基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥激勵(lì)性規(guī)制研究——基于信息租金和契約設(shè)計(jì)的視角.pdf

1、一、研究背景
　　自上世紀(jì)40年代抗瘧藥開始批量生產(chǎn)開始，不合理用藥現(xiàn)象逐漸產(chǎn)生。長期以來，國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多重用藥、濫用抗生素類藥品和針劑等問題較為普遍，在發(fā)展中國家尤甚。在我國，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥行為造成的大處方、藥物濫用、無適應(yīng)癥用藥等現(xiàn)象及后果同樣值得關(guān)注，多項(xiàng)研究已經(jīng)表明因不合理用藥而造成的康復(fù)問題、致殘問題、藥物不良反應(yīng)、耐藥性以及帶來的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)重。因此，對醫(yī)療服務(wù)供方的不合理用藥行為的干預(yù)研究和實(shí)踐十分

2、必要。
　　傳統(tǒng)和普遍推廣的不合理用藥干預(yù)實(shí)踐都是在WHO提倡的針對醫(yī)學(xué)生和醫(yī)生的藥品合理使用的教育和在崗培訓(xùn)、針對需方的社區(qū)藥品使用大眾宣傳、以及通過制訂基本藥物目錄和基本藥物制度的基礎(chǔ)上，通過不具約束力的知識(shí)傳播方式和以行政法規(guī)的手段構(gòu)建和實(shí)施的。然而，分析不合理用藥影響因素的研究發(fā)現(xiàn)，促使醫(yī)生不合理用藥的動(dòng)機(jī)與一個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療保健制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等外生性因素，以及醫(yī)生具有誘導(dǎo)患者需求的內(nèi)生性因素有關(guān)。一般性的

3、藥品使用教育干預(yù)和基本藥物制度推廣措施并不能消弭或者改變經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素對于醫(yī)生過度用藥的刺激作用。
　　對醫(yī)生誘導(dǎo)需求的研究表明，醫(yī)生誘導(dǎo)動(dòng)機(jī)得以實(shí)現(xiàn)的條件在于衛(wèi)生服務(wù)供方和患者之間存在嚴(yán)重的信息不對稱以及醫(yī)患之間的委托-代理關(guān)系。具有信息優(yōu)勢的醫(yī)生作為患者的代理人負(fù)責(zé)為病人制定治療方案和給藥決策，而同時(shí)他又是決策方案的直接受益者。因此，作為理性人的醫(yī)生可以在信息不對稱的條件下產(chǎn)生自利性的不合理用藥行為而不被發(fā)現(xiàn)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支管理

4、方式、醫(yī)生收入分配制度、藥品價(jià)格政策的設(shè)計(jì)機(jī)制可能會(huì)促使不合理用藥現(xiàn)象更加嚴(yán)重。所以，傳統(tǒng)的合理用藥教育培訓(xùn)的方式和行政干預(yù)手段很難改變醫(yī)生通過用藥趨利的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。
　　目前，我國政府已經(jīng)認(rèn)識(shí)到通過“頭痛醫(yī)頭”的合理用藥規(guī)制方式很難從根源上解決藥品獲益對醫(yī)生收入的經(jīng)濟(jì)刺激作用。因此，在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，不僅通過在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度達(dá)到規(guī)范用藥的目的，而且在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施了藥品零差率政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制

5、改革、績效考核機(jī)制、支付制度調(diào)整等一系列綜合改革措施，以期通過調(diào)整服務(wù)供方的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，解除藥品和醫(yī)生收入的掛鉤，規(guī)范醫(yī)生合理用藥。
　　但是，通過經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制調(diào)整達(dá)到規(guī)制基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥行為的目的，需要較為先進(jìn)的理論知識(shí)和相對復(fù)雜的機(jī)制設(shè)計(jì)。鑒于在當(dāng)前的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革過程中，已經(jīng)發(fā)布和出臺(tái)了多項(xiàng)針對衛(wèi)生服務(wù)供方的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策和行為規(guī)范措施，如何在一項(xiàng)政策設(shè)計(jì)時(shí)體現(xiàn)激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制的有機(jī)融合，或者在多項(xiàng)政策配套實(shí)施

