省醫(yī)療機構(gòu)合理用血質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、解讀甘肅省醫(yī)療機構(gòu)合理用血相關(guān)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),楊 勇 毅 甘 肅 省 血 液 中 心甘肅省臨床用血質(zhì)量控制中心,2024年3月20日,甘肅省血液中心,1,主要內(nèi)容：一個標(biāo)準(zhǔn)兩個規(guī)范,（一）、甘肅省科學(xué)合理用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（2015）（二）、甘肅省三級醫(yī)院輸血科建設(shè)管理規(guī)范（2016） （三）、甘肅省二級及以下醫(yī)院輸血科（血庫）建 設(shè)管理規(guī)范（2016） 注：標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范有不一致的地

2、方以規(guī)范為主。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,2,（一）甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）,為進一步加強臨床用血管理，建立臨床用血評價制度，強化科學(xué)合理用血，依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》（衛(wèi)生部令85號），《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和全國高等醫(yī)學(xué)院校教材第3版《臨床輸血》，我衛(wèi)計委組織制定了《甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中的問題，請及時反饋我廳醫(yī)政處，以便進一步修改完善

3、。,合理用血考核內(nèi)容,,,,,16,10,組織管理,,,輸血記錄,,,16,,53,5,臨床用血,血液管理,自體輸血,分,分,分,分,分,,一.組織管理（16分）,,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,舉例：關(guān)鍵環(huán)節(jié),簽署輸血治療知情同意書主治醫(yī)師填寫輸血申請單臨床用血≥1600ml時的患者，要履行用血審批手續(xù)護士依據(jù)申請單、

4、醫(yī)囑采血標(biāo)本醫(yī)護人員將采集標(biāo)本連同輸血申請單送輸血科核對簽字輸血科人員審查輸血申請單，并作評估輸血科對受血者進行血型檢測，抗篩，對供血者標(biāo)本血型復(fù)查,輸血科交叉配血臨床醫(yī)護人員到輸血科領(lǐng)取血液，和輸血科人員核對雙簽護士在床邊、護辦對受血者身份最后確認(rèn)護士在輸血前、中、后對受血者進行監(jiān)測并記錄輸血反應(yīng)的處理、分析和記錄經(jīng)治醫(yī)師對輸血后病程記錄、療效評估記錄血袋返回輸血科,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價

5、標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,組織管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,什么情況下請輸血科會診,輸血適應(yīng)癥不能把握嚴(yán)重的輸血反應(yīng)：不明原因的滲血、低氧血癥和休克等，特別注意嚴(yán)重的過敏反應(yīng)難以控制的大出血輸血無效特殊病例的大量輸血搶救：如產(chǎn)生了不規(guī)則血型抗體、稀有血型的手術(shù)病人對血液制品的質(zhì)量有疑問,會診范圍：,臨床科室邀請會診 患者該不該輸血？輸什么血為好？輸多少血有效？參與臨床會診討論治療性會診器官移植

6、會診造血干細(xì)胞移植會診特殊病例搶救小組固定討論會診錯誤輸血及輸血反應(yīng)搶救會診,怎樣會診：,首先了解患者的病史、病情、輔助檢查、檢驗結(jié)果診斷及相關(guān)診斷診治過程及藥物之前輸血否，輸了多少血？輸什么成分血？療效如何？權(quán)衡利弊分析有關(guān)輸血問題提出診療方案及輸血方案,二.血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,舉例：血液中心血液庫存預(yù)警戒線,劃分原則：適量庫存、早期預(yù)警、業(yè)務(wù)聯(lián)動、保證臨床警戒線標(biāo)識：

7、紅細(xì)胞類滿足15天、7天、3天的發(fā)血量為依據(jù)分藍(lán)（高庫存）、綠、黃、澄、紅（底庫存）； 藍(lán)>3750u ;綠1750-3750u; 紅<750u對應(yīng)科室職責(zé)和流程,2024年3月20日,甘肅省血液中心,16,血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,血液管理,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,三.輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,

8、輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,輸血記錄,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,四.臨床用血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-4.1外科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科

9、輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-內(nèi)科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,臨床用血-兒科輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考

