電腦泵控制布比卡因注射速度用于腰麻的臨床觀察.pdf

1、研究背景和目的腰麻又稱脊麻，是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，從而在一定的神經(jīng)節(jié)段范圍內(nèi)阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)使病人不感到疼痛并且產(chǎn)生肌肉松弛的一種麻醉方法。自從Bier最早在1898年在德國(guó)實(shí)施了世界上第一例腰麻以來，腰麻技術(shù)不斷更新和發(fā)展，目前腰麻已經(jīng)是現(xiàn)代麻醉的重要部分，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉中。 腰麻的臨床效果主要受阻滯范圍的影響，許多并發(fā)癥也和阻滯范圍密切相關(guān)。阻滯范圍不禁關(guān)系到腰麻成敗而且與病人安危密切相關(guān)，如何控制腰麻的阻滯范

2、圍，一直是麻醉學(xué)者們密切關(guān)注的話題。腰麻的阻滯范圍實(shí)際上是局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)擴(kuò)散結(jié)果的臨床表現(xiàn)。影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的因素有很多。一些因素已經(jīng)明確會(huì)對(duì)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的擴(kuò)散產(chǎn)生顯著影響；另外一些因素還未能證實(shí)對(duì)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的影響。 已經(jīng)有許多人研究了注藥速度對(duì)局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的影響，但結(jié)論是不一致的，甚至互相矛盾。部分學(xué)者研究局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的流體動(dòng)力學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)注射速度改變時(shí)，會(huì)使局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔的流

3、體動(dòng)力學(xué)狀態(tài)發(fā)生改變，以較快的速度注射時(shí)，容易產(chǎn)生渦流，渦流使局麻藥向前前進(jìn)的距離減小，并易于彌散入腦脊液和被腦脊液稀釋。多個(gè)研究者在體外模型中證實(shí)了這種現(xiàn)象，但由于體內(nèi)影響局麻藥擴(kuò)散的因素很多，又無法直接觀察到局麻藥的擴(kuò)散形式，要弄清注射速度對(duì)局麻藥擴(kuò)散的直接影響是非常困難的。相當(dāng)多的人研究了注射速度對(duì)腰麻麻醉平面的影響。部分研究結(jié)果顯示，注射速度對(duì)麻醉平面沒有影響，不同的注藥速度下的腰麻的麻醉平面沒有顯示出差異。更多的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

4、較慢的注藥速度(＜2ml/min)可能產(chǎn)生更高的麻醉平面。也有的研究結(jié)果顯示，較慢的注藥速度對(duì)最高麻醉平面沒有影響，但麻醉起效較快，不過持續(xù)時(shí)間較短。有人觀察了采用不同的腰麻針(Whitacre和Quincke)對(duì)局麻藥的流體動(dòng)力學(xué)的影響，發(fā)現(xiàn)，采用不同的腰麻針，相同的注藥速度下，局麻藥的流體動(dòng)力學(xué)狀態(tài)也有差別。Whitacre針相對(duì)于Quincke針來說，較大的注射速度情況下才會(huì)產(chǎn)生渦流。有人認(rèn)為，慢速注藥可能容易獲得較高的單側(cè)腰麻成

5、功率。DietmarEnk和JorgMeyer的研究都發(fā)現(xiàn)，慢速注射易于獲得單側(cè)腰麻，他們認(rèn)為，快速注藥產(chǎn)生的喘流使得局麻藥很快被稀釋和混合，重力的影響被減弱，而慢速注藥則因此使重力發(fā)揮更大的影響而產(chǎn)生單側(cè)腰麻。Holman在體外模型中，使用不同的注射速度向蛛網(wǎng)膜下腔模型中注射染料，然后測(cè)定染料在模型中的濃度，發(fā)現(xiàn)比較慢的注藥速度(2～4ml/min)，模型中的最高染料濃度非常高，而在較快的注藥速度時(shí)(＞6ml/min)模型中的最高染料