6、過程中發(fā)揮規(guī)制與激勵(lì)的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)，通過激勵(lì)相容約束的方式，促使衛(wèi)生服務(wù)供方自覺地實(shí)現(xiàn)合理用藥行為，在實(shí)踐和學(xué)術(shù)兩個(gè)方面都具有重要的意義。
　　二、研究目的
　　本研究擬通過信息經(jīng)濟(jì)學(xué)和委托代理模型的視角對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥的影響因素進(jìn)行根源分析的基礎(chǔ)上，理論研究政府規(guī)制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式之間的內(nèi)在關(guān)系，在分析三者對衛(wèi)生服務(wù)供方的激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制的基礎(chǔ)上，以契約的形式設(shè)計(jì)促進(jìn)合理用藥的激勵(lì)性規(guī)制，實(shí)證考察

7、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)、醫(yī)生用藥行為和患者用藥影響，在分析當(dāng)前零差率政策、補(bǔ)償機(jī)制和支付方式改革效果的基礎(chǔ)上，構(gòu)建基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的優(yōu)化模型。
　　研究具體目標(biāo)包括:
　　1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥根源分析及規(guī)范供方合理用藥行為的激勵(lì)性規(guī)制設(shè)計(jì);
　　2.分析服務(wù)供方通過藥品招標(biāo)、定價(jià)、處方、補(bǔ)償和支付環(huán)節(jié)中進(jìn)行信息尋租的行為，分別從理論和實(shí)證角度分析藥品采購信息甄別、價(jià)格規(guī)制和處方行為規(guī)制對供方信息尋租行為的約束機(jī)制

8、和效果;
　　3.分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制對促進(jìn)供方合理用藥行為的激勵(lì)機(jī)制，測算基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)償和綜合補(bǔ)償模式的激勵(lì)效果;
　　4.分析不同支付方式對供方用藥行為的規(guī)制強(qiáng)度、激勵(lì)程度和收入風(fēng)險(xiǎn)，設(shè)計(jì)混合支付方式構(gòu)建策略;
　　5.在分析我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革各項(xiàng)政策舉措對供方用藥行為激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制的基礎(chǔ)上，通過激勵(lì)相容約束機(jī)制設(shè)計(jì)促進(jìn)合理用藥的醫(yī)患契約。
　　三、研究方法
　?。ㄒ唬┵Y料來源與研究

9、設(shè)計(jì)
　　1.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及門診處方面上調(diào)查與倍差法分析
　　本研究通過2008年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和2011年醫(yī)改監(jiān)測專題調(diào)查，選取全國94個(gè)樣本地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查和處方調(diào)查資料，系統(tǒng)收集基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2007年和2010年的機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況、收支數(shù)據(jù)、門診服務(wù)、藥品使用、基本藥物和醫(yī)保藥品使用情況、處方金額情況等。數(shù)據(jù)資料回收之后，為了保證數(shù)據(jù)可比性和準(zhǔn)確性，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱和組織機(jī)構(gòu)代碼進(jìn)行配對，選取均參加

10、兩次調(diào)查的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其門診處方資料作為研究對象。經(jīng)匹配后，共有83個(gè)樣本地區(qū)的83家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）符合入選條件，為本研究的機(jī)構(gòu)調(diào)查資料數(shù)據(jù)來源。
　　確定調(diào)查對象后，按基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)是否于2009年開始實(shí)施藥品零差率政策進(jìn)行分類，統(tǒng)一將實(shí)施零差率的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括2007年和2010年的資料）作為干預(yù)組，將未實(shí)施零差率的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括2007年和2010年的資料）作為對照組，分別進(jìn)行時(shí)