10、核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,五.自體輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,自五.自體輸血,,解讀《甘肅省臨床合理、科學(xué)用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》,2024年3月20日,甘肅省血液中心,35,（二）甘肅省三級醫(yī)院輸血科建設(shè)管理規(guī)范,10部分；49條；5個附件,總則職責(zé)、功能與任務(wù)建筑與設(shè)施人員配置儀器設(shè)備,試劑與材料安全與衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理質(zhì)量管理 信息管理,2024年3月20日,甘肅省血液中心,36,一、

11、 總 則（共四條）,第一條、為了加強甘肅省臨床用血管理，規(guī)范三級醫(yī)院輸血科建設(shè)，保證臨床用血安全，根據(jù)《中華人民共和國獻血法》、國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令85號）》、《衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審實施細(xì)則》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》及《甘肅省臨床科學(xué)合理用血考核評價標(biāo)準(zhǔn)（試行）》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際制訂本規(guī)范。。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,37,2024年3月20日,甘肅省血液中心,38,第二條、三級醫(yī)院必須

12、設(shè)置獨立建制的輸血科第三條、輸血科是負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血管理工作，指導(dǎo)監(jiān)督臨床合理用血并提供其它臨床輸血服務(wù)的科室。本規(guī)范是醫(yī)院輸血科建設(shè)管理的基本標(biāo)準(zhǔn)，是對醫(yī)院輸血科工作檢查評價的基本依據(jù)。第四條、本規(guī)范包括三級醫(yī)院輸血科科室設(shè)置、功能任務(wù)、建筑與設(shè)施、人員配置、儀器設(shè)備、試劑與材料、安全衛(wèi)生、業(yè)務(wù)管理、信息化管理和質(zhì)量管理。,二、 職責(zé)、功能與任務(wù)（共6條）,第五條、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強臨床用血管理，設(shè)立臨床用血管理委員會，負(fù)責(zé)本機構(gòu)臨

13、床合理用血管理工作。主任委員由院長或者分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)務(wù)部門、輸血科、麻醉科、開展輸血治療的主要臨床科室、護理部門、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成。醫(yī)務(wù)、輸血部門共同負(fù)責(zé)臨床合理用血日常管理工作。臨床用血管理委員會應(yīng)當(dāng)履行以下職責(zé)：認(rèn)真貫徹臨床用血管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，制訂本機構(gòu)臨床用血管理的規(guī)章制度并監(jiān)督實施；評估確定臨床用血的重點科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測、分析和評估臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評價工

14、作，提高臨床合理用血水平；分析臨床用血不良事件，提出處理和改進措施；指導(dǎo)并推動開展自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,39,2024年3月20日,甘肅省血液中心,40,第六條、輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，建立臨床用血質(zhì)量管理體系，推動臨床合理用血；負(fù)責(zé)制訂臨床用血儲備計劃，根據(jù)血站供血的預(yù)警信息和醫(yī)院的血液庫存情況協(xié)調(diào)臨床用血；負(fù)責(zé)血液預(yù)訂、入庫、

15、儲存、參與推動自體輸血等血液保護及輸血新技術(shù)；參與特殊用血治療病例的會診，為臨床合理用血提供咨詢；參與臨床用血不良事件的調(diào)查；根據(jù)臨床治療需要，參與開展血液治療相關(guān)技術(shù)；承擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)交辦的有關(guān)臨床用血的其他任務(wù)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,41,第七條、輸血科須開展輸血相關(guān)檢測。所有首次入院患者常規(guī)檢查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；輸血前須復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型，對所有申請臨床

16、輸血的患者進行抗體篩查、交叉配血?？衫醚◤椓D檢測技術(shù)指導(dǎo)血小板、冷沉淀、血漿等成分血的輸注。第八條、開展輸血相容性檢測實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加省級及以上室間質(zhì)評；使用的試劑符合相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,42,第九條、根據(jù)臨床用血需要，制定用血計劃，定期向采供血機構(gòu)申報用血計劃，制定相關(guān)制度，做好血液預(yù)定、接收、入庫、儲存、出庫、發(fā)放工作，根據(jù)臨床用血情況，設(shè)定本單位各類血液的安全庫存量，一般不少于3天