6、濃度則低許多。 在一些使用重比重藥液研究注藥速度對(duì)麻醉平面的影響的研究中，結(jié)果未能發(fā)現(xiàn)注藥速度對(duì)麻醉平面產(chǎn)生影響。使用重比重的藥液時(shí)，重力的影響可能太大而掩蓋了其他因素的影響。許多研究者分析認(rèn)為，很多研究依靠人工完成腰麻注射和注射的計(jì)時(shí)，其中的誤差和偏倚都比較大，而且因?yàn)槿斯ね扑帲扑幍倪^程可能是非常不均勻的。雖然以較慢的速度注藥，但可能注射時(shí)也產(chǎn)生了喘流，這些細(xì)微的差異可能會(huì)對(duì)最終結(jié)果產(chǎn)生影響。另外有人認(rèn)為，如果注射速度的快慢

7、差別不是很大的話，因?yàn)樽⑸渌俣鹊牟煌鴮?dǎo)致的麻醉效果的差別可能容易被掩飾或者不容易被察覺。以往的許多研究中，快慢注射速度的差異在2～10倍之間。近年來的研究中，越來越多的研究者使用微電腦泵控制注射速度以代替人工推藥。微電腦泵輸注在麻醉領(lǐng)域應(yīng)用很多，良好的操控性和精確度可能對(duì)研究有很大幫助。有一些研究認(rèn)為，馬尾綜合征和TNSs(一過性神經(jīng)征候群)的發(fā)生可能和慢速注藥產(chǎn)生的擴(kuò)散不均有關(guān)。一些研究中，發(fā)現(xiàn)許多發(fā)生了馬尾綜合征和TNSs的病人并

8、未見到穿刺損傷，這在實(shí)施了連續(xù)腰麻的病人尤為多些。Holman的解釋是，這種現(xiàn)象和渦流有關(guān)，速度比較大時(shí)，藥液以渦流的形式擴(kuò)散，而且速度越大，渦流就越嚴(yán)重，藥液被混合和稀釋的機(jī)會(huì)就越高，而非常慢的速度則沒有得到稀釋和混合而在局部聚集，他們認(rèn)為，當(dāng)速度大于6ml/min時(shí)，藥液就可以被充分混合而避免分布不均的發(fā)生。 研究目的 1觀察不同的注藥速度對(duì)腰麻阻滯平面和血流動(dòng)力學(xué)的影響 2觀察電腦泵注射腰麻藥物的可行性。

9、 3觀察電腦泵注射藥物與人工推藥相比，在阻滯平面和血流動(dòng)力學(xué)方面的差異以及是否具有一定的優(yōu)勢(shì)，如可控性更好等。 材料和方法 1.研究對(duì)象 收集2006年3～5月份在中山大學(xué)附屬一院黃埔院區(qū)于腰硬麻下手術(shù)的病人為研究對(duì)象共38例，年齡16～60歲，ASA1～2級(jí)。隨機(jī)分為3組，A組(人工推藥組，推藥時(shí)間根據(jù)個(gè)人操作習(xí)慣而定)，B1組(微泵9秒組，即設(shè)定電腦泵在9秒內(nèi)完成注藥)，B2組(微泵15秒組，即設(shè)定電腦

10、泵在15秒內(nèi)完成注藥)。 2.腰硬聯(lián)合麻醉的實(shí)施 病人入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、脈搏氧飽和度，建立靜脈通道，麻醉前15分鐘快速預(yù)充林格氏液300ml。置病人于側(cè)臥位，使用蘇州碧迪公司的腰硬聯(lián)合穿刺包(25GWhitacre)行腰硬聯(lián)合穿刺。穿刺成功后，見清亮腦脊液流出，確定腰麻針已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。注入腰麻藥，手工推藥組按常規(guī)依據(jù)個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)注入事先配好的局麻藥，微泵組使用壓力延長(zhǎng)管將腰麻針與微泵按設(shè)計(jì)要求注射局麻藥。

11、并記錄腰麻注射完成時(shí)間，手工組另外記錄腰麻注射時(shí)間。 3.研究數(shù)據(jù)的觀察和記錄 腰硬完成后使用21G注射器針頭沿腋中線使用針刺法以腰麻注藥完成時(shí)間為起點(diǎn)，在腰麻注藥完成后3min、5min、10min、15min、30min、60min、120min、180min、240min、360min時(shí)測(cè)定痛覺消失平面和痛覺減退平面。 以病人入室后5～10min內(nèi)的血壓和心率以及脈搏氧飽和度記為基礎(chǔ)值，麻醉完成后測(cè)定麻醉平

