從眉毛或眉弓起至鼻根,向下延伸至鼻背；從正面看,鼻兩側(cè)的輪廓線起自眉弓,沿鼻骨、鼻側(cè)軟骨、鼻翼外緣,經(jīng)鼻翼溝,止于鼻翼與上唇的結(jié)合點時略向內(nèi)側(cè)傾斜,形成一條光滑的“S"形曲線:從側(cè)面看,以額、鼻根、鼻背、鼻尖為連線的“S”形曲線充分表現(xiàn)了鼻的立體構形。在鼻額三角區(qū)內(nèi),通

4、過光線的調(diào)節(jié),可獲得一個“H”形邊緣樣的曲線,“H”的中間連線相當于鼻根部的位置。上述幾條曲線共同構成了不同光線下、不同位置時鼻的外輪廓,它是對外科整形術后效果評價的重要標準曲線。寬大畸形的鼻背破壞了鼻正面曲線的自然流暢的外觀,難以引起美感。
　　 解剖學是外科的基礎科學,任何一個手術方式的發(fā)明或者改良,都是臨床經(jīng)驗在解剖標本上反復推敲、驗證而生成的。隨著信息時代的來臨,外科向解剖學這門古老學科提出新的要求,計算機技術的更新?lián)Q代

5、應運而生了數(shù)字解剖學,隨之,外科系統(tǒng)的數(shù)字化也蓬勃的發(fā)展起來。整形外科與計算機技術的結(jié)合,包括手術前的設計及模擬,己經(jīng)有多年的歷史,經(jīng)歷了計算機輔助測量以及各種的三維協(xié)助重建等許多階段的嘗試。寬鼻背縮窄截骨手術不但要矯正患者的寬鼻背畸形,還涉及對其進行整形美容。該手術常見的并發(fā)癥有失血過多、水腫和淤血、瘀斑、功能性鼻阻塞、術后外形不佳和不對稱；淚囊裝置的損傷導致溢淚,“搖擺”現(xiàn)象,“階梯”現(xiàn)象。此外還包括:軟骨性鼻側(cè)壁大范圍不全骨折、骨

6、偏斜和不對稱的復發(fā)、鼻骨項部斷開、骨的分離、鼻背骨的不規(guī)則。究其因有多方面,不太了解鼻背部及其鄰近結(jié)構解剖是其中的重要因為之一。本課題針對鼻背部及其鄰近結(jié)構進行了應用解剖學研究,并利用三維重建技術對鼻淚管進行了測量和針對該手術設計的仿真手術,旨在為臨床更好地開展鼻背縮窄截骨手術和減少并發(fā)癥的發(fā)生提供應用基礎理論,也為術前更好的溝通和進行教學實踐提供理論依據(jù)。
　　 第一部分:寬鼻縮窄截骨術的臨床應用解剖研究
　　 目的:

7、通過本部分實驗,進一步深化鼻背部應用解剖學研究,并分析鼻背縮窄截骨術術中、術后并發(fā)癥產(chǎn)生因為及對策,為更好地開展鼻背縮窄截骨術并減少其并發(fā)癥提出合理安全的截骨的安全線。
　　 方法:選取 10 例 20 側(cè)(其中男7例14側(cè)、女3例6側(cè))防腐成人頭部標本,用局部解剖的方法觀察鼻背骨形態(tài)結(jié)構、鼻背部的血液供應、鼻背部與內(nèi)眥韌帶的關系、鼻頜溝與淚囊及骨性鼻淚管開口關系、測量與鼻背截骨相關解剖項目。
　　 結(jié)果:鼻背軟組織分層

8、由皮膚、薄脂肪層、纖維肌肉層、深脂肪層、骨膜或軟骨膜。鼻背骨結(jié)構由鼻骨、上頜骨鼻突、額骨鼻突組成,鼻背的血供主要來源于面動脈和眼動脈。其中鼻根、鼻背、鼻外側(cè)面主要接收眼動脈的分支鼻背動脈、面動脈的分支鼻外側(cè)動脈、內(nèi)眥動脈的營養(yǎng),并得到眼眶下動脈纖細分支的補充。另有來源于眼動脈的篩前動脈的外支分布于鼻背的中份和下份。其中①鼻骨間縫合長度即自面中軸線鼻額縫鼻骨起點至前下端與軟骨交界點間的距離:(25.2±2.41)mm。②鼻頜縫合長度即鼻骨

9、與上頜骨額突形成骨縫的長度:(29.2±1.24)mm。③上頜骨鼻突厚度(1)梨狀孔起點處:(1.86±0.14)mm。(2)眶下緣平面:(2.18±0.09)mm。(3)內(nèi)眥平面:(2.78±0.06)mm。④鼻頜溝到鼻淚管之間的距離(1)頂部:(3.52±0.05)mm。(2)中部:(5.10±0.09)mm。(3)底部:(5.62±0.06)mm。⑤內(nèi)眥韌帶止點與鼻頜縫的距離:(2.87±0.06)mm。
　　 結(jié)論:鼻背