17、日常用血量；加強血液質(zhì)量控制。承擔(dān)儲血點任務(wù)的輸血科還應(yīng)做好轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的血液儲存、發(fā)放工作。第十條、輸血科要具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,43,第十一條、及時向采供血機構(gòu)反饋血液質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量等問題。第十二條、負(fù)責(zé)臨床用血制度執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，建立臨床合理用血的評價制度。根據(jù)采供血機構(gòu)血液庫存信息，協(xié)調(diào)臨床用血，建立臨床用血預(yù)警管理系統(tǒng)。第十三條、做好無償獻血、臨床用血政策

18、的宣傳，并配合本地區(qū)血站做好相關(guān)事宜。,三、 建筑與設(shè)施（共3條）,第十四條、輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫前的血液處置室、血液標(biāo)本處理室、儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實驗室，值班室和資料保存室、庫房等相關(guān)職能室，各職能室之間必須物理隔離，配備相應(yīng)的消毒設(shè)施和非接觸式手衛(wèi)生設(shè)施，業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科的發(fā)展的需要，輸血

19、科業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科發(fā)展的需要，輸血科房屋的使用面積≥200m2,2024年3月20日,甘肅省血液中心,44,2024年3月20日,甘肅省血液中心,45,第十五條、應(yīng)有可靠的雙路電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。房間必須配備溫度調(diào)節(jié)裝置和符合國家規(guī)范的消毒設(shè)施，并有相應(yīng)記錄。第十六條、應(yīng)有存放易燃、易爆和有腐蝕性等危險品的安全場所。消防、污水處理、醫(yī)療廢物處理等設(shè)施應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定。,四、 人員配置（共2條）,第十七條、

20、輸血科人員結(jié)構(gòu)合理，配置與科室功能業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護理等專業(yè)知識，定期接受臨床輸血專業(yè)培訓(xùn)并考核合格。輸血科的人員數(shù)量與床位數(shù)參考比例為1:100，原則上輸血科專職人員不少于8人，應(yīng)具備相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)中等以上學(xué)歷及初級以上衛(wèi)生技術(shù)職稱，并經(jīng)過臨床輸血專業(yè)知識和操作技能的培訓(xùn)，取得省級及以上采供血機構(gòu)的上崗資格認(rèn)證。本科以上學(xué)歷人員不低于５０％，專業(yè)技術(shù)人員不低于７０％，衛(wèi)生技術(shù)人員高、中、初級職稱比例1:3:5為宜。

21、輸血科應(yīng)配備輸血醫(yī)師（臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)），并有輸血醫(yī)師培訓(xùn)計劃。輸血科應(yīng)配備一定比例的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,46,2024年3月20日,甘肅省血液中心,47,第十八條、輸血科主任應(yīng)具有副高級或以上衛(wèi)生技術(shù)職稱并從事輸血專業(yè)工作五年以上，有豐富的臨床輸血相關(guān)專業(yè)知識及一定的管理能力，為醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。,五、儀器設(shè)備（共2條）,第十九條、輸血科應(yīng)具有與其業(yè)務(wù)相適應(yīng)的儀器設(shè)備，常規(guī)設(shè)備齊全，專業(yè)設(shè)備適宜

22、。使用的儀器、設(shè)備應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。儀器、設(shè)備的生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。第二十條、建立和實施儀器設(shè)備的認(rèn)購、驗收、計量、使用、保養(yǎng)、維修和報廢制度。儀器設(shè)備應(yīng)建立檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識，明確負(fù)責(zé)人，標(biāo)明使用狀態(tài)。凡屬強檢的設(shè)備必須按規(guī)定進行檢定，并有合格證書。計量器具應(yīng)符合檢定要求，有明顯的檢定合格標(biāo)識。應(yīng)有關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實施的人員及職責(zé)。,2024年3月2