12、面并同步觀察血壓、心率、SPO2。 4.不良反應(yīng)的判斷與處理 血壓低于基礎(chǔ)值的30％或者收縮壓低于90mmHg即為低血壓，高于基礎(chǔ)值的30％或者收縮壓高于140mmHg即為高血壓。心率低于50次/分為心動(dòng)過緩。心率快于100次/分為心動(dòng)過速。發(fā)生低血壓靜脈給予麻黃素5mg，可反復(fù)給予，直到血壓恢復(fù)正常。心動(dòng)過緩時(shí)給予阿托品0.25mg，可反復(fù)給予，直到心率恢復(fù)正常。記錄惡心嘔吐的發(fā)生，發(fā)生惡心嘔吐時(shí)可給予樞丹8mg。寒顫

13、發(fā)生時(shí)，給予靜注20～30mg曲馬多。記錄其他不良反應(yīng)的發(fā)生情況以及處理措施，病人恢復(fù)情況。 5術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用 如果必要的話，可以在腰麻完成后31min時(shí)靜注2mg咪唑安定給予鎮(zhèn)靜，整個(gè)麻醉過程中，不使用其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。 三統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)計(jì)量資料以均數(shù)(-X±S)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用方差分析比較3組之間的差異。對(duì)3組病人的血流動(dòng)力學(xué)資料以均數(shù)(-X±S)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用方差分析。病人一般資料如年齡、體重

14、、身高以均數(shù)(-X±S)表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用方差分析。所有數(shù)據(jù)的計(jì)算。統(tǒng)計(jì)分析均在計(jì)算機(jī)上用SPSS13.0軟件處理。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。(對(duì)麻醉平面的數(shù)值記錄如下，T1～L5分別記錄為1～17中相對(duì)應(yīng)的數(shù)值，S1～S5統(tǒng)一記為18) 四結(jié)果共有38例病人進(jìn)入了本研究，其中3例因?yàn)?0min時(shí)麻醉平面低于T12而被踢出本研究(開始實(shí)施電腦泵注射腰麻藥時(shí)，操作不夠熟練，有漏藥發(fā)生)。除此之外研究中所有病例均獲得了滿意的麻

15、醉，手術(shù)和麻醉過程順利，因平面達(dá)不到T12而被排除研究的3例病人通過硬外加藥和給予靜脈鎮(zhèn)痛藥等方法，也獲得了滿意的麻醉，順利的進(jìn)行了手術(shù)。所有手術(shù)出血均不超過200ml，補(bǔ)液不超過1500ml，所有手術(shù)均未輸全血和其他血制品。有一例病人因麻醉后低血壓而給予麻黃堿5mg，有4例病人有麻醉后寒戰(zhàn)有3例經(jīng)靜脈給予30mg曲馬多后寒顫消失，另外一例癥狀輕微，病人無訴不適，僅給予保暖等措施后寒戰(zhàn)消失。其中有一例病人術(shù)后24小時(shí)內(nèi)有頭痛癥狀，平臥休

16、息3天后好轉(zhuǎn)，其余例病人中在麻醉后3天內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)并發(fā)癥。 三組病人間年齡、身高、體重的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間和術(shù)前液體預(yù)充量的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前基礎(chǔ)血壓和心率的差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三組病人在5min、10min、15min、30min、60min、120min時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)和麻醉平面的差異差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 三組病人麻醉中的最高平面有差異，A組(手工推藥組)痛覺消失平面高于B1組(微泵9秒組)

17、和B2組(微泵15秒組)；B1組(微泵9秒組)低于B2組(微泵15秒組)；A組(手工推藥組)痛覺減退平面高于B1組(微泵9秒組)和B2組(微泵15秒組)；B1組(微泵9秒組)低于B2組(微泵15秒組)。 三組病人在180min、240min、360min的麻醉平面的差異差別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 五結(jié)論1在較快的注射速度范圍內(nèi)，不同的注藥速度會(huì)影響腰麻的最高平面，速度越慢，腰麻平面將越高。 2在相近的注射速度下，微泵推