11、間前后和橫斷面比較，同時(shí)采用倍差法（Difference-in-Difference Estimation，D-in-D）分析干預(yù)效果凈效應(yīng)。
　　2.專題調(diào)查與準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)
　　選擇寧夏回族自治區(qū)作為本研究支付方式改革的專題研究現(xiàn)場，分析當(dāng)?shù)赜?010年開始實(shí)施的混合支付方式改革的效果。選擇實(shí)施支付方式改革的行政村作為干預(yù)組，未實(shí)施改革的行政村作為對照組。其中，干預(yù)組所轄13個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共57個(gè)行政村，對照組所轄12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共5

12、4個(gè)行政村。分別于2010年和2011年對試點(diǎn)地區(qū)的村衛(wèi)生室和村醫(yī)進(jìn)行專題調(diào)查，分別收集對比干預(yù)地區(qū)和對照地區(qū)在支付方式干預(yù)前后的村衛(wèi)生室的衛(wèi)生服務(wù)提供、藥品及抗生素使用、收入與支出等指標(biāo)的變化情況。以調(diào)查問卷的形式收集村衛(wèi)生室年收支情況、人員配備情況;醫(yī)療服務(wù)開展情況、藥品采購情況、藥品及抗生素提供量;村醫(yī)基本情況、收入構(gòu)成。通過村醫(yī)訪談的形式了解村醫(yī)支付方式改革前后了解其利益得失、行為變化以及對支付方式改革的主觀看法、感受與評(píng)價(jià)。為

13、了科學(xué)評(píng)價(jià)寧夏支付方式改革與健康相關(guān)結(jié)果之間的因果關(guān)系，研究采用準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)前瞻性研究設(shè)計(jì)方法（Quasi-experimental Design），在實(shí)施干預(yù)前，將試點(diǎn)縣內(nèi)所轄行政村進(jìn)行隨機(jī)化分組(random assignment)，保證干預(yù)組與對照組之間的均衡與可比。
　?。ǘ┒仲Y料收集
　　包括查閱國內(nèi)外相關(guān)研究資料與文獻(xiàn)，回顧我國政府不同歷史階段和現(xiàn)行有關(guān)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格管理、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償方式和醫(yī)療保險(xiǎn)管理的政

14、策文件;查閱我國中央和地方政策出臺(tái)的一系列醫(yī)改的指導(dǎo)意見和具體實(shí)施辦法、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購辦法、零差率政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策、各地支付方式改革進(jìn)展資料、處方管理辦法和合理用藥相關(guān)政策文件。以及世界衛(wèi)生組織、國家統(tǒng)計(jì)局、衛(wèi)生部和樣本地區(qū)主要政府部門的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，查閱了第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和2011年醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專題調(diào)查主要結(jié)果;
　　（三）分析方法
　　1.文獻(xiàn)分析與歸納
　　對收集的文獻(xiàn)和政策文件等二手資

15、料進(jìn)行歸納與總結(jié)，分析基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品招標(biāo)、報(bào)銷、補(bǔ)償、支付、監(jiān)管和處方環(huán)節(jié)的規(guī)制方法和應(yīng)對措施。
　　2.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方指標(biāo)評(píng)價(jià)方法
　　對平均處方藥品種數(shù)、抗菌藥處方比例、針劑使用率、基本藥物比例、平均處方費(fèi)用等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診處方指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行時(shí)間前后和橫斷面對比分析。
　　3.倍差法
　　利用倍差法分析模型消除混雜因素影響，通過控制變量保持干預(yù)組與對照組均衡，評(píng)估干預(yù)組門診處方、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支