23、0日,甘肅省血液中心,48,六、試劑與材料（共3條）,第二十一條、建立和實施試劑與實驗材料管理制度。包括試劑與材料生產(chǎn)商和供應(yīng)商的資質(zhì)評估，試劑與材料的評估、選購、驗收、儲存、登記、發(fā)放、使用以及庫存管理等。第二十二條、試劑與材料生產(chǎn)商和供應(yīng)商應(yīng)具有國家法律、法規(guī)所規(guī)定的相應(yīng)資質(zhì)。選用的試劑與材料應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并能保證供給。第二十三條、每批試劑使用前應(yīng)進行確認(rèn)并記錄，記錄應(yīng)包括確認(rèn)的人員、接收標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制方法等。,2024年

24、3月20日,甘肅省血液中心,49,七、安全與衛(wèi)生（共5條）,第二十四條、應(yīng)遵從《實驗室生物安全通用要求》中的相關(guān)規(guī)定。建立和實施輸血科安全與衛(wèi)生管理制度。第二十五條、應(yīng)制定與實施清潔和消毒規(guī)程，配備消毒滅菌和環(huán)境溫度、濕度控制設(shè)施，并持續(xù)監(jiān)控和記錄；有安全防護與急救設(shè)施，標(biāo)識醒目。儲血室應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》Ⅱ類環(huán)境要求。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,50,2024年3月20日,甘肅省血液中心,51,第二十六條、應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)

25、行《醫(yī)療廢物管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則（試行）》等有關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。第二十七條、應(yīng)建立工作人員健康檔案，每年對工作人員進行一次經(jīng)血傳播病原體感染情況的檢測 (包括HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒)，患有經(jīng)血傳播疾病的人員不得從事輸血科相關(guān)工作。第二十八條、非授權(quán)人員不得進入輸血科工作區(qū)域。,八、 業(yè)務(wù)管理（共7條）,第二十九條、建立健全輸血科各項工作制度和崗位職責(zé)。

26、第三十條、按照國家衛(wèi)計委《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部令85號）》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，制定并實施本單位的《臨床輸血規(guī)范》，內(nèi)容包括輸血申請、標(biāo)本采集、血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、報廢、輸血相容性檢測及相關(guān)實驗診斷的技術(shù)操作規(guī)程，確保臨床用血安全。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,52,2024年3月20日,甘肅省血液中心,53,第三十一條、臨床所用血液必須由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)提供，不得使用非指定機構(gòu)提供

27、的血液和原料血漿，不得向其他醫(yī)療機構(gòu)提供血液。嚴(yán)禁違規(guī)自采自供血液和分離血液成分。第三十二條、輸血科應(yīng)指導(dǎo)監(jiān)督取血人員做好血液運送過程中冷鏈的保護，有權(quán)拒絕非醫(yī)護人員或未接受培訓(xùn)人員取血。第三十三條、輸血科負(fù)責(zé)輸血前五項檢查，包括轉(zhuǎn)氨酶、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、梅毒抗體。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,54,第三十四條、應(yīng)建立輸血不良反應(yīng)報告處理規(guī)程，有專人負(fù)責(zé)對臨床輸血不良反應(yīng)進行調(diào)查與處理。遇到重大輸血事故或

28、血液質(zhì)量問題應(yīng)及時向醫(yī)院臨床輸血管理委員會、采供血機構(gòu)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門報告。第三十五條、積極推動自身輸血等血液保護技術(shù)及開展血液治療相關(guān)技術(shù)。,九、質(zhì)量管理（共7條）,第三十六條、建立輸血科質(zhì)量管理體系，明確職責(zé)并執(zhí)行到位，持續(xù)改進輸血工作。制定質(zhì)量與安全管理計劃和目標(biāo)，目標(biāo)不低于省臨床用血質(zhì)量控制中心制定的質(zhì)量目標(biāo)，明確工作制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)操作規(guī)程及記錄，并組織實施。參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床進行用血事件

29、及輸血不良反應(yīng)的調(diào)查，指導(dǎo)臨床合理用血。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,55,2024年3月20日,甘肅省血液中心,56,第三十七條、醫(yī)院法定代表人為輸血質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，分管院長為管理責(zé)任人，輸血科負(fù)責(zé)人為輸血質(zhì)量管理的具體責(zé)任人，輸血科所有員工對其職責(zé)范圍內(nèi)的質(zhì)量負(fù)責(zé)。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)把安全、合理用血納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)進行管理。第三十八條、質(zhì)量管理應(yīng)符合國家法律、法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)及省臨床用血質(zhì)控中心要求?？剖胰藛T至少應(yīng)參加臨

