醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥透明機(jī)制及其效果研究——以浙江省省級(jí)醫(yī)院為例.pdf

1、背景:我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，而缺乏透明是用藥領(lǐng)域腐敗和低效率的主要根源之一，透明機(jī)制研宄是解決不合理用藥問題的重要基礎(chǔ)。2012年浙江省啟動(dòng)的“陽光用藥工程”是我國在用藥透明監(jiān)管領(lǐng)域的良好實(shí)踐，然而其運(yùn)行機(jī)制及實(shí)施效果尚不明確，亟待深入研宄。
　　目的:建立以信息披露、信息分析、信息發(fā)布和組織懲罰為基礎(chǔ)的藥品使用透明監(jiān)管模型與運(yùn)行機(jī)制；并從用藥行為結(jié)果的角度，驗(yàn)證醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥透明機(jī)制的效果和存在的問題，優(yōu)化監(jiān)管策略。

2、
　　方法:通過文獻(xiàn)歸納分析、專題小組討論、邏輯推理等方法界定透明機(jī)制相關(guān)概念，構(gòu)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥透明機(jī)制運(yùn)行框架，并確定機(jī)制運(yùn)行中的促進(jìn)和限制因素；通過內(nèi)容分析法明確浙江省省級(jí)醫(yī)院用藥信息透明現(xiàn)狀；利用浙江省陽光用藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計(jì)分析、廣義估計(jì)方程（GEE)、TOPSIS等方法驗(yàn)證透明機(jī)制實(shí)施的效果以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體的用藥行為變化趨勢(shì)。
　　結(jié)果:(1)浙江省省級(jí)醫(yī)院用藥透明信息主要包括服務(wù)流程、患者告知和健康教育、價(jià)格

3、政策、藥品費(fèi)用以及藥品使用質(zhì)量等5個(gè)方面，其中，藥品費(fèi)用和藥品使用質(zhì)量信息頻次占總頻次比例最高，為27.18％;其次是服務(wù)流程信息，為26.70％;最低的是價(jià)格政策信息，為7.77％。從醫(yī)院類別來看，五類信息在不同類別醫(yī)院間的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從醫(yī)院所處地理位置來看，位于杭州市和溫州市的醫(yī)院在服務(wù)流程、患者告知和健康教育、價(jià)格政策等信息的披露上，均沒有顯著性差異；在藥品費(fèi)用(χ2=33.758，P=0.000)和藥品使用質(zhì)量(χ2=

4、33.758，P=0.000)信息的披露上，存在顯著性差異。
　　(2)本研宄結(jié)合我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥監(jiān)管的特點(diǎn)，構(gòu)建了基于DADS的醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥透明機(jī)制運(yùn)行框架，即要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)披露（Disclosure)用藥信息，政府主管部門或第三方機(jī)構(gòu)對(duì)信息進(jìn)行分析（Analysis)，并定期向社會(huì)發(fā)布（Dissemination);分析結(jié)果發(fā)布后，會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于壓力或基于自身管理需求，會(huì)主動(dòng)改善用藥行為；對(duì)不遵守用藥規(guī)定的醫(yī)

5、療機(jī)構(gòu)，政府主管部門就會(huì)實(shí)施懲罰(Sanction)，迫使其規(guī)范用藥行為；然后醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要再披露改善后的用藥信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥透明機(jī)制運(yùn)行中的關(guān)鍵要素包括用藥信息、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府主管部門等;關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括用藥信息披露、分析、發(fā)布、組織懲罰等；運(yùn)行環(huán)境和保障條件包括社會(huì)環(huán)境、制度環(huán)境和醫(yī)院組織建設(shè)、信息化管理等。本研宄以此為基礎(chǔ)，并結(jié)合浙江省省級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況展開了分析。分析發(fā)現(xiàn)，浙江省省級(jí)醫(yī)院用藥透明機(jī)制還有一些地方亟需完善：在用藥信息披

6、露方面沒有統(tǒng)一的規(guī)范，與公眾的需求和相關(guān)規(guī)定還有一定的差距；在用藥信息分析方面，政府主管部門的分析結(jié)果只是對(duì)數(shù)據(jù)的簡單匯總處理，對(duì)公眾的實(shí)用性和可借鑒度不高；用藥信息發(fā)布的時(shí)間、頻率、渠道等方面還有待進(jìn)一步改善；目前缺乏公眾參與，社會(huì)影響力不足，其社會(huì)基礎(chǔ)有待進(jìn)一步改業(yè)口o
　　(3)實(shí)證結(jié)果表明，隨著時(shí)間的推移，16家醫(yī)院各用藥指標(biāo)總體上有顯著改善。GEE分析結(jié)果顯示，不合格處方占全部處方比例（Waldx2=39.094，P<0

7、.001)、國家基本藥物目錄品種使用金額比例（Waldx2=370.066，P<0.001)、抗菌藥物占藥品使用比例（Waldx2=32.542，P<0.001)、抗菌藥物占門診處方的比例（Waldx2=57.871,P<0.001)、藥品收入占醫(yī)療收入的比例（Waldx2=27.948，P<0.001)、門診病人均次藥品費(fèi)用比例（Waldx2=26.441，P<0.001)、出院病人均次藥品費(fèi)用比例（Waldx2=32.319，P<0

8、.001)等指標(biāo)均在不同的時(shí)間點(diǎn)存在顯著差異，僅有指標(biāo)“門診處方平均金額”(Waldx2=4.095，P=0.664)在不同時(shí)間點(diǎn)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，原本用藥狀況較好的醫(yī)院有相對(duì)惡化的趨勢(shì)，而原本用藥狀況較差的醫(yī)院也有相對(duì)改善的趨勢(shì)。其中，從各組醫(yī)院改善頻次來看，原本用藥水平較好的醫(yī)院（A組）、原本用藥水平中等的醫(yī)院（B組）、原本用藥水平較差的醫(yī)院（C組)用藥指標(biāo)改善的總頻次分別為16、34和30，分別占到各

9、組總頻次的40％、70.8％和75％;即A組改善效果最差，醫(yī)院大部分指標(biāo)合理用藥水平有所下降，綿組改善較好，指標(biāo)有所改善，而 C組則改善效果最好，大部分指標(biāo)得到了改善；經(jīng)卡方檢驗(yàn)，三組間的頻次總體上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；除綿組和C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余各組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從各組醫(yī)院每個(gè)指標(biāo)改善和惡化幅度來看，A組共有4個(gè)指標(biāo)改善幅度大于惡化幅度，僅占總指標(biāo)數(shù)的一半；B組共有6個(gè)指標(biāo)改善幅度大于惡化幅度，占總指標(biāo)的75％; C組有

10、7個(gè)指標(biāo)改善幅度大于或等于惡化幅度，占總數(shù)的87.5％。TOPSIS法綜合排序結(jié)果顯示，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)用藥行為呈現(xiàn)出多樣化的趨勢(shì)。
　　結(jié)論:(1)透明機(jī)制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥狀況總體上產(chǎn)生了積極的效果，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體用藥行為還需進(jìn)一步規(guī)范。（2)建議：一是從源頭上保證用藥信息生成的質(zhì)量，使其能夠有效的披露和傳播，這是透明監(jiān)管的基礎(chǔ)；二是加強(qiáng)橫向的治理，鼓勵(lì)醫(yī)院、公眾、研宄機(jī)構(gòu)等社會(huì)部門參與，在擴(kuò)大影響力的同時(shí)能夠降低監(jiān)管成本；三是