16、等指標(biāo)的實(shí)際變化效果。
　　4.定性分析方法
　　利用植根理論和主題框架分析法對知情人訪談和焦點(diǎn)組討論獲得的大量定性資料進(jìn)行主題歸納和綜合分析，以流程圖形式進(jìn)行描述。
　　5.統(tǒng)計(jì)分析工具
　　門診處方調(diào)查和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查資料以Epidata3.1進(jìn)行錄入，并導(dǎo)入SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析
　　四、研究結(jié)果
　?。ㄒ唬┕┓讲缓侠碛盟幮袨榕c外生性經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素和內(nèi)生性供方誘導(dǎo)需求及其兩者相互作用機(jī)制有

17、關(guān)。
　　本論文理論研究表明:基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥行為除受到醫(yī)生用藥習(xí)慣和患者個(gè)體性差異影響外，外生性經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制、藥品價(jià)格政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制等經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素和內(nèi)生性醫(yī)生誘導(dǎo)需求以及兩者間的相互作用產(chǎn)生了供方不合理用藥的重要?jiǎng)訖C(jī)。醫(yī)患之間的信息不對稱狀態(tài)和委托-代理關(guān)系使得不合理用藥行為的發(fā)生成為可能。激勵(lì)醫(yī)生合理用藥的成本由于信息租金的存在而提高了。不同于一般性尋租，對于信息尋租行為采取不同強(qiáng)度的規(guī)制，會(huì)弱化醫(yī)療服務(wù)提供者的

18、積極性或者藥品成本節(jié)約努力的懈怠，造成藥品提供不足或過度提供的兩難局面，必須通過激勵(lì)性規(guī)制手段，即根據(jù)服務(wù)供方的合理用藥水平和藥品成本節(jié)約的努力程度制定不同水平的補(bǔ)償規(guī)則。
　?。ǘ┖侠碓O(shè)計(jì)、嚴(yán)格執(zhí)行的藥品采購信息甄別機(jī)制能夠發(fā)現(xiàn)藥品真實(shí)的質(zhì)量和價(jià)格信息，在我國的招標(biāo)實(shí)踐中，能夠有效降低藥品中標(biāo)價(jià)格，但是對于質(zhì)量信息甄別機(jī)制較弱。
　　理論研究表明，分離藥品采購決策權(quán)，通過客觀的藥品遴選方式和限制藥品標(biāo)數(shù)量，通過許諾獨(dú)家經(jīng)

19、營的方式，能夠?qū)λ幤焚|(zhì)量和價(jià)格信息進(jìn)行有效甄別;但是通過對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招標(biāo)改革實(shí)踐的考察發(fā)現(xiàn)，對藥品質(zhì)量的甄別能力，有要能導(dǎo)致低價(jià)低療效的藥品中標(biāo)。
　　（三）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中成藥使用比例上升，西藥使用比下降，抗生素類藥品下降趨勢不明顯，與醫(yī)生用藥習(xí)慣有關(guān)和藥品消耗成本有關(guān)
　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過藥品零差率政策和處方行為規(guī)制措施消弭基層醫(yī)生誘導(dǎo)需求的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)后，門診處方金額下降，西藥和中成藥使用分別具有下降和上升趨勢，基本醫(yī)療保

20、險(xiǎn)和基本藥物制度對于推動(dòng)合理用藥行為具有推動(dòng)作用;從抗生素類藥品使用情況看，輸液比例使用趨勢下降，激素和針劑使用情況下降不明顯，抗菌類藥物在實(shí)施上述政策干預(yù)后仍然保持上升態(tài)勢，這與供方多年形成用藥習(xí)慣和需方常年導(dǎo)致的抗菌藥耐藥性，以及藥品遴選效果有關(guān);按疾病別進(jìn)行分類分析，慢性病的抗生素類藥品過度使用趨勢有所扭轉(zhuǎn)，急性病輸液、激素和針劑使用比例有所下降。藥品使用消耗的人力成本和醫(yī)療機(jī)構(gòu)固定成本對于藥品使用具有經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向作用。
　?。?/p>