30、床用血相關(guān)培訓(xùn)，全院醫(yī)護人員培訓(xùn)率應(yīng)每年達到60%的質(zhì)量目標(biāo)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,57,第三十九條、輸血科必須開展室內(nèi)質(zhì)量控制，建立和實施輸血相關(guān)血液檢測室內(nèi)質(zhì)量控制流程，并參加本省及以上質(zhì)量控制中心組織的用血相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價工作，且成績合格。第四十條、建立輸血科會議制度，定期對用血質(zhì)量和技術(shù)問題進行分析、評估與持續(xù)改進。第四十一條、參與輸血文書書寫規(guī)范的管理，每季度（月）對本院用血情況統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院

31、臨床輸血管理委員會報告輸血管理工作。及時向臨床科室反饋臨床用血情況并給予指導(dǎo)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,58,第四十二條、建立與實施輸血文案保存管理規(guī)程。從血液入庫、配血到發(fā)放的全過程記錄應(yīng)完整，保證其可追溯性。記錄內(nèi)容真實、項目完整、清晰可辨，更改應(yīng)留有原記錄痕跡并有更改者簽名。記錄保存應(yīng)符合國家相關(guān)規(guī)定，病人用血記錄至少保存10年。,十、 信息管理（共7條）,第四十三條、應(yīng)建立和使用臨床輸血計算機信息管理系統(tǒng)。血液入庫

32、、貯存、發(fā)放等整個過程應(yīng)實行信息化管理。第四十四條、采取有效措施保證數(shù)據(jù)安全，避免非授權(quán)人員對計算機管理系統(tǒng)的入侵與更改，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度，控制不同用戶對數(shù)據(jù)的查詢、錄入、更改等權(quán)限。第四十五條、應(yīng)建立輸血科信息系統(tǒng)使用的應(yīng)急預(yù)案。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,59,2024年3月20日,甘肅省血液中心,60,第四十六條、完整的醫(yī)院輸血信息化管理系統(tǒng)至少應(yīng)包括如下三個基本功能模塊：臨床用血申請與用血過程管理、輸血科業(yè)

33、務(wù)管理、用血評估與評價管理。第四十七條、臨床用血申請與用血過程管理功能模塊包括醫(yī)生工作站和護士工作站系統(tǒng)。具體功能詳見附件5.,2024年3月20日,甘肅省血液中心,61,第四十八條、醫(yī)生工作站系統(tǒng)基本功能應(yīng)涵蓋以下幾個方面:能進行用血前檢驗醫(yī)囑和查詢；能下達用血申請醫(yī)囑；能自動判斷醫(yī)師用血權(quán)限；能自動審核用血申請；不符合規(guī)則的用血申請需填寫理由；提交上級醫(yī)師或相關(guān)管理部門審核合格后方能通過；能自動判斷一次申請或0-24時內(nèi)用血符合大

34、量用血標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化的逐級審批功能；有特定程序處理緊急用血申請；特殊用血申請（如：RH陰性血）能以聲音或顏色等方式自動提示；能顯示和查詢申請狀態(tài)、合格申請單自動生成具有唯一標(biāo)識的條形碼。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,62,第四十九條、護士工作站系統(tǒng)基本功能應(yīng)涵蓋以下方面:執(zhí)行用血醫(yī)囑；有取血通知；輸血核對和監(jiān)護，實現(xiàn)床邊核對和實時監(jiān)控；有輸血過程記錄；輸血反應(yīng)能及時上報輸血科和醫(yī)務(wù)部門；提供輸血反應(yīng)統(tǒng)計、查詢功能。輸血科的信

