上海市關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目的實(shí)施與評(píng)估.pdf

1、【背景】 關(guān)節(jié)炎(Arthritis)已經(jīng)成為全世界普遍關(guān)注的健康問(wèn)題之一。它通常表現(xiàn)為疼痛和炎癥，雖然很少導(dǎo)致死亡，然而是全球范圍內(nèi)導(dǎo)致失能的主要原因，對(duì)患者的健康和生活質(zhì)量造成持續(xù)的影響，給衛(wèi)生系統(tǒng)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。上海是中國(guó)老齡化現(xiàn)象最為嚴(yán)重的城市，關(guān)節(jié)炎作為老年人常見(jiàn)并嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的疾病已經(jīng)成為危害上海市居民健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。 由于關(guān)節(jié)炎患者的疾病管理主要集中在家庭、社區(qū)和工作場(chǎng)所，因此在社區(qū)開(kāi)展適宜

2、的關(guān)節(jié)炎健康教育項(xiàng)目是關(guān)節(jié)炎疾病管理的重要途徑。 【目的和內(nèi)容】 本研究借鑒由美國(guó)斯坦福大學(xué)病人教育中心創(chuàng)建的、專門(mén)針對(duì)關(guān)節(jié)炎患者的“關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目”(ArthritisSelf-ManagementProgram，ASMP)在國(guó)外開(kāi)展的成功經(jīng)驗(yàn)，以及中國(guó)化“慢性病自我管理項(xiàng)目”的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，建立中國(guó)化的關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目；探索上海市ASMP可持續(xù)發(fā)展的適宜的實(shí)施模式；驗(yàn)證ASMP的研究假設(shè)。為完成上述研究目的，進(jìn)行了

3、以下研究： 1．上海市ASMP的建立； 2．參與式理論指導(dǎo)下的上海市ASMP的實(shí)施； 3．上海市ASMP隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究及其效果的定量與定性評(píng)價(jià)。 【結(jié)果】 1．按照參與式研究的理論和原則，街道、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、研究者三方共同參與，將ASMP整合到街道市政衛(wèi)生科和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的日常工作中，大家發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)、分工明確，通過(guò)建立“社區(qū)關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目顧問(wèn)委員會(huì)”共同參與項(xiàng)目從設(shè)計(jì)到評(píng)價(jià)的整個(gè)過(guò)

4、程，形成了“共同參與型”的ASMP實(shí)施模式。 2．本研究在上海市閘北區(qū)臨汾街道開(kāi)展。對(duì)自愿報(bào)名參加ASMP課程的595名關(guān)節(jié)炎患者，以居委會(huì)為范圍，按一定比例隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組。分組及基線調(diào)查之后，干預(yù)組隨即接受6周的ASMP課程，對(duì)照組在6個(gè)月之后上課。干預(yù)組和對(duì)照組患者均需完成基線和6個(gè)月之后兩次自填式問(wèn)卷調(diào)查，并在6個(gè)月期間每月記錄其疾病相關(guān)費(fèi)用。完成基線問(wèn)卷調(diào)查者，干預(yù)組313人，對(duì)照組282人；基線和6個(gè)月之后的第

5、二次問(wèn)卷都完成者，干預(yù)組280人，對(duì)照組259人；失訪率干預(yù)組和對(duì)照組分別為n．8％和8．2％。 3．采用協(xié)方差和非參數(shù)檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)方法，分別進(jìn)行了干預(yù)組和對(duì)照組共18個(gè)測(cè)量指標(biāo)(生活質(zhì)量、自我管理行為、自我效能、衛(wèi)生服務(wù)利用和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))6個(gè)月前后變化值的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的6個(gè)指標(biāo)(疾病對(duì)患者生活的影響、《關(guān)節(jié)炎生活質(zhì)量測(cè)量量表2》(ArthritisImpactMeasurementScale2，AIMS2)總分

6、、AIMS2情感維度、癥狀維度、社交維度和總的健康狀況)，干預(yù)組明顯好于對(duì)照組(P值均小于0．05)；干預(yù)組每周平均有氧運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加了58．89分鐘，明顯高于對(duì)照組(t=-3．284，p=0．001)；認(rèn)知性癥狀管理方法實(shí)踐得分，干預(yù)組6個(gè)月內(nèi)平均增加了0．45分，對(duì)照組僅增加了0．08分(t=-4．309,p<0．001)；干預(yù)組癥狀管理的自我效能和疾病共性管理的自我效能評(píng)分6個(gè)月的增加值，分別比對(duì)照組高出0．68分和0．47分(P值

