有和無(wú)虹膜識(shí)別波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視或近視散光眼對(duì)比臨床研究.pdf

1、1前言
　　 準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)經(jīng)過(guò)十幾年不斷完善和發(fā)展,已經(jīng)成為治療效果具有安全性高,預(yù)測(cè)性好和視力恢復(fù)快的一種手術(shù)。然而,術(shù)后一些患者裸眼視力即便達(dá)到1.0或1.0以上,但仍有視物模糊、眩光、光暈和夜間視力下降等并發(fā)癥,這是因?yàn)槭中g(shù)增加眼的像差,降低了視網(wǎng)膜成像,導(dǎo)致了患眼視覺(jué)質(zhì)量下降。隨著人們對(duì)眼視光學(xué)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)的加深和科技的進(jìn)步,針對(duì)不同的角膜及屈光狀態(tài)的“個(gè)體化切削”運(yùn)而生。目前臨床上個(gè)體化切削術(shù)主要有波前像差引導(dǎo)的

2、個(gè)體化切削術(shù)、角膜地形圖引導(dǎo)的個(gè)體化切削術(shù)和調(diào)整Q值的個(gè)體化切削術(shù)等。
　　 波前像差引導(dǎo)的個(gè)體化切削是指依據(jù)波前像差儀測(cè)量的眼球數(shù)據(jù),建立數(shù)學(xué)模型,將像差轉(zhuǎn)化為手術(shù)切削量,然后用準(zhǔn)分子激光對(duì)角膜表面進(jìn)行精細(xì)的亞微結(jié)構(gòu)塑形,盡可能地消除人眼像差,以達(dá)到提高視覺(jué)質(zhì)量的目地。理論上波前像差儀比綜合驗(yàn)光儀和檢影鏡在評(píng)定眼的光學(xué)性質(zhì)方面有更好的優(yōu)勢(shì),它能測(cè)量除了球鏡和柱鏡以外其它的許多參數(shù),這些參數(shù)可以更加精細(xì)地評(píng)估全眼的光學(xué)性質(zhì)和視覺(jué)

3、癥狀。但是眼的淚膜、瞳孔大小和調(diào)節(jié)等生理因素不斷發(fā)生變化,制作角膜瓣厚薄、激光切削深度和直徑、角膜傷口愈合反應(yīng)(基質(zhì)重塑和上皮增生)和生物力學(xué)變化等手術(shù)因素均影響波前像差引導(dǎo)個(gè)體化切削術(shù)的療效。
　　 由此可見,提高準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量,開展波前像差引導(dǎo)個(gè)體化切削術(shù)還有許多問(wèn)題有待研究。目前,虹膜識(shí)別技術(shù)被認(rèn)為是保證個(gè)體化切削術(shù)的一個(gè)重要因素,瞳孔中心移位和眼球生理性旋轉(zhuǎn),都能導(dǎo)致治療時(shí)激光切削中心對(duì)位偏差,造成屈光

4、度不能完全矯正和術(shù)后沒(méi)有達(dá)到最佳矯正視力,以及存在像差不能完全矯正和產(chǎn)生新的像差。但是由于一些影響因素,如手術(shù)室光線過(guò)亮、瞳孔直徑過(guò)小、患者頭部位置偏離、眼球運(yùn)動(dòng)、角膜照明反射和干眼等因?yàn)?虹膜識(shí)別技術(shù)并不能在波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中應(yīng)用。為了探討應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)與沒(méi)有應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)但通過(guò)角膜緣作標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù),治療近視或近視散光眼的效果,本研

5、究應(yīng)用博士倫Technolas217z準(zhǔn)分子激光儀,對(duì)比前瞻性研究了這兩種方法治療近視或近視散光患眼,觀察其臨床療效以及高階像差變化。
　　 2資料和方法
　　 2.1一般資料:收集2008年7月至2009年9月在我院接受波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療近視或近視性散光的患者,共計(jì)158只眼(85例)。分為兩組:一組應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療的81只眼(45例)(虹膜識(shí)別組)

6、,其中男35只眼、女46只眼,平均年齡(23.0±4.7)歲；另一組為不應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)通過(guò)角膜緣作標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)治療的77只眼(40例)(無(wú)虹膜識(shí)別組),男37只眼,女40只眼,平均年齡(22.5±3.9)歲。兩組患者年齡之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。虹膜識(shí)別組等值球鏡為(-6.72±1.93)D、球鏡(-6.35±1.82)D、柱鏡(-0.74±0.53)D；無(wú)虹膜識(shí)別組等值球鏡為(-6.