35、息管理系統(tǒng)應(yīng)滿足附件5的要求。,附件1：儀器設(shè)備,輸血科基本及相關(guān)設(shè)備： 貯血專用冰箱（4±2℃）、貯血專用低溫冰箱 （-180C以下）、 標(biāo)本貯存冰箱、試劑冰箱、快速血漿融化儀、血型血清學(xué)專用離心機、普通離心機、移液器、普通光學(xué)顯微鏡、溫濕度計、恒溫水浴箱、電腦、打印機、電話、專用取血箱、血小板恒溫振蕩保存箱、不間斷溫度記錄儀、血栓彈力圖儀、全自動血型鑒定儀、紫外線燈（車）、冷鏈溫控系統(tǒng)、熱合機、凈化臺、生物

36、安全柜、噴淋洗眼器、恒溫箱、回旋震蕩器等。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,63,附件2：輸血科崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)程和 工作制度,一、各級各類人員崗位職責(zé)（2項）二、技術(shù)操作規(guī)程（20項）三、主要工作制度（20項）,2024年3月20日,甘肅省血液中心,64,附件3：輸血相關(guān)實驗室檢查,一、紅細(xì)胞血型檢查：ABO血型正反定型、RhD定型鑒定。二、血型抗體的檢測：不規(guī)則血型抗體篩選、不規(guī)則抗體特異性鑒定、血型抗體效價檢

37、測。三、血栓彈力圖檢測。四、交叉配血試驗：鹽水介質(zhì)法和聚凝胺法或微柱凝膠法。五、患者輸血前檢查：ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV和梅毒血清學(xué)檢查等。六、有條件的單位應(yīng)開展與臨床輸血相關(guān)的其他項目，如：新生兒溶血病檢查、Coomb’s試驗、血小板抗體檢測、白細(xì)胞抗體檢測、白細(xì)胞HLA分型等 。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,65,附件4：輸血病歷要素,1.輸血病歷要有“輸血治療知情同意書”?！拜斞委熤橥鈺?/p>

38、內(nèi)容填寫要完全、正確。（包括簽字時間要精確到分鐘、檢測結(jié)果以陰性或陽性填寫、輸血檢測結(jié)果未回報簽字時要注明。）2.輸血前檢測項目要全（包括血型及肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、TP抗體等相關(guān)檢測）?；颊呋蚣覍倬懿橐泻炞帧?.有醫(yī)囑要有相對應(yīng)的檢驗報告單。4.輸血目的要合理，輸血指征要描述清楚。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,66,2024年3月20日,甘肅省血液中心,67,5.要有輸血病程記錄，記錄要完整 (包括輸血原

39、因、血型、輸注成分、輸注量)。6.輸血過程描述要清楚，臨時輸血醫(yī)囑時間、品種、數(shù)量與輸血記錄（病程記錄、輸血申請單、輸血記錄單（配發(fā)血報告單）一致。手術(shù)出血量與輸血量、發(fā)血量信息要一致。7.輸血后療效評價，要有檢驗報告單、臨床癥狀描述，制定輸注無效性后續(xù)治療方案。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,68,8.輸血過程管理要有血液復(fù)溫過程及記錄，血液從發(fā)出到輸血結(jié)束在規(guī)定時間范圍內(nèi)，輸血過程中不能添加藥物。9.搶救配合性輸血，發(fā)

40、生過緊急搶救配合性輸血和非同型輸血要有醫(yī)囑、輸血申請單、病程記錄、輸血記錄、輸血會診記錄等相關(guān)記錄。10要有輸血不良反應(yīng)監(jiān)測，輸血不良反應(yīng)報 告單，病程記錄和護理記錄中有相關(guān)輸血不良反應(yīng)和評估處理記錄。,附件5：甘肅省三級醫(yī)院輸血科信息管理基本要求,完整的醫(yī)院輸血信息化管理系統(tǒng)至少應(yīng)包括如下三個基本功能模塊：一、臨床用血申請與輸血過程管理功能模塊包括醫(yī)生工作站和護士工作站系統(tǒng)。二、輸血科業(yè)務(wù)管理功能模塊三、用血評估評價管理功能模