7、均小于0．05)；與對(duì)照組相比，干預(yù)組過(guò)去1個(gè)月疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)平均比對(duì)照組減少179．82元(t：2．149．p=0．032)。應(yīng)用不受各量表評(píng)分尺度影響的統(tǒng)計(jì)量“作用大小”(EffectSize．ES)來(lái)描述干預(yù)效果，發(fā)現(xiàn)上海市ASMP屬于中等強(qiáng)度的干預(yù)措施。根據(jù)疾病相關(guān)費(fèi)用調(diào)查表，計(jì)算出參加者六個(gè)月內(nèi)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的降低值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：每一位ASMP課程參加者，6個(gè)月內(nèi)可能至少平均要比對(duì)照組患者節(jié)省醫(yī)療費(fèi)666．14元，是上課成本的12倍

8、以上。 4．在干預(yù)組實(shí)施完ASMP課程之后，于2005年11月選取了47名完成了全部六次課的、愿意接受定性訪談的干預(yù)組患者和n名志愿授課小組長(zhǎng)作為訪談對(duì)象，由調(diào)查員按照事先擬定的問(wèn)題，在社區(qū)以一對(duì)一的訪談形式收集資料，并錄音記錄，應(yīng)用計(jì)算機(jī)輔助定性資料分析軟件ATLAS．ti5進(jìn)行整理、編碼，采用內(nèi)容分析法(ContentAnalysis)分析和解釋定性資料，綜合課程參加者和授課小組長(zhǎng)的看法發(fā)現(xiàn)：上海市ASMP課程適合我國(guó)社區(qū)文

9、化，其內(nèi)容和形式能被社區(qū)居民普遍接受；在他們看來(lái)，課程提高了他們的自我管理知識(shí)、技能、信心，給大家日常健康管理帶來(lái)了益處；課程產(chǎn)生效果的機(jī)制可能與行為改變、自我效能和情緒控制都有關(guān)；上海市ASMP課程的內(nèi)容和形式還需通過(guò)進(jìn)一步收集信息，進(jìn)行深入研究，不斷改進(jìn)，使之更有效、有趣、有用。 結(jié)論： 1．本課題在中國(guó)化慢性病自我管理項(xiàng)目研究的基礎(chǔ)上，首次將ASMP引進(jìn)中國(guó)，并創(chuàng)建了中國(guó)化的ASMP——上海市關(guān)節(jié)炎自我管理項(xiàng)目。通

10、過(guò)實(shí)施，證明它符合上海當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)文化背景、能被社區(qū)居民廣泛接受、在上海社區(qū)開(kāi)展ASMP具有可行性。 2．在參與式研究理論指導(dǎo)下建立的、充分發(fā)揮了街道辦事處及其工作網(wǎng)絡(luò)作用的上海市ASMP的“共同參與型”模式，是符合中國(guó)特色的有效實(shí)施模式，為將來(lái)該項(xiàng)目在社區(qū)的廣泛推廣提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)基石。我們確立了可持續(xù)發(fā)展的中國(guó)化ASMP的實(shí)施模式：以建立健全包括關(guān)節(jié)炎在內(nèi)的慢性病自我管理相關(guān)政策為保障，以培養(yǎng)社區(qū)自己的志愿小組長(zhǎng)為關(guān)鍵，以增加衛(wèi)

11、生專業(yè)人員的主動(dòng)支持為依托的“共同參與型”模式。 3．上海市ASMP干預(yù)效果明顯。在6個(gè)月內(nèi)能夠改善參加者的生活質(zhì)量、自我管理行為和自我效能，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，該項(xiàng)目初步顯示有較好的降低疾病相關(guān)費(fèi)用的作用?？傊?，ASMP能給參加者、授課者、社區(qū)產(chǎn)生積極影響和益處。 4．上海市ASMP還需根據(jù)項(xiàng)目實(shí)施中出現(xiàn)的不足及所得建議，從社區(qū)動(dòng)員、小組長(zhǎng)培訓(xùn)、授課內(nèi)容和形式方面，通過(guò)進(jìn)一步信息收集和深入研究來(lái)不斷改進(jìn)。該項(xiàng)目的成