有和無虹膜識別波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術治療近視或近視散光眼對比臨床研究.pdf

1、1前言
　　 準分子激光角膜屈光手術經(jīng)過十幾年不斷完善和發(fā)展,已經(jīng)成為治療效果具有安全性高,預測性好和視力恢復快的一種手術。然而,術后一些患者裸眼視力即便達到1.0或1.0以上,但仍有視物模糊、眩光、光暈和夜間視力下降等并發(fā)癥,這是因為手術增加眼的像差,降低了視網(wǎng)膜成像,導致了患眼視覺質(zhì)量下降。隨著人們對眼視光學系統(tǒng)認識的加深和科技的進步,針對不同的角膜及屈光狀態(tài)的“個體化切削”運而生。目前臨床上個體化切削術主要有波前像差引導的

2、個體化切削術、角膜地形圖引導的個體化切削術和調(diào)整Q值的個體化切削術等。
　　 波前像差引導的個體化切削是指依據(jù)波前像差儀測量的眼球數(shù)據(jù),建立數(shù)學模型,將像差轉(zhuǎn)化為手術切削量,然后用準分子激光對角膜表面進行精細的亞微結構塑形,盡可能地消除人眼像差,以達到提高視覺質(zhì)量的目地。理論上波前像差儀比綜合驗光儀和檢影鏡在評定眼的光學性質(zhì)方面有更好的優(yōu)勢,它能測量除了球鏡和柱鏡以外其它的許多參數(shù),這些參數(shù)可以更加精細地評估全眼的光學性質(zhì)和視覺

3、癥狀。但是眼的淚膜、瞳孔大小和調(diào)節(jié)等生理因素不斷發(fā)生變化,制作角膜瓣厚薄、激光切削深度和直徑、角膜傷口愈合反應(基質(zhì)重塑和上皮增生)和生物力學變化等手術因素均影響波前像差引導個體化切削術的療效。
　　 由此可見,提高準分子激光角膜屈光手術后視覺質(zhì)量,開展波前像差引導個體化切削術還有許多問題有待研究。目前,虹膜識別技術被認為是保證個體化切削術的一個重要因素,瞳孔中心移位和眼球生理性旋轉(zhuǎn),都能導致治療時激光切削中心對位偏差,造成屈光

4、度不能完全矯正和術后沒有達到最佳矯正視力,以及存在像差不能完全矯正和產(chǎn)生新的像差。但是由于一些影響因素,如手術室光線過亮、瞳孔直徑過小、患者頭部位置偏離、眼球運動、角膜照明反射和干眼等因為,虹膜識別技術并不能在波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術中應用。為了探討應用虹膜識別技術進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術與沒有應用虹膜識別技術但通過角膜緣作標記點進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術,治療近視或近視散光眼的效果,本研

5、究應用博士倫Technolas217z準分子激光儀,對比前瞻性研究了這兩種方法治療近視或近視散光患眼,觀察其臨床療效以及高階像差變化。
　　 2資料和方法
　　 2.1一般資料:收集2008年7月至2009年9月在我院接受波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術治療近視或近視性散光的患者,共計158只眼(85例)。分為兩組:一組應用虹膜識別技術進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術治療的81只眼(45例)(虹膜識別組)

6、,其中男35只眼、女46只眼,平均年齡(23.0±4.7)歲；另一組為不應用虹膜識別技術通過角膜緣作標記點進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術治療的77只眼(40例)(無虹膜識別組),男37只眼,女40只眼,平均年齡(22.5±3.9)歲。兩組患者年齡之間的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。虹膜識別組等值球鏡為(-6.72±1.93)D、球鏡(-6.35±1.82)D、柱鏡(-0.74±0.53)D；無虹膜識別組等值球鏡為(-6.

7、28±1.41)D、球鏡(-6.22±1.28)D、柱鏡(-0.75±0.58)D。兩組患眼球鏡、柱鏡和等值球鏡之間的差異屈光度均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。
　　 2.2術前檢查:常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力,屈光度檢查,裂隙燈顯微鏡檢查眼前段,直接檢眼鏡檢查眼底,非接觸眼壓計測量眼壓,角膜測厚,OrbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)和Zywave波前像差儀檢查。
　　 2.3手術設計:
　　 2.3.1虹膜識別波

8、前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲手術設計:患眼進行0rbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查,選擇Zyoptix類型,結果點擊Zyoptix Export輸出OTE文件。Zywave波前像差檢查,正常光線或暗光瞳孔直經(jīng)保持在4～6mm時,每只眼檢查2次,暗光或復方托品酰胺散大瞳孔直經(jīng)保持在6.0～7.5mm時,每只眼檢查3次,從散瞳時Zywave波前像差檢查中選擇一個檢查結果輸出虹膜識別ATE+IR文件,再與未散瞳的Zywave檢查結果進行比