7、28±1.41)D、球鏡(-6.22±1.28)D、柱鏡(-0.75±0.58)D。兩組患眼球鏡、柱鏡和等值球鏡之間的差異屈光度均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。
　　 2.2術(shù)前檢查:常規(guī)檢查裸眼視力、最佳矯正視力,屈光度檢查,裂隙燈顯微鏡檢查眼前段,直接檢眼鏡檢查眼底,非接觸眼壓計(jì)測(cè)量眼壓,角膜測(cè)厚,OrbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)和Zywave波前像差儀檢查。
　　 2.3手術(shù)設(shè)計(jì):
　　 2.3.1虹膜識(shí)別波

8、前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲手術(shù)設(shè)計(jì):患眼進(jìn)行0rbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查,選擇Zyoptix類型,結(jié)果點(diǎn)擊Zyoptix Export輸出OTE文件。Zywave波前像差檢查,正常光線或暗光瞳孔直經(jīng)保持在4～6mm時(shí),每只眼檢查2次,暗光或復(fù)方托品酰胺散大瞳孔直經(jīng)保持在6.0～7.5mm時(shí),每只眼檢查3次,從散瞳時(shí)Zywave波前像差檢查中選擇一個(gè)檢查結(jié)果輸出虹膜識(shí)別ATE+IR文件,再與未散瞳的Zywave檢查結(jié)果進(jìn)行比

9、較識(shí)別,要求瞳孔散大與瞳孔未散大時(shí)瞳孔中心X、Y方向移動(dòng)范圍和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)在規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),如果不在規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi),或者無(wú)法識(shí)別瞳孔移位時(shí),重新進(jìn)行檢查,或者放棄選擇這種手術(shù)方式。打開Zylink治療軟件,尋找患者的OTE文件和ATE文件,進(jìn)行計(jì)算,選擇Personalized Treatment治療方式,調(diào)整切削度數(shù)(殘留角膜厚度>250μm和不小于整個(gè)角膜厚度一半)和治療光區(qū)范圍(≥6mm.),輸出TLS文件,存入一張3.5寸軟盤(A盤

10、)中。
　　 2.3.2無(wú)虹膜識(shí)別進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲手術(shù)設(shè)計(jì):患眼進(jìn)行OrbscanⅡ眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查,選擇Zyoptix類型,結(jié)果點(diǎn)擊ZyoptixExport輸出OTE文件。從散瞳時(shí)Zywave波前像差檢查結(jié)果中,選擇一個(gè)原始數(shù)據(jù)正確圖像,直接輸出無(wú)虹膜識(shí)別ATE文件,不需和未散瞳的Zywave檢查結(jié)果進(jìn)行比較虹膜識(shí)別,其余步驟同虹膜識(shí)別技術(shù)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲手術(shù)設(shè)計(jì)。但是手術(shù)前

11、需要在裂隙燈顯微鏡下作3點(diǎn)和9點(diǎn)的角膜緣的標(biāo)記點(diǎn)。
　　 2.4手術(shù)方法
　　 博士倫Technolas217z準(zhǔn)分子激光機(jī)操作界面中選擇Zyoptix,根據(jù)提示插入上述制作.Zylink治療3.5寸軟盤(A盤),找出患者的TLS文件,下載并核實(shí)患眼治療數(shù)據(jù),插入Personalized Treatment治療卡,進(jìn)行準(zhǔn)分子激光機(jī)能量測(cè)試。同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)患者,用Hansatome角膜板層刀160刀頭制作角膜瓣,翻開角膜瓣前

