慢性牙周炎對牙髓病理變化影響的初步研究.pdf

1、研究背景:
　　 牙周炎是人類口腔中兩大最常見的疾病之一。根據(jù)第三次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查，當前我國成年人中80％～97％患有不同程度的牙周疾病。牙周炎是人群中最廣泛流行的慢性感染性口腔疾病，也是成年人失牙的主要原因。牙齒作為有機的生物統(tǒng)一體，不僅包括硬組織內(nèi)部的牙髓，還包括其周圍的牙周支持組織，它們之間相互關(guān)聯(lián)，密不可分。Simring等于1964年首次提出牙周與牙髓的密切聯(lián)系。牙周與牙髓在胚胎發(fā)生過程中都來源于外胚間葉組織

2、，胚胎發(fā)育的相關(guān)性導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)連。大量研究已經(jīng)證實了側(cè)枝根管的存在及分布。De通過對1140顆拔除的成年人患牙檢查發(fā)現(xiàn)，側(cè)枝根管的比例高達27％。另外，解剖異常等因素如畸形舌側(cè)溝，牙根縱裂，牙骨質(zhì)發(fā)育不良，根分叉處的釉珠，外傷導(dǎo)致的牙內(nèi)吸收等等也是牙周牙髓相互交聯(lián)的途徑。以上這些都可能成為牙周牙髓相互影響的因素。
　　 由于牙周炎的高發(fā)病率及牙周牙髓存在密切的聯(lián)系，闡明牙周病變是否會導(dǎo)致牙髓感染具有重要的意義，涉及到罹患牙周

3、病變的患牙進行根管治療最佳時機的選擇。目前不同研究者對牙周疾病患牙牙髓的組織學(xué)觀察結(jié)果不同，從正常到壞死不一，所以牙周病變是否會導(dǎo)致牙髓感染目前仍存在爭議及困惑。
　　 Seltzer和Bender等人在1963年對85顆牙周炎患牙的組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)其中有23顆患牙牙髓出現(xiàn)萎縮，42顆牙髓出現(xiàn)炎癥，15顆完全壞死，只有5顆患牙的牙髓尚未受到破壞。這些結(jié)果可能提示牙周疾病對牙髓的破壞作用。但Bender在1972年通過對178顆牙齒

4、的組織學(xué)觀察進一步發(fā)現(xiàn):牙髓病變與牙周袋深度，骨喪失程度等牙周病變的范圍無關(guān)，因此其認為牙周疾病盡管影響牙髓病變，但是并不意味著牙周疾病的嚴重程度與牙髓疾病直接相關(guān)。而Langeland等人對60顆不同程度牙周炎患牙進行觀察，發(fā)現(xiàn)牙周炎對牙髓病變的影響是一個逐漸累積的過程，會逐漸出現(xiàn)鈣化、纖維化、膠原吸收或直接的炎癥反應(yīng)，但只要主根管保持未受感染，牙髓并不會壞死。另外，還有一些學(xué)者如Mazur，Czarnecki及Torabinejad

5、等認為牙周炎的嚴重程度與牙髓改變并無顯著關(guān)系，不管牙周炎發(fā)展到何種程度，其牙髓的變化都相似，并且認為牙髓的變化更可能與病人的全身性疾病相關(guān)，而不是牙齒的牙周狀況。而真正意義上的牙周疾病對牙髓似乎并無太大影響，因牙周疾病引起牙髓完全壞死并不多見，除非患牙的牙髓和牙周有廣泛的側(cè)枝交通;只要側(cè)枝根管被完整的牙骨質(zhì)保護，牙髓壞死通常不會發(fā)生，如果根尖孔的微血管交通保持未受到侵害，牙髓也將維持活性。另外，有研究報道對牙周炎患牙截根后的組織學(xué)觀察并

6、未見炎癥改變，這也與某些研究者的觀點一致，以上是目前關(guān)于牙周疾病對牙髓病變影響的主要研究，對牙周疾病存在時是否會影響牙髓的組織病理學(xué)狀態(tài)尚存在爭議，尚不能確定牙周疾病的嚴重程度是否與牙髓組織的病理改變具有相關(guān)性。
　　 目的:
　　 通過觀察不同程度牙周炎患牙牙髓的病理變化，評估牙周組織炎癥與牙髓病理變化的關(guān)系，為臨床上正確判斷牙周炎患牙的預(yù)后及制定合適的治療計劃提供實驗依據(jù)。
　　 方法:
　　 1、標

