經肺溫度稀釋法在肝移植術圍術期中的應用.pdf

1、第一部分 經肺溫度稀釋法在肝移植術中的應用 目的作為一種創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，費用低，操作性強的設備，建立在經肺溫度稀釋技術(TPTD)基礎上的PiCCO可監(jiān)測心輸出量指數(shù)(CITP；PCCI)、全心舒張末期容積指數(shù)(GEDVI)、胸腔內血容積指數(shù)(ITBVI)、每搏輸出量指數(shù)(SVI)、血管外肺水(EVLWI)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等。該技術相關研究比較局限在EVLW，對于能充分反映前負荷的ITBV與GEDV則研究

2、較少，同時對于TPTD和連續(xù)溫度稀釋法(CCO導管)的對比尚未報道。肝移植術圍術期血流動力學變化較大，肺部生理變化復雜，如何有效監(jiān)測為臨床難點之一。本課題主要從心臟前負荷及肺部通透性的角度對肝移植病例進行研究，比較兩種方法在肝移植患者中的應用，試圖驗證國人中應用ITBV與GEDV作為前負荷的有效性，并探討TPTD在器官移植術中的應用價值，從而為指導臨床治療提供更為可靠有力的依據(jù)。 資料料與方法從2004年1月至2006年5月間，

3、順序選取在本院實施的限期肝移植術患者8例，男性7例，女性1例，ASAⅢ～Ⅳ級，無心肺疾患。均為非轉流下實施原位肝移植術。無PiCCO及CCO導管置入禁忌癥。 麻醉方法全麻誘導靜脈注射咪唑安定0.1mg·kg-1、異丙酚1mg·kg-1、芬太尼3μg·kg-1、哌庫溴銨0.1mg·kg-1，經鼻氣管插管行間歇正壓通氣控制呼吸，設置呼吸參數(shù)為：潮氣量(VT)8～10ml·kg-1，呼吸頻率12～14/min，F(xiàn)iO240-70％，I

4、∶E為1∶1.5，維持呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40mmHg；全麻維持：吸入1～2％異氟醚，持續(xù)泵注異丙酚50～100μg·kg-1·min-1，單次靜脈注射芬太尼、哌庫溴銨維持麻醉。 監(jiān)測方法局麻下經左側股動脈穿刺置入一4FPiCCOplus熱稀釋導管，與PiCCO監(jiān)測儀連接用于監(jiān)測CITP、PCCI、GEDVI、ITBVI、SVI、EVLWI、PVPI等；右側頸內靜脈穿刺置入CCO導管，監(jiān)測肺動脈阻塞壓(PAO

5、P)、中心靜脈壓(CVP)、CCI、CIPA。于麻醉誘導前(T0)、無肝期前10min(T1)、無肝期10min(T2)、新肝期10min(T3)及術畢(T4)，同時測定PiCCO與CCO系列參數(shù)。指示劑為0～4℃的生理鹽水10ml，經與CCO導管右心房管相連的水溫探頭固定倉4s內恒速注入，重復測量3次。 術中血流動力學管理及液體治療所有靜脈輸血、輸液經血液加溫器加溫后輸入。以ITBV、GEDV、EVLW指導乳酸林格氏液或6％賀

6、斯注射液輸入，維持尿量＞0.5ml·kg-1·h-1。輸入濃縮紅細胞/全血維持紅細胞比積在30％以上；凝血酶原時間(PT)大于20s時給予新鮮冰凍血漿(FFP)，必要時給予冷沉淀、纖維蛋白原；血小板低于50×109/L時給予血小板治療；白蛋白低于20g/L時給予20％人血白蛋白輸注；據(jù)血氣變化給予碳酸氫鈉。 統(tǒng)計學處理 所有計量資料均以均數(shù)±標準差(x±s)表示，應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析：對GEDI、ITBV

7、I、CVP、PAOP與SVI行相關性分析；PiCCO技術與CCO技術所測CITP、PCCI、CIPA、CCI結果間行配對t檢驗；各時點數(shù)據(jù)之間行重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD法；EVLWI與PVPI行相關性分析。P=0.05差異有統(tǒng)計學意義。 結果與分析 一、不同時點血容量、血流動力學 1.容量參數(shù)：與T0、T1、T3及T4相比，T2時點GEDVI與ITBVI均明顯降低(P＜0.05)。 2.

8、血流動力學參數(shù)：與T0、T1及T4相比，T2時點HR明顯增快(P＜0.05)；與T3相比，T4則顯著減慢(P＜0.05)；與T0、T1、T3及T4相比，T2時點MAP下降顯著(P＜0.05)；各時點CVP與PAOP無顯著性差異(P＞0.05)；與T0及T1相比，T2時點SVI顯著降低(P＜0.05)。 二、CITP、PCCI、CIPA、CCI對比 (一)各時點心輸出量比較 與T0、T1、T3及T4相比，T2時點C

9、ITP、PCCI、CIPA、CCI均顯著下降(P＜0.05)。 (二)術中各時點總CITP、PCCI、CIPA、CCI之間相關性 四種方法所測量CI間均具有相關性。 (三)心輸出量各測量方法間的比較 四種方法所測量CI間行配對t檢驗，均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 三、GEDVI、ITBVI、CVP、PAOP與SVI相關性分析 通過溫度稀釋法共測得數(shù)據(jù)40組，其中GEDI、ITBVI與S

10、VI正相關(r=0.66，P＜0.01)，PAOP、CVP與SVI不相關(r=0.15，P=0.36；r=0.24，P=0.14)。PAOP、CVP與GEDVI、ITBVI不相關(r=0.13，P=0.41；r=0.00，P=0.99)。 四、肺通透性參數(shù)分析 術中EVLWI與PVPIPearson相關系數(shù)為0.68，P=0.000。與T0、T1、T2相比，T3、T4時點EVLWI及PVPI明顯升高，有顯著性差異(P＜0

11、.05)；與T3時點相比，T4時點EVLWI差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，PVPI無顯著性差異(P＞0.05)。 結論 一、肝移植術期間GEDVI、ITBVI與SVI顯著相關，CVP、PAOP與SVI不相關，ITBVI、GEDVI較CVP、PAOP更能準確反映心臟前負荷的變化。 二、PiCCO技術與CCO技術監(jiān)測CI具有較好的一致性。 三、EVLWI與PVPI顯著相關，新肝期后EVLWI與PVPI較前

12、顯著升高。 四、肝移植術采用TPTD法監(jiān)測心臟前負荷、心功能、肺滲透性及全身血流動力學指標或參數(shù)變化，可較準確反映循環(huán)、呼吸功能變化，指導治療。 第二部分 同種異體原位肝-胰-十二指腸器官簇移植術麻醉處理 目的探討同種異體原位肝-胰-十二指腸聯(lián)合移植術(SLPT)圍麻醉期管理。 方法1例患者采用靜吸復合麻醉，術中監(jiān)測心輸出量(COTP，TPTD法測定；COPA，CCO導管熱稀釋法測定)、PAOP、

13、ITBV、GEDV、EVLW、SV、有創(chuàng)血壓、CVP、血氣、電解質、凝血功能等。 結果術中血流動力學變化大，ITBV、GEDV明顯下降；術中不定時行呼吸末正壓控制呼吸，必要時輔助小潮氣量快頻率通氣；移植期間GEDV、ITBV與SV變化趨勢相同，CVP、PAOP與SV變化趨勢存在一定差距；轉流期間COTP與COPA存在一定差距。 結論SLPT圍麻醉期管理與監(jiān)測非常重要；PiCCO有助于及時準確發(fā)現(xiàn)圍麻醉期心臟前負荷、血容量