10、縮窄的側(cè)鼻安全截骨線為:截骨術要從下鼻甲上部的附著部位開始,于骨膜下沿鼻頜溝進行,避開鼻外側(cè)靜脈,于眼窩內(nèi)下方大約相距 3.5mm左右,到鼻根點部位與內(nèi)側(cè)截骨線相遇。
　　 第二部分:鼻背縮窄截骨術與三維重建骨性鼻淚管的解剖結(jié)構關系
　　 目的:應用 64 排螺旋CT三維重建技術觀察骨性鼻淚管的解剖特征,為鼻背縮窄截骨術臨床安全操作提供參考和理論基礎。
　　 方法:應用 64 排螺旋 CT-PHILIPS Bri

11、lliance64(荷蘭)對30例60側(cè)正常成人行頭部容積掃描,采用醫(yī)學圖像處理軟件 Mimics 和醫(yī)學圖像三維可視系統(tǒng)MI-3DVS 對頭顱及骨性鼻淚管三維重建,測量鼻淚管相關解剖學數(shù)據(jù),觀察鼻淚管與周圍結(jié)構的關系,分析截骨可能損傷鼻淚管的部位。
　　 結(jié)果:鼻淚管三維重建后,可以直觀的看到鼻淚管與周圍組織的毗鄰關系。測量骨性鼻淚管長度(11.50±0.07)mm,鼻淚管到鼻頜溝的距離頂部(3.57±0.23)mm、中部(5

12、.08±0.14)mm、底部(5.63±0.10)mm,鼻淚管內(nèi)壁厚度(1.19±0.08)mm,鼻面角度(127.07°±7.14°),鼻淚管長軸與正中矢狀切面投影的夾角(8.38°±0.51°),水平切面夾角(73.41°±3.30°),冠狀切面夾角(12.32°±1.27°)。
　　 結(jié)論:螺旋 CT 三維重建技術是測量成人鼻淚管解剖學數(shù)據(jù)的一種有效方法,可以為臨床醫(yī)師提供更為詳盡準確的參考數(shù)據(jù)。骨性鼻淚管自淚囊窩直達下鼻

13、道頂,走行大致呈“八”字形,在淚囊窩處鼻淚管與鼻頜溝最近距離是(3.57±0.23)mm,然后越來越遠離鼻頜溝,提示側(cè)鼻截骨越靠近淚囊處損傷的可能性越大,而在側(cè)鼻截骨開始時離鼻淚管較遠往往不會損傷鼻淚管。因此研究鼻淚管的三維重建解剖學特征對鼻背縮窄截骨術具有指導作用,從而能有效的避免不必要的損傷。
　　 第三部分:可視化仿真手術在鼻背縮窄截骨術中的應用價值
　　 目的:利用 64 排螺旋 CT 掃描的原始數(shù)據(jù),進行三維重

14、建和可視化仿真手術,評價數(shù)字醫(yī)學在鼻背縮窄截骨術中的應用價值。
　　 方法:采集正常頭顱 CT 掃描數(shù)據(jù),通過自適應區(qū)域生長法對 CT 序列圖像進行程序分割和提取,采用醫(yī)學圖像處理軟件對分割后的圖像進行三維重建。再將數(shù)據(jù)以 STL 格式導入 FreeForm Modeling System 中修飾、平滑,利用 GHOST SDK軟件開發(fā)出各種仿真手術器械,然后運用 PHAN TOM 力反饋設備進行鼻背縮窄截骨術可視化仿真手術的研

15、究。
　　 結(jié)果:頭顱三維模型重建后,能準確反映外鼻體積和解剖標志:能模擬鼻背縮窄截骨術的手術環(huán)境,完成手術過程,并且都具有力的反饋感覺。有如在手術臺上直接操作、真實手術的感覺。
　　 結(jié)論:三維重建和可視化仿真手術有助于手術醫(yī)師感受個體化鼻背縮窄截骨手術環(huán)境,了解外鼻及鼻淚管的解剖結(jié)構及相互的空間結(jié)構,并演練手術步驟,比較不同手術方案,提高手術成功率和減少手術并發(fā)癥。
　　 第四部分:寬鼻背縮窄截骨術臨床應用探

16、討
　　 目的:針對鼻背應用解剖學和計算機三維重建測量的分析結(jié)果,設計較為方便有效的內(nèi)外側(cè)聯(lián)合截骨手術方法,預防或減少鼻背縮窄截骨術的并發(fā)癥發(fā)生?？偨Y(jié)運用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合截骨手術治療鼻背寬大畸形的經(jīng)驗。
　　 方法:臨床上選取24例鼻背寬大患者,經(jīng)鼻小柱旁入路行鼻骨內(nèi)側(cè)截骨術,經(jīng)鼻內(nèi)梨狀孔處黏膜切口或口內(nèi)上齒齦溝切口,沿鼻頜溝行外側(cè)截骨術,內(nèi)、外側(cè)聯(lián)合截骨治療鼻背寬大畸形。
　　 結(jié)果:本組 24 例患者,術前測量鼻背

17、寬度(鼻背 Rhinion 點的水平延長線與兩側(cè)鼻頜溝相交點稱為鼻背基點,兩側(cè)鼻背基點之間的直線距離稱為鼻背寬度)范圍為(32-43)mm,平均為 33.8mm。術后 7 天再次測量鼻背寬度為(25-29)mm,平均為 27.2mm。術后隨訪 2 個月～10個月,效果滿意,鼻外形恢復良好。
　　 結(jié)論:運用鼻內(nèi)入路或口內(nèi)入路截骨的方法矯正鼻背寬大畸形,均獲得了滿意的療效。而且口內(nèi)入路有更大的截骨活動范圍,操作方便,手術安全,可以