41、塊,2024年3月20日,甘肅省血液中心,69,2024年3月20日,甘肅省血液中心,70,（二）甘肅省二級及以下醫(yī)院 輸血科建設(shè)管理規(guī)范,二、輸血科（血庫）成立前準(zhǔn)備,第四條、資質(zhì)審查:新成立醫(yī)院必須向當(dāng)?shù)匮境鼍哚t(yī)療機構(gòu)設(shè)置輸血科申請；《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復(fù)印件；醫(yī)院法定代表人身份證原件及復(fù)印件；從事輸血科工作人員名冊及相關(guān)資質(zhì)情況；輸血科（血庫）功能區(qū)建筑平面圖；輸血科（血庫）儀器設(shè)備清單；輸

42、血科（血庫）工作制度七項資料后，到當(dāng)?shù)匮竞炇鸸┭獏f(xié)議，方可組織專家進行驗收。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,71,四、科室設(shè)置,第七條、二級醫(yī)院開展臨床用血業(yè)務(wù)，應(yīng)設(shè)置輸血科或血庫。年用血量大于5000單位（以紅細(xì)胞血液成分作為標(biāo)準(zhǔn)）的二級綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨立建制的輸血科；未設(shè)置輸血科的二級醫(yī)院應(yīng)設(shè)立血庫；血庫可由檢驗科負(fù)責(zé)開展臨床用血業(yè)務(wù)，但需參照該標(biāo)準(zhǔn)進行建設(shè)管理。承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)臨床用血儲存任務(wù)的二級綜合醫(yī)院應(yīng)設(shè)立輸血科或獨立血

43、庫，履行儲血點和輸血科（血庫）功能。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,72,五、功能與任務(wù),第九條、輸血科須開展輸血相關(guān)檢測。所有首次入院患者常規(guī)檢查ABO血型（正、反定型）和Rh（D）血型；輸血前復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型）、Rh（D）血型、所有輸血的患者進行抗體篩查、交叉配血。可利用血栓彈力圖檢測技術(shù)指導(dǎo)血小板、冷沉淀、血漿等成分血的輸注。交叉配血采用能檢出不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?；記錄和報告?nèi)容完整、規(guī)范。

44、第十條、開展輸血相容性檢測實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本省及省以上室間質(zhì)評；使用的試劑符合相應(yīng)國家標(biāo)準(zhǔn)。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,73,六、建筑與設(shè)施,第十七條、輸血科(血庫)業(yè)務(wù)用房的使用面積應(yīng)滿足其功能和任務(wù)及學(xué)科的發(fā)展的需要，輸血科不少于 80平米，血庫不少于 60平米 。第十八條、輸血科至少應(yīng)設(shè)置儲血室、配血室、發(fā)血室、值班室、辦公室、及庫房；血庫至少應(yīng)設(shè)置儲血室、配血室、發(fā)血室。各室布局應(yīng)滿足技術(shù)操作和衛(wèi)生學(xué)要求，

45、儲血室、流程應(yīng)合理。,2024年3月20日,甘肅省血液中心,74,七、人員配置,第二十條、輸血科（血庫）人員的配備應(yīng)與其功能任務(wù)相適應(yīng)。按床位1:100比例進行配備，年用血量不足1000單位（紅細(xì)胞）的，可由檢驗科指定專人負(fù)責(zé)用血工作，但人員需固定，避免兼職，最少不能少于2人，按工作量增加專兼職人員。第二十二條、輸血科（血庫）人員應(yīng)有相應(yīng)用血理論與實踐培訓(xùn)，并且至少2名相關(guān)人員最低參加甘肅臨床用血質(zhì)量控制中心的進修學(xué)習(xí)。,2024年3

46、月20日,甘肅省血液中心,75,2024年3月20日,甘肅省血液中心,76,第二十三條、輸血科（血庫）主任為輸血科（血庫）質(zhì)量負(fù)責(zé)人。應(yīng)具有中級衛(wèi)生技術(shù)職稱，從事臨床醫(yī)療或醫(yī)技工作五年以上，并經(jīng)過輸血行業(yè)質(zhì)量管理培訓(xùn)，有豐富的臨床用血相關(guān)專業(yè)知識及一定的管理能力，并能成為醫(yī)院用血醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人。,十三、信息化管理,第四十九條、應(yīng)建立和使用臨床用血信息管理系統(tǒng)。血液入庫、貯存、發(fā)放等整個過程應(yīng)實行信息化管理。第五十條、采取有效措施保證數(shù)