7、本采集
　　 牙齒標本來源于2010年12月至2011年7月就診于廣東省口腔醫(yī)院的患者，收集因治療需要而拔除的牙齒?；颊叩倪x取標準:①年齡在20～75歲;②既往患牙無牙髓病治療史、無牙周病治療史:③無高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病;④近3個月內(nèi)未曾服用免疫制劑及抗菌藥。牙周炎患牙的選取標準為:①牙齒健全，無齲壞、充填物、微裂、重度磨耗等牙體疾患，無原發(fā)性牙合創(chuàng)傷;②牙齦有炎癥，探診出血，牙周探診深度(probingdepth，PD)

8、大于3mm，附著喪失(attachmentloss，AL)大于1mm;X線片示根周牙槽骨吸收，牙齒松動度Ⅰ度以上。按照第二版牙周病學(xué)教材的慢性牙周炎嚴重程度的區(qū)分標準將牙周炎患牙分為三個等級:輕度牙周炎組:PD≤4mm，AL1～2mm;中度牙周炎組:PD≤6mm，AL3～4mm;重度牙周炎組:PD＞6mm,AL≥5mm。排除標準:因出現(xiàn)急性或慢性牙髓炎癥而拔除的牙齒;因牙周膿腫等炎癥而拔除的牙齒;拔除的過程中出現(xiàn)牙冠或牙根折斷的。

9、>　　 選擇正畸治療或阻生需要拔除的牙根發(fā)育完全、牙冠完整、未見充填物及明顯齲壞或微裂的正常牙齒作為牙髓組織學(xué)觀察的對照，共收集54顆正常牙齒。
　　 2、標本處理
　　 標本收集后，先記錄患者的一般狀況如姓名、性別、年齡等及患牙的牙周狀況，牙齒拔除后置于10％中性緩沖福爾馬林固定液固定，3天后取出在流水沖洗作用下，用金剛砂高速渦輪機沿牙體相對的兩個軸面均勻磨除，直至透過牙體硬組織可清晰看見完整的髓腔形態(tài)，再固定3-4

10、天以確保牙髓充分固定（固定時間共一周），編號，按脫鈣方式不同隨機分為兩組（EDTA組和復(fù)合酸組）。EDTA組:取出薄塊，流水沖洗，浸泡于EDTA脫鈣液，常溫脫鈣。復(fù)合酸組:取出薄塊，流水沖洗，浸泡于Plank-Rychlo復(fù)合酸脫鈣液，常溫脫鈣。兩組牙齒待軟至擴大針可無阻力穿通時取出，流水沖洗，梯度乙醇脫水，二甲苯透明，石蠟包埋。切片時，刀刃與組織包埋塊成5°角，勻速慢行，厚約5μm。每個標本切取3張，用于HE染色，顯微鏡下觀察。

11、>　　 記錄牙髓的病理變化，并按照Mazur提出的標準將牙髓的病理變化劃分等級:
　　 Ⅰ級:髓腔內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞層保留完好，細胞間僅少許空泡，細胞間基質(zhì)稍許增厚，部分牙髓組織中可見纖維成分增多，細胞形態(tài)及數(shù)目正常，血管異常突出，毛細血管數(shù)目增多，靜脈擴張，偶爾可見細小的髓石。
　　 Ⅱ級:大部分髓腔內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞層部分被空泡所替代，位于或接近髓角處有時可見囊腫。牙髓的根方可見充血明顯，纖維成分明顯增多，牙髓基質(zhì)的網(wǎng)

12、狀結(jié)構(gòu)更加突出，髓石更大更多，根管內(nèi)可見牙髓間質(zhì)鈣化明顯。
　　 Ⅲ級:大部分髓腔內(nèi)的成牙本質(zhì)細胞層完全被空泡所取代而消失，僅個別樣本可見成牙本質(zhì)細胞層完好。髓腔內(nèi)部分區(qū)域網(wǎng)狀變性明顯，細胞固縮，尤其是根方的基質(zhì)染色加深，充血明顯，根管內(nèi)的牙髓可出現(xiàn)空泡、囊腫、網(wǎng)狀萎縮或廣泛性的間質(zhì)鈣化。
　　 Ⅳ級:牙髓內(nèi)出現(xiàn)完全變性，看不出任何結(jié)構(gòu)，某些樣本中可見髓腔內(nèi)完全充滿鈣化團塊，根管堵塞。
　　 3、統(tǒng)計分析

