低分子肝素誘導的血小板減少癥發(fā)病率及相關因素分析.pdf

1、目的:低分子肝素是目前臨床上被廣泛應用的抗凝藥物之一。其主要用于冠心病、血管外科手術、慢性房顫、血液透析等。低分子肝素主要通過抗凝血酶(AT)而增強其對凝血因子Xa和凝血酶的抑制,從而發(fā)揮其抗血栓形成的作用。對于抗凝藥物人們往往注意其出血的風險,但對于肝素類藥物,有一個不可忽視的副作用,即肝素誘導的血小板減少癥(heparin-induced thrombocytopenia,HIT),。其主要是一種免疫反應,肝素與PF4結合作為免疫原

2、,導致抗體的產(chǎn)生,多為IgG抗體。肝素-PF4-IgG作為多分子免疫復合物與血小板FcγⅡ a受體結合,血小板被激活。激活的血小板發(fā)生一系列的變化,包括血小板微顆粒的釋放、纖維蛋白原表達受體上調、血小板之間發(fā)生聚集,從而大量血小板被消耗,導致血小板減少。HIT最終結果主要有:血小板減少、血栓形成、截肢、甚至死亡。應用低分子肝素的患者與應用普通肝素的患者相比同樣都會發(fā)生HIT。有數(shù)據(jù)表明,發(fā)生低分子肝素誘導的血小板減少癥的患者可能會發(fā)生更

3、為嚴重的血小板減少和頻率較高的血栓事件。但是,發(fā)生低分子肝素誘導的血小板減少癥與普通肝素誘導的血小板減少癥相比出現(xiàn)癥狀較晚。
　　 HIT沒有被廣泛認識的原因有很多。其一,其發(fā)生率相對較低,據(jù)美國對100000名住院病人進行研究統(tǒng)計,其結果顯示使用普通肝素治療的患者HIT的發(fā)生率約為2.3％,使用低分子肝素治療的患者,HIT的發(fā)生率約為1％[1]。其二,沒有明確的臨床診斷指標及血清學指標。其三,血小板減少受多重因素的影響,如除低

4、分子肝素外的其他藥物、血小板本身的疾病、感染等都可造成血小板減少,這使HIT的診斷更為困難。本課題主要是通過比較應用低分子肝素前后血小板的變化,來了解肝素誘導的血小板減少癥的發(fā)病情況。從而使醫(yī)務工作者對肝素誘導的血小板減少癥有一定認識,及早發(fā)現(xiàn)、指導治療。
　　 方法:2008年3月至2010年1月在我院住院時應用低分子肝素治療的患者791例,其中男性504例,女性287例,年齡19～94歲(61.91±12歲)。所有患者均于用

5、藥24小時內采集靜脈血,測定血小板計數(shù),并于5～10天后再次抽取靜脈血測定血小板計數(shù)。以兩種診斷標準對結果進行研究。其一為以血小板計數(shù)下降比原基礎下降≥30％,并且用藥后的血小板計數(shù)最低值≤150×109/L或者血小板計數(shù)持續(xù)性下降為標準。另一種為按應用低分子肝素≥5天的血小板計數(shù)比原基礎下降≥50％,或者用藥后的血小板計數(shù)最低值≤100×109/L或血小板計數(shù)持續(xù)下降為標準。計量資料采用均數(shù)士標準差或中位數(shù)表示。計數(shù)資料用數(shù)和率表示。

6、兩組間特征的比較用卡方檢驗或Fisher確切概率法完成。用Logistic回歸分析篩選肝素誘導的血小板減少癥的危險因素。P＜0.05認為有顯著性統(tǒng)計學差異。
　　 結果:791例患者中,以血小板計數(shù)下降比原基礎下降≥30％,并且用藥后的血小板計數(shù)最低值≤150×109/L或者血小板計數(shù)持續(xù)性下降為標準:有20例(2.53％)發(fā)生血小板減少。再將其按應用低分子種類分組,其中達肝素鈉組有4例(1.34％),低分子肝素鈣組有15例(3

7、.33％),依諾肝素鈉組有1例(2.44％)。三組無顯著性差異(P=0.238)。
　　 按應用低分子肝素≥5天的血小板計數(shù)比原基礎下降≥50％,或者用藥后的血小板計數(shù)最低值≤100×109/L或血小板計數(shù)持續(xù)下降為標準:有2例(0.25％)發(fā)生血小板減少,其均為低分子肝素鈣組,1例為用藥10天時測血小板計數(shù)為98×109/L;1例為應用低分子肝素后血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降,在用藥14天時測血小板計數(shù)比原基礎下降41％,用藥28天

8、后再次測血小板計數(shù)比原基礎下降62.87％。2例均沒有出現(xiàn)明顯的血栓栓塞癥狀。
　　 對性別、年齡、體重、急性梗塞、陳舊梗塞、高血脂、心絞痛、高血壓、心衰、糖尿病、癌癥、房顫、上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、PCI手術史以及用藥情況(阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素種類)進行Logistic回歸分析。HIT組年齡比非HIT組年齡偏大。HIT組慢性阻塞性肺疾病、心衰的患病率明顯高于非HIT組。此外,阿司匹林與肝素誘導的血小板減少癥呈