21、四）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過綜合補(bǔ)償模式和績效考核方式改變基層醫(yī)生經(jīng)濟(jì)激勵(lì)扭曲，規(guī)范基層醫(yī)生用藥行為
　　實(shí)施藥品零差率政策后，為解決基層機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償問題同步進(jìn)行的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革和績效考核，通過考核包括合理用藥水平在內(nèi)的衛(wèi)生服務(wù)提供績效的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合補(bǔ)償，改變了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依靠藥品加成收入獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)募?lì)機(jī)制，規(guī)范基層醫(yī)生的用藥行為。
　　（五）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合補(bǔ)償模式控藥效果并不明顯，與績效考核機(jī)制設(shè)計(jì)不合理有關(guān)

22、　　當(dāng)前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合補(bǔ)償模式對于激勵(lì)規(guī)范用藥效果并不顯著。除政策實(shí)施效果滯后性等原因外，與綜合補(bǔ)償模式中績效考核機(jī)制設(shè)計(jì)有關(guān)，包括因基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制偏低而導(dǎo)致補(bǔ)償水平低于實(shí)際需要;基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支核定收入大于支出，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)差額的補(bǔ)助水平。另外，績效考核設(shè)計(jì)中尚未制定合理用藥水平的專項(xiàng)考核，而是采取多維綜合考核機(jī)制，這也稀釋了補(bǔ)償水平對規(guī)范用藥行為的激勵(lì)程度。
　　（六）績效工資設(shè)計(jì)不合理，未能形成有效的工資水平差距，不能

23、對醫(yī)生合理用藥行為產(chǎn)生有效激勵(lì)
　　基層醫(yī)務(wù)人員績效工資設(shè)計(jì)不合理，有效經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制尚未形成，同時(shí)有可能導(dǎo)致不合理用藥行為發(fā)生。一方面，部分地區(qū)績效考核標(biāo)準(zhǔn)重?cái)?shù)量輕質(zhì)量，未能體現(xiàn)醫(yī)生工作質(zhì)量的差異性。對于基層醫(yī)務(wù)人員的績效考核主要是評(píng)判是否達(dá)到既定的工作數(shù)量，對于服務(wù)質(zhì)量和水平的關(guān)注較少，這也是在零差率情況下藥品規(guī)范使用效果不佳的原因之一，更缺乏服務(wù)和用藥行為的質(zhì)量判定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。另一方面，績效工資比重設(shè)計(jì)偏低，未能形成有效的工資

24、水平差距，同時(shí)總體收入水平下降，不能對醫(yī)生的工作積極性和合理用藥行為產(chǎn)生有效激勵(lì)。
　?。ㄆ撸┩ㄟ^在混合支付方式中引入處方費(fèi)和薪酬制的方式，在調(diào)控收入風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)上保證了供方合理用藥
　　寧夏農(nóng)村地區(qū)“按人頭付費(fèi)+績效考核”混合支付方式案例表明，在以預(yù)付為特征的混合支付方式改革中，以特定形式引入按項(xiàng)目付費(fèi)，如處方費(fèi)的方式，和通過薪酬制降低供方收入風(fēng)險(xiǎn)，使得混合支付方式設(shè)計(jì)策略可以在規(guī)制（如用藥不足）和激勵(lì)（如過度用藥）供方行為之

25、間達(dá)到平衡，即對供方形成激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)合理用藥。
　?。ò耍?gòu)建基于激勵(lì)相容約束機(jī)制的供方合理用藥行為醫(yī)患契約
　　在理論研究我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革各項(xiàng)政策舉措對供方用藥行為激勵(lì)作用和規(guī)制效果，以及實(shí)證研究各項(xiàng)改革措施對于促進(jìn)供方合理用藥的效果的基礎(chǔ)上，本文通過規(guī)范研究的方式，對于政策的內(nèi)在激勵(lì)機(jī)制和約束機(jī)制進(jìn)行分析，或者分析不同政策間激勵(lì)作用與規(guī)制效果可兼容性，利用契約理論中的激勵(lì)相容約束機(jī)制，根據(jù)現(xiàn)行政策實(shí)施的實(shí)際