9、較識別,要求瞳孔散大與瞳孔未散大時瞳孔中心X、Y方向移動范圍和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)在規(guī)定的標準內(nèi),如果不在規(guī)定的標準內(nèi),或者無法識別瞳孔移位時,重新進行檢查,或者放棄選擇這種手術方式。打開Zylink治療軟件,尋找患者的OTE文件和ATE文件,進行計算,選擇Personalized Treatment治療方式,調(diào)整切削度數(shù)(殘留角膜厚度>250μm和不小于整個角膜厚度一半)和治療光區(qū)范圍(≥6mm.),輸出TLS文件,存入一張3.5寸軟盤(A盤

10、)中。
　　 2.3.2無虹膜識別進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲手術設計:患眼進行OrbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查,選擇Zyoptix類型,結果點擊ZyoptixExport輸出OTE文件。從散瞳時Zywave波前像差檢查結果中,選擇一個原始數(shù)據(jù)正確圖像,直接輸出無虹膜識別ATE文件,不需和未散瞳的Zywave檢查結果進行比較虹膜識別,其余步驟同虹膜識別技術進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲手術設計。但是手術前

11、需要在裂隙燈顯微鏡下作3點和9點的角膜緣的標記點。
　　 2.4手術方法
　　 博士倫Technolas217z準分子激光機操作界面中選擇Zyoptix,根據(jù)提示插入上述制作.Zylink治療3.5寸軟盤(A盤),找出患者的TLS文件,下載并核實患眼治療數(shù)據(jù),插入Personalized Treatment治療卡,進行準分子激光機能量測試。同時準備手術患者,用Hansatome角膜板層刀160刀頭制作角膜瓣,翻開角膜瓣前

12、,先進行虹膜識別,調(diào)暗室內(nèi)光線和手術視野照明,使瞳孔直徑近似于未散瞳Zywave像差儀測量的大小,讓患者直視正上方,角膜表面達到較好的透明度。如果不能進行虹膜識別,應當重新調(diào)整手術者的頭部位置,關閉輔助激光或者在角膜表面滴一滴平衡鹽溶液,再進行虹膜識別。虹膜識別后,調(diào)整虹膜跟蹤系統(tǒng),使跟蹤光與角膜中央反光點重疊,翻開角膜瓣,進行激光治療。
　　 無虹膜識別的手術,不需要進行虹膜識別的步驟,但需要調(diào)整患者的頭部位置,角膜緣標記點對

13、準水平線。其余步驟同虹膜識別手術。
　　 2.5統(tǒng)計學分析:術后隨訪3月,記錄采用裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度和像差的均方根值(RMS)。采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析,配對資料之間均數(shù)采用t檢驗,多個樣本均數(shù)間兩兩比較采用Kruskal Wallis(秩和)檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 3結果
　　 3.1視力(對數(shù)視力)和屈光度
　　 虹膜識別組術前裸眼視力為4.25±

14、0.22,最佳矯正視力為4.95±0.07；術后10天裸眼視力為4.98±0.14,最佳矯正視力為5.28±0.15；術后1月裸眼視力為4.99±0.11,最佳矯正視力為5.24±0.21:術后3月裸眼視力為4.99±0.31,最佳矯正視力為5.23±0.26。無虹膜識別組術前裸眼視力為4.27±0.23,最佳矯正視力為4.96±0.08；術后10天裸眼視力為4.98±0.12,最佳矯正視力為5.12±0.16；術后1月裸眼視力為4.9

15、8±0.12,最佳矯正視力為5.18±0.22；術后3月裸眼視力為4.94±0.21,最佳矯正視力為5.11±0.25。兩組術后10天、1月和3月平均裸眼視力和最佳矯正視力均比術前提高；但兩組術后10天、1月和3月之間的平均裸眼視力和最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計學意義。
　　 虹膜識別組術后殘留的屈光度:10天等值球鏡為(-0.25±0.32)D,球鏡為(-0.05±0.36)D,柱鏡為(-0.24±0.13)D；1月等值球鏡為(-

16、0.32±0.23)D,球鏡為(-0.07±0.34)D,柱鏡為(-0.32±0.17)D；3月等值球鏡為(-0.45±0.42)D,球鏡為(-0.35±0.42)D,柱鏡為(-0.33±0.20)D。無虹膜識別組術后殘留的屈光度:10天等值球鏡為(-0.34±0.35)D,球鏡為(-0.09±0.43)D,柱鏡為(-0.32±0.18)D；1月等值球鏡為(-0.38±0.26)D,球鏡為(-0.25±0.31)D,柱鏡為(-0.35±