12、,先進(jìn)行虹膜識(shí)別,調(diào)暗室內(nèi)光線和手術(shù)視野照明,使瞳孔直徑近似于未散瞳Zywave像差儀測(cè)量的大小,讓患者直視正上方,角膜表面達(dá)到較好的透明度。如果不能進(jìn)行虹膜識(shí)別,應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整手術(shù)者的頭部位置,關(guān)閉輔助激光或者在角膜表面滴一滴平衡鹽溶液,再進(jìn)行虹膜識(shí)別。虹膜識(shí)別后,調(diào)整虹膜跟蹤系統(tǒng),使跟蹤光與角膜中央反光點(diǎn)重疊,翻開角膜瓣,進(jìn)行激光治療。
　　 無(wú)虹膜識(shí)別的手術(shù),不需要進(jìn)行虹膜識(shí)別的步驟,但需要調(diào)整患者的頭部位置,角膜緣標(biāo)記點(diǎn)對(duì)

13、準(zhǔn)水平線。其余步驟同虹膜識(shí)別手術(shù)。
　　 2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:術(shù)后隨訪3月,記錄采用裸眼視力、最佳矯正視力、屈光度和像差的均方根值(RMS)。采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)作統(tǒng)計(jì)分析,配對(duì)資料之間均數(shù)采用t檢驗(yàn),多個(gè)樣本均數(shù)間兩兩比較采用Kruskal Wallis(秩和)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3結(jié)果
　　 3.1視力(對(duì)數(shù)視力)和屈光度
　　 虹膜識(shí)別組術(shù)前裸眼視力為4.25±

14、0.22,最佳矯正視力為4.95±0.07；術(shù)后10天裸眼視力為4.98±0.14,最佳矯正視力為5.28±0.15；術(shù)后1月裸眼視力為4.99±0.11,最佳矯正視力為5.24±0.21:術(shù)后3月裸眼視力為4.99±0.31,最佳矯正視力為5.23±0.26。無(wú)虹膜識(shí)別組術(shù)前裸眼視力為4.27±0.23,最佳矯正視力為4.96±0.08；術(shù)后10天裸眼視力為4.98±0.12,最佳矯正視力為5.12±0.16；術(shù)后1月裸眼視力為4.9

15、8±0.12,最佳矯正視力為5.18±0.22；術(shù)后3月裸眼視力為4.94±0.21,最佳矯正視力為5.11±0.25。兩組術(shù)后10天、1月和3月平均裸眼視力和最佳矯正視力均比術(shù)前提高；但兩組術(shù)后10天、1月和3月之間的平均裸眼視力和最佳矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 虹膜識(shí)別組術(shù)后殘留的屈光度:10天等值球鏡為(-0.25±0.32)D,球鏡為(-0.05±0.36)D,柱鏡為(-0.24±0.13)D；1月等值球鏡為(-

16、0.32±0.23)D,球鏡為(-0.07±0.34)D,柱鏡為(-0.32±0.17)D；3月等值球鏡為(-0.45±0.42)D,球鏡為(-0.35±0.42)D,柱鏡為(-0.33±0.20)D。無(wú)虹膜識(shí)別組術(shù)后殘留的屈光度:10天等值球鏡為(-0.34±0.35)D,球鏡為(-0.09±0.43)D,柱鏡為(-0.32±0.18)D；1月等值球鏡為(-0.38±0.26)D,球鏡為(-0.25±0.31)D,柱鏡為(-0.35±

17、0.24)D；3月等值球鏡為(-0.48±0.46)D,球鏡為(-0.36±0.47)D,柱鏡為(-0.38±0.23)D。兩組術(shù)后10天、1月和3月殘留的屈光度(等值球鏡、球鏡和柱鏡)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 3.2手術(shù)安全性、有效性和可預(yù)測(cè)性
　　 術(shù)后10天、1月和3月虹膜識(shí)別組81只眼和無(wú)虹膜識(shí)別組77只眼平均最佳矯正視力差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3月虹膜識(shí)別組80只眼(98.77％)和無(wú)虹膜識(shí)別組74只眼(96

18、.10％)最佳矯正視力達(dá)到或超過(guò)術(shù)前最佳矯正視力；虹膜識(shí)別組1只眼(1.34％)和無(wú)虹膜識(shí)別組3只眼(3.90％)最佳矯正視力比術(shù)前下降1行,兩組最佳矯正視力均沒(méi)有下降2行或2行以上的患眼。術(shù)后3月虹膜識(shí)別組的安全性指數(shù)為1.06,無(wú)虹膜識(shí)別組的安全性指數(shù)為1.03,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.432)
　　 術(shù)后10天、1月和3月虹膜識(shí)別組81只眼和無(wú)虹膜識(shí)別組77只眼平均裸眼視力之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后3月虹膜識(shí)別