26、效果，建立促進(jìn)供方合理用藥行為的的醫(yī)患契約。
　　五、政策建議
　?。ㄒ唬┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革應(yīng)當(dāng)通過各項(xiàng)政策舉措之間的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)促進(jìn)供方合理用藥行為。
　　目前，在我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的多項(xiàng)改革舉措機(jī)制設(shè)計(jì)各不相同。規(guī)制性政策通過約束機(jī)制規(guī)范供方用藥行為，經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償性政策通過調(diào)整供方經(jīng)濟(jì)激勵(lì)扭曲引導(dǎo)供方合理用藥。共同實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革有可能導(dǎo)致激勵(lì)機(jī)制混亂，不能達(dá)到規(guī)范用藥的目的。建議在綜合改革的整體設(shè)計(jì)時(shí)，通過激

27、勵(lì)相容約束機(jī)制促進(jìn)供方合理用藥。具體而言，即可以是單項(xiàng)政策內(nèi)約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的有機(jī)融合，也可以是規(guī)制性舉措與補(bǔ)償性政策的配套聯(lián)合，形成根據(jù)供方合理用藥水平進(jìn)行相機(jī)支付補(bǔ)償?shù)姆绞?，在機(jī)制設(shè)計(jì)上實(shí)現(xiàn)服務(wù)供方通過合理用藥行為的收益優(yōu)于誘導(dǎo)患者需求的激勵(lì)性規(guī)制目標(biāo)。
　?。ǘ┗鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)節(jié)環(huán)節(jié)引入充分競爭機(jī)制，藥品遴選過程注重質(zhì)量評(píng)價(jià)
　　醫(yī)療服務(wù)交易市場很難進(jìn)行充分競爭，服務(wù)供方在擁有信息優(yōu)勢的條件下，可以向患者誘導(dǎo)高

28、價(jià)或過度提供藥品獲利。為了保證藥品價(jià)格的充分競爭，可以將交易市場內(nèi)競爭轉(zhuǎn)移到招標(biāo)環(huán)節(jié)競爭，借鑒特許投標(biāo)競爭法的方式制定藥品招標(biāo)流程，在分離醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購決策權(quán)的基礎(chǔ)上，通過藥品客觀遴選（尤其注重競標(biāo)藥品質(zhì)量指標(biāo)）方式和嚴(yán)格限制中標(biāo)藥品品牌數(shù)量，規(guī)制中標(biāo)藥品的價(jià)格和質(zhì)量，同時(shí)允諾競標(biāo)企業(yè)在中標(biāo)后可以獲得一個(gè)區(qū)域的獨(dú)家生產(chǎn)和經(jīng)營權(quán)，激勵(lì)競標(biāo)企業(yè)在以“價(jià)格換市場”的過程中獲得真實(shí)的藥品成本和質(zhì)量信息。
　　（三）分離藥品定價(jià)機(jī)制中的經(jīng)

29、濟(jì)激勵(lì)因素，結(jié)合激勵(lì)性配套措施規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥水平
　　藥品加成對于供方具有正向經(jīng)濟(jì)激勵(lì)誘導(dǎo)患者藥品需求，如果單獨(dú)在定價(jià)環(huán)節(jié)對藥品加成予以約束，則由于供方的信息優(yōu)勢而導(dǎo)致規(guī)制失靈，出現(xiàn)患者服用藥品的數(shù)量、質(zhì)量與其疾病診斷或臨床指標(biāo)不相匹配的現(xiàn)象，而具有成本效果的藥品卻有價(jià)無市，出現(xiàn)“劣幣驅(qū)逐良幣”。因此，在藥品定價(jià)機(jī)制中分離經(jīng)濟(jì)激勵(lì)因素的負(fù)向作用，通過完全取消藥品加成，實(shí)行零差率定價(jià)方法改變醫(yī)生以利潤為價(jià)值導(dǎo)向的開藥方式，改變