17、0.24)D；3月等值球鏡為(-0.48±0.46)D,球鏡為(-0.36±0.47)D,柱鏡為(-0.38±0.23)D。兩組術后10天、1月和3月殘留的屈光度(等值球鏡、球鏡和柱鏡)差異均無統(tǒng)計學意義。
　　 3.2手術安全性、有效性和可預測性
　　 術后10天、1月和3月虹膜識別組81只眼和無虹膜識別組77只眼平均最佳矯正視力差異均無統(tǒng)計學意義。術后3月虹膜識別組80只眼(98.77％)和無虹膜識別組74只眼(96

18、.10％)最佳矯正視力達到或超過術前最佳矯正視力；虹膜識別組1只眼(1.34％)和無虹膜識別組3只眼(3.90％)最佳矯正視力比術前下降1行,兩組最佳矯正視力均沒有下降2行或2行以上的患眼。術后3月虹膜識別組的安全性指數(shù)為1.06,無虹膜識別組的安全性指數(shù)為1.03,兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.432)
　　 術后10天、1月和3月虹膜識別組81只眼和無虹膜識別組77只眼平均裸眼視力之間差異均無統(tǒng)計學意義。術后3月虹膜識別

19、組裸眼視力由術前平均4.25±0.22提高到4.99±0.31,無虹膜識別組裸眼視力由術前平均4.27±0.23提高到4.94±0.21；兩組的裸眼視力均在0.5或以上,虹膜識別組69只眼(85.19％)和無虹膜識別組63只眼(81.82％)裸眼視力等于或大于術前最佳矯正視力。術后3月虹膜識別組的有效性指數(shù)為1.01,無虹膜識別組的有效性指數(shù)為0.96,兩組之間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.487)。
　　 術后3月虹膜識別組76只

20、眼(93.83％)和無虹膜識別組70只眼(90.91％)等值球鏡在±0.5D內(nèi),虹膜識別組80只眼(98.77％)和無虹膜識別組75只眼(97.40％)等值球鏡在±1.0D內(nèi),兩組之間差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.643,0.626)。
　　 3.3瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)
　　 3.3.1術前瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù):虹膜識別組81只眼術前通過Zywave波前像差檢查,測量瞳孔由4.5～5.5mm散大6.0～7.5m

21、m,瞳孔中心平均水平方向(X軸)移位(55.81±56.25)μm、范圍為(0～244)μm,平均垂直方向(Y軸)移位(74.01±53.75)μm,范圍為(5-246)μm,平均矢量方向移位(99.65±67.32)μm,范圍為(12～260)μm；術前右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之間的差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。眼球旋轉(zhuǎn)1.15°±0.98°,范圍為0～4.34°；右眼、左眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)之間的差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。

22、
　　 3.3.2術中瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù):虹膜識別組81只眼準分子激光原位角膜磨鑲術中進行虹膜識別,測量瞳孔中心平均水平方向(X軸)移位(59.23±51.38)μm、范圍為(0～244)μm,平均垂直方向(Y軸)移位73.12±56.08μm,范圍為(1-250)μm,平均矢量方向移位(100.04±64.68)μm,范圍為(13～265)μm。術中右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之間的差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。

23、術中眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)是散瞳和未散瞳Zywave檢查中旋轉(zhuǎn)+未散瞳Zywave檢查和準分子激光下的總旋轉(zhuǎn)。如果旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過10°,需要重新調(diào)整眼位,再進行虹膜識別。術中平均眼球旋轉(zhuǎn)3.81°±2.75°,范圍為0-9.9°,27只眼眼球旋轉(zhuǎn)超過5°占33.33％。術中右眼和左眼旋轉(zhuǎn)度數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。
　　 3.4波前像差的比較
　　 虹膜識別和無虹膜識別兩組術前總體高階像差、3階像差、4階像差和5階像差

24、的均方根值(RMS)之間的差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。兩組術后高階像差均比術前增大,術后10天高階像差增大最為明顯,術后1月和術后3月高階像差逐漸下降,但均比術前高階像差增大。無虹膜識別組術后1月和術后3月3階像差的均方根值比虹膜識別組大,兩者之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),兩組之間總體高階像差、4階像差和5階像差的均方根值之間的差異無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。
　　 虹膜識別組和無虹膜識別組術前彗差、三葉草(z

25、-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。術后1月和術后3月兩組水平彗差和垂直彗差均方根值(RMS)之間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但三葉草(Z-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之間的差異均無統(tǒng)計學意義(P≥0.05)。
　　 4結論
　　 4.1應用虹膜識別技術進行波前像差引導的準分子激光原位角膜磨鑲術、與不應用虹膜識別技術通過角膜緣作標記點進行波前像差引導的準分子