19、組裸眼視力由術(shù)前平均4.25±0.22提高到4.99±0.31,無(wú)虹膜識(shí)別組裸眼視力由術(shù)前平均4.27±0.23提高到4.94±0.21；兩組的裸眼視力均在0.5或以上,虹膜識(shí)別組69只眼(85.19％)和無(wú)虹膜識(shí)別組63只眼(81.82％)裸眼視力等于或大于術(shù)前最佳矯正視力。術(shù)后3月虹膜識(shí)別組的有效性指數(shù)為1.01,無(wú)虹膜識(shí)別組的有效性指數(shù)為0.96,兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.487)。
　　 術(shù)后3月虹膜識(shí)別組76只

20、眼(93.83％)和無(wú)虹膜識(shí)別組70只眼(90.91％)等值球鏡在±0.5D內(nèi),虹膜識(shí)別組80只眼(98.77％)和無(wú)虹膜識(shí)別組75只眼(97.40％)等值球鏡在±1.0D內(nèi),兩組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.643,0.626)。
　　 3.3瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)
　　 3.3.1術(shù)前瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù):虹膜識(shí)別組81只眼術(shù)前通過(guò)Zywave波前像差檢查,測(cè)量瞳孔由4.5～5.5mm散大6.0～7.5m

21、m,瞳孔中心平均水平方向(X軸)移位(55.81±56.25)μm、范圍為(0～244)μm,平均垂直方向(Y軸)移位(74.01±53.75)μm,范圍為(5-246)μm,平均矢量方向移位(99.65±67.32)μm,范圍為(12～260)μm；術(shù)前右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。眼球旋轉(zhuǎn)1.15°±0.98°,范圍為0～4.34°；右眼、左眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

22、
　　 3.3.2術(shù)中瞳孔中心移位和眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù):虹膜識(shí)別組81只眼準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)中進(jìn)行虹膜識(shí)別,測(cè)量瞳孔中心平均水平方向(X軸)移位(59.23±51.38)μm、范圍為(0～244)μm,平均垂直方向(Y軸)移位73.12±56.08μm,范圍為(1-250)μm,平均矢量方向移位(100.04±64.68)μm,范圍為(13～265)μm。術(shù)中右眼、左眼瞳孔中心平均移位均值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。

23、術(shù)中眼球旋轉(zhuǎn)度數(shù)是散瞳和未散瞳Zywave檢查中旋轉(zhuǎn)+未散瞳Zywave檢查和準(zhǔn)分子激光下的總旋轉(zhuǎn)。如果旋轉(zhuǎn)度數(shù)超過(guò)10°,需要重新調(diào)整眼位,再進(jìn)行虹膜識(shí)別。術(shù)中平均眼球旋轉(zhuǎn)3.81°±2.75°,范圍為0-9.9°,27只眼眼球旋轉(zhuǎn)超過(guò)5°占33.33％。術(shù)中右眼和左眼旋轉(zhuǎn)度數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。
　　 3.4波前像差的比較
　　 虹膜識(shí)別和無(wú)虹膜識(shí)別兩組術(shù)前總體高階像差、3階像差、4階像差和5階像差

24、的均方根值(RMS)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。兩組術(shù)后高階像差均比術(shù)前增大,術(shù)后10天高階像差增大最為明顯,術(shù)后1月和術(shù)后3月高階像差逐漸下降,但均比術(shù)前高階像差增大。無(wú)虹膜識(shí)別組術(shù)后1月和術(shù)后3月3階像差的均方根值比虹膜識(shí)別組大,兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組之間總體高階像差、4階像差和5階像差的均方根值之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。
　　 虹膜識(shí)別組和無(wú)虹膜識(shí)別組術(shù)前彗差、三葉草(z

25、-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。術(shù)后1月和術(shù)后3月兩組水平彗差和垂直彗差均方根值(RMS)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但三葉草(Z-33、Z33)和球差均方根值(RMS)之間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。
　　 4結(jié)論
　　 4.1應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、與不應(yīng)用虹膜識(shí)別技術(shù)通過(guò)角膜緣作標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行波前像差引導(dǎo)的準(zhǔn)分子