13、　　 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于不同程度牙周炎患牙的牙髓病理變化等級的統(tǒng)計學(xué)分析采用Mann-WhitneyU秩和檢驗，而牙周炎的嚴重程度與牙髓病理變化的相關(guān)性分析則采用行(x)列表的列聯(lián)系數(shù)SymmetricMeasures。P值＜0.05認為差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.共收集163位牙周炎患者的244顆患牙。其中輕度牙周炎組患牙2顆，中度牙周炎組患牙61顆，重度牙周炎組

14、患牙181顆。重度牙周炎組中有5顆患牙未觀察到明顯的牙髓病理變化，故不納入統(tǒng)計分析。將輕度牙周炎組與中度牙周炎組合并為輕中度牙周炎組，其中輕中度牙周炎組（共63顆）患者的平均年齡為57.0歲，而重度牙周炎組（共176顆）患者的平均年齡為53.8歲，輕中度牙周炎組與重度牙周炎組的年齡有統(tǒng)計學(xué)差異。輕中度牙周炎組的患者中男性占37顆，女性26顆，重度牙周炎組的患者中男性占94顆，女性82顆，輕中度牙周炎組與重度牙周炎組的性別無統(tǒng)計學(xué)差異。<

15、br>　　 2.EDTA和復(fù)合酸這兩種脫鈣處理方法均能滿足臨床制作病理切片的要求，但在染色效果及脫鈣時間上仍存在差別。EDTA組切片染色均勻，牙體組織結(jié)構(gòu)完整，可以清晰的看到牙髓細胞、成牙本質(zhì)細胞、血管、神經(jīng)等軟組織結(jié)構(gòu)形態(tài)。牙髓與牙本質(zhì)連接處幾乎無斷裂、分離現(xiàn)象，軟組織內(nèi)細胞著色良好，細胞質(zhì)、細胞核染色分明，但EDTA的脫鈣時間要長于復(fù)合酸。復(fù)合酸組切片中，組織染色對比度強，牙髓細胞、成牙本質(zhì)細胞、血管和牙本質(zhì)、前期牙本質(zhì)以及牙本質(zhì)

16、小管等結(jié)構(gòu)清晰可見，但染色較EDTA脫鈣液稍顯模糊。
　　 3.牙周炎患牙觀察到以下類型的病理改變:牙髓鈣化（髓石或彌散性鈣化）、網(wǎng)狀萎縮、纖維性變、成牙本質(zhì)細胞空泡性變、炎癥細胞浸潤、紅細胞聚集、牙髓壞死以及側(cè)枝根管、根尖孔開在側(cè)方及繼發(fā)性發(fā)本質(zhì)等。輕中度牙周炎組的牙髓病理變化等級中Ⅳ級的等級百分比為15.9％(10/63)，Ⅰ級和Ⅱ級的等級百分比均為28.6％(18/63);而重度牙周炎組的牙髓病理變化等級中Ⅳ級的占40.4

17、％(71/176)，Ⅰ級只占8.5％(15/176)。
　　 4.關(guān)于牙周炎的嚴重程度與牙髓病理變化的相關(guān)性分析，得出數(shù)值為0.292(P=0.000)，差別具有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Mann-WhitneyU秩和檢驗的統(tǒng)計學(xué)方法得出:輕中度牙周炎組與重度牙周炎組病理變化等級的差別具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.414，P=0.000）。
　　 結(jié)論:
　　 1.牙周炎的病變程度與牙髓的組織病理改變有一定相關(guān)關(guān)系。隨著牙周破壞

18、程度加重，牙髓病變的嚴重程度逐漸加重。
　　 2.牙周炎患牙的牙髓可能會出現(xiàn)鈣化、網(wǎng)狀萎縮、纖維性變、成牙本質(zhì)細胞空泡性變、炎癥細胞浸潤及紅細胞聚集等病理變化，這些病理變化可單獨存在也可兩者同時存在，甚至出現(xiàn)牙髓壞死，但也可能牙髓未見明顯異常。
　　 3.EDTA脫鈣液及Plank-Rychlo脫鈣液均是十分優(yōu)良的脫鈣液，其處理的標本均能制作良好的牙髓組織切片，但兩者各有優(yōu)缺點。EDTA脫鈣液所需時間較長，但復(fù)合酸脫鈣液