胃癌術(shù)后并發(fā)胸胃瘺1例診治體會.pdf

1、吻合口瘺是食道胃吻合術(shù)后最常見的并發(fā)癥，后果嚴重，病死率高。國內(nèi)文獻報道其發(fā)生率為5.25％，病死率16.67％。本文通過一例胃癌術(shù)后并發(fā)胸胃瘺病例的診治體會及文獻資料的研究，概述了胸胃瘺的臨床診斷、發(fā)病機制、預(yù)防措施、保守治療及手術(shù)治療。
　　 本病例是因打開隔肌，且吻合位置較高而出現(xiàn)的胸胃瘺。在過去凡是胸內(nèi)吻合的食管癌或賁門癌發(fā)生了瘺，都認為是吻合口瘺，近年來由于對瘺的處理均比較積極，經(jīng)二次手術(shù)證實臨床上所診斷的“吻合口瘺”

2、其中有一部分是由于胃壁壞死穿孔所造成的胸胃瘺，這是一種有別于吻合口瘺的并發(fā)癥，發(fā)生率占1％，胸胃瘺的發(fā)生，術(shù)中游離胃要盡可能充分，以減小吻合時的張力；有學(xué)者應(yīng)用脾胃重建食管，保留胃網(wǎng)膜右、胃網(wǎng)膜左及胃短動脈，構(gòu)成胃大彎完整血管弓，使胃底獲得良好的血供，胃腸吻合口瘺發(fā)生的原因多見于胃腸吻合技術(shù)上缺陷，營養(yǎng)狀況差也可致吻合口愈合不良；幽門部癌行胃大部切除術(shù)時，若同時切斷全部胃短動脈或作脾切除術(shù)，隔下動脈如出自胃左動脈，余胃導(dǎo)致缺血壞死而致吻

3、合口瘺。
　　 目前食道胃吻合口瘺的診斷:由于術(shù)式不同，發(fā)生部位亦不同，腹部吻合口瘺較易診斷。對于在胸內(nèi)食道-胃吻合的患者，如果在術(shù)后第3至7d出現(xiàn)持續(xù)高熱達到38℃以上，且患者有胸痛、氣短、咳嗽、煩躁不安等癥狀，在排除其他感染因素外，用一般抗生素治療無效時，應(yīng)高度懷疑有吻合口瘺存在。此時應(yīng)立即做胸透或超聲檢查，發(fā)現(xiàn)有胸腔積液或積氣，應(yīng)立即做胸穿。如抽出帶有酸臭味、混濁液體或氣體，或液體中混有食物殘渣，則可作出吻合口瘺診斷。若疑

4、診時，在胸穿前口服少許亞甲蘭，如胸腔引流管內(nèi)有藍色液體引出，則診斷明確。必要時可在透視下口服造影劑以協(xié)助診斷，同時可觀察瘺的部位、大小。對于腹部吻合口瘺，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀有助于診斷。
　　 胸胃瘺的治療是一個長期困擾外科醫(yī)生的棘手問題，同時也存在分歧，保守治療抑或二次手術(shù)到底何者更有優(yōu)勢一直是該領(lǐng)域爭論的焦點。而從本例胸胃瘺患者的治療中，筆者總結(jié):(1)充分有效的引流是胸胃瘺保守治療成功的關(guān)鍵。(2)營養(yǎng)支持是胸胃瘺治療成功的又

5、一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。(3)心理安慰也是胸胃瘺保守治療成功的重要環(huán)節(jié)。本例治療成功也得益于醫(yī)患之間多次溝通，與患者多次談心，使患者對病情表現(xiàn)樂觀、從容，對治療積極主動，治療過程中家屬也給予了極大的配合，才使得病情恢復(fù)。
　　 至于再次手術(shù)修補痰口或重新吻合，文獻報道已獲成功，但病死率高，有學(xué)者主張對胸胃瘺應(yīng)積極行二次手術(shù)修補瘺口，原因是發(fā)生胸胃瘺時，由于胸膜腔負壓的存在，胃黏膜外翻，常難以自行愈合，而手術(shù)可以徹底清除污染源，一次成功，大大

6、地縮短治愈時間，減少病人的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。文獻報道6例胸胃穿孔中，5例早期再手術(shù)后，均獲得了治愈，同時強調(diào)胸胃瘺時病情進展快，大量胃液將迅速經(jīng)痰口進入胸腔，感染不易局限，短期內(nèi)延誤即可造成廣泛的胸腔內(nèi)感染，胃壁組織水腫，導(dǎo)致二次手術(shù)的失敗，甚至危及生命，認為早診斷，及時開胸手術(shù)是治愈成功的關(guān)鍵。手術(shù)具體方式應(yīng)根據(jù)瘺口大小及胸腔感染情況，采取相應(yīng)措施。對瘺口較小者，采取瘺口直接修補，并用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋；對于胸腔污染嚴重、瘺口大，無法進行瘺

7、修補者，可切除胸胃、曠置食管，待一般情況允許再行二期結(jié)腸代食管術(shù)。胃癌術(shù)后發(fā)生胸胃瘺，采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，堅持不懈是可以取得較好的治療效果的。
　　 嚴格的吻合口瘺的定義指食管與胃腸切口吻合后不嚴密或愈合不佳而發(fā)生的瘺。吻合口瘺的發(fā)生率在逐年降低，早發(fā)現(xiàn)、早確診、早處理，是每個臨床醫(yī)師必備的素質(zhì)；通暢、有效的引流是早期治療的關(guān)鍵；充分的營養(yǎng)支持、有效的抗生素選擇是吻合口瘺愈合的基礎(chǔ)；精心的護理工作是必不可少的措施。臨床上應(yīng)根據(jù)具