30、藥品定價(jià)機(jī)制中經(jīng)濟(jì)激勵(lì)扭曲。作為零差率政策的激勵(lì)性配套措施，可以在降低藥品零售價(jià)格獲得市場份額和提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平基礎(chǔ)上，對藥品零加成的經(jīng)濟(jì)損失進(jìn)行交叉補(bǔ)貼;也可以通過政府干預(yù)，對合理虧損部分進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)助或醫(yī)保補(bǔ)償。
　?。ㄋ模┚C合使用經(jīng)濟(jì)激勵(lì)手段和非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施共同促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥行為
　　實(shí)施基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革，通過基本藥物制度、藥品零差率政策和醫(yī)生處方行為規(guī)范等手段對服務(wù)供方信息尋租行為進(jìn)行規(guī)制。通過改變醫(yī)

31、生的負(fù)向經(jīng)濟(jì)激勵(lì)在一定程度上達(dá)到了政策預(yù)期效果。但是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)扭曲的改變不代表適宜激勵(lì)機(jī)制的建立與合理用藥行為的形成，如按疾病別分類的抗菌藥等藥品使用情況仍不容樂觀。非預(yù)期性結(jié)果表明，抑制服務(wù)供方誘導(dǎo)需求的條件和動(dòng)機(jī)，與供方合理用藥結(jié)果并不具有完全相關(guān)性。因此，利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保支付方式建立符合合理用藥價(jià)值的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，和促進(jìn)社區(qū)規(guī)范用藥的非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制構(gòu)建的聯(lián)合使用，共同促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理用藥行為。
　　（五）基層醫(yī)

32、療機(jī)構(gòu)綜合補(bǔ)償模式重在營造適宜的供方激勵(lì)機(jī)制
　　在以績效考核為基礎(chǔ)的綜合補(bǔ)償原則下，營造適宜的激勵(lì)機(jī)制。綜合補(bǔ)償方式所要解決的難題，是如何通過績效考核，形成更加科學(xué)合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)務(wù)人員收入分配機(jī)制。應(yīng)當(dāng)在設(shè)計(jì)供方合理用藥水平考核機(jī)制下，提高績效工資比重，合理拉開工資水平差距，形成適宜的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)合理用藥。
　?。┽槍?shí)施藥品零差率和綜合補(bǔ)償后，用藥水平仍不合理的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行以總額預(yù)付為主體的支付方

33、式改革。
　　在實(shí)施藥品零差率和綜合補(bǔ)償后供方仍不合理用藥的原因是沒有形成有效的收入風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，因此需要引入具有較高收入風(fēng)險(xiǎn)的支付方式對供方不合理用藥行為予以約束?？紤]到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在技術(shù)層面很難實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)或按單元付費(fèi)，而按人頭付費(fèi)更側(cè)重于公共衛(wèi)生服務(wù)，故通過總額預(yù)付的方式，對供方產(chǎn)生足夠的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，與藥品零差率和通過績效考核進(jìn)行綜合補(bǔ)償?shù)呐e措聯(lián)合使用，對供方用藥行為有產(chǎn)生有效的激勵(lì)約束機(jī)制。
　?。ㄆ撸┮载?cái)政為主的多種投

34、入方式扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，以補(bǔ)償激勵(lì)促進(jìn)藥物合理使用
　　目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施零差率政策而減少的收入爭取以多種方式提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，財(cái)政常規(guī)和專項(xiàng)補(bǔ)助（包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)）、一般診療費(fèi)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)支付等應(yīng)成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入主體，有條件地逐步扭轉(zhuǎn)以藥補(bǔ)醫(yī)狀況。另外，不同的投入方式應(yīng)匹配相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。財(cái)政補(bǔ)助投入主要依據(jù)績效考核結(jié)果，綜合反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體運(yùn)行效率、服務(wù)提供數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度等，重視調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。