單側(cè)髕骨粉碎性骨折行髕骨完全切除后對(duì)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能的影響.pdf

1、目的:髕骨位于膝前皮下，易受直接或間接暴力損傷。髕骨骨折屬于臨床常見骨，約占全身各部位骨折發(fā)生率的1.65％。髕骨損傷的生物學(xué)機(jī)制通常表現(xiàn)為:作為膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置，髕骨由股四頭肌產(chǎn)生一個(gè)拉力，并將這個(gè)力傳向髕腱;其有效的增加了膝關(guān)節(jié)伸膝裝置對(duì)于關(guān)節(jié)屈伸軸點(diǎn)的杠桿作用，增加了力線的角度，增大股四頭肌力，對(duì)其機(jī)械效益產(chǎn)生增強(qiáng)作用。嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折的愈后直接影響了患者的生活質(zhì)量與家庭和社會(huì)的所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其常采用髕骨完全切除術(shù)作為治療方

2、法，但對(duì)于其療效和遠(yuǎn)期愈后，一直存在爭(zhēng)議。通過(guò)研究，部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)髕骨粉碎性骨折不能良好復(fù)位并穩(wěn)定固定時(shí)，可以采取髕骨完全切除術(shù)進(jìn)行治療，滿意率約為80％。典型的觀點(diǎn)是Brooke和Hey.Groves等學(xué)者通過(guò)解剖學(xué)和力學(xué)研究認(rèn)為髕骨對(duì)于高等動(dòng)物的運(yùn)動(dòng)沒有明顯的促進(jìn)作用。沒有髕骨的支持，動(dòng)物的奔跑同樣快速有力。而在1980年后，隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷進(jìn)步，其后的研究對(duì)此產(chǎn)生了爭(zhēng)論，認(rèn)為該術(shù)式的臨床結(jié)果并不理想，僅僅可以作為治療髕骨粉碎性

3、骨折的最后措施。以上學(xué)者的研究結(jié)果均針對(duì)患側(cè)的短期預(yù)后功能，髕骨粉碎性骨折完全切除術(shù)對(duì)兩側(cè)膝關(guān)節(jié)功能遠(yuǎn)期的影響及其影像學(xué)改變極少見文獻(xiàn)報(bào)道。如果通過(guò)研究得知髕骨遠(yuǎn)期健側(cè)患側(cè)的關(guān)節(jié)功能及其影像學(xué)改變，那么對(duì)其治療方法及術(shù)后康復(fù)都有著重要的指導(dǎo)意義，可以更有針對(duì)性的采取經(jīng)濟(jì)有效的預(yù)防措施在過(guò)去30年中，西方國(guó)家進(jìn)行了一系列關(guān)于髕骨骨折患者愈后的研究，基本都是術(shù)后短期髕骨骨折患者患側(cè)功能及其影像學(xué)改變的研究，關(guān)于遠(yuǎn)期兩側(cè)的功能改變及其影響因素

4、的研究仍然寥寥無(wú)幾。為了更好的治療髕骨粉碎性骨折及改善患者遠(yuǎn)期愈后，降低其所承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)壓力，需要深入的研究探討。本研究通過(guò)對(duì)行髕骨完全切除術(shù)的髕骨骨折患者健患側(cè)影像學(xué)對(duì)比及雙膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行分析，研究其遠(yuǎn)期健患側(cè)的愈后恢復(fù)情況及影像學(xué)改變。
　　方法:本研究采用末次隨訪，選擇2003年1月1日以前河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院、唐山市第二醫(yī)院?jiǎn)蝹?cè)髕骨粉碎性骨折行髕骨切除術(shù)患者24例，記錄患者年齡、性別、手術(shù)時(shí)間等。納入標(biāo)準(zhǔn):既往

5、無(wú)膝關(guān)節(jié)損傷者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):隨訪過(guò)程中發(fā)生其中任何一側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷者，失訪者。本研究共納入24例()，男22例，女2例;平均年齡為49.9歲（21～83歲）;均為單側(cè)急性損傷，左側(cè)13例，右側(cè)11例。致傷原因:交通傷10例，摔傷14例。查閱既往病歷，分別對(duì)其雙膝關(guān)節(jié)行X線及MRI檢查，并進(jìn)行功能評(píng)分及肌力評(píng)分的測(cè)量。所有參加研究的志愿者均在末次隨訪時(shí)簽署知情同意書。采用功能評(píng)分及肌力評(píng)分:功能評(píng)分采用1989年美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)(theAm

6、eican Knee Society, AKS)評(píng)分。采用兩種方式評(píng)估股四頭肌肌力。首先通過(guò)臨床查體記錄兩側(cè)膝關(guān)節(jié)伸膝力量，由于伸膝的力量主要由股四頭肌提供，故采用肌力分級(jí)法評(píng)估股四頭肌的肌力;另一種評(píng)估方式是分別測(cè)量雙腿處于伸直位時(shí)髕骨上緣近端10、20 cm處大腿周徑，以此間接反映雙側(cè)股四頭肌的肌力情況。影像學(xué)檢查: X線片檢查:采用Kellgren-Lawrence分級(jí)法評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的X線表現(xiàn)，具體分為5級(jí):0級(jí):X線表現(xiàn)未

7、見異常;1級(jí):有骨刺樣骨贅，膝關(guān)節(jié)間隙未見異常;2級(jí):膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨贅，關(guān)節(jié)間隙發(fā)生輕度變窄情況;3級(jí):關(guān)節(jié)間隙產(chǎn)生多發(fā)性骨贅，間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化、象牙化;4級(jí):迸一步產(chǎn)生關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，間隙嚴(yán)重狹窄或消失，硬化和象牙化后形成骨囊。出現(xiàn)X型腿或O型腿等畸形。為了便于進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)并消除偏倚，將0～2級(jí)合并為輕度骨關(guān)節(jié)炎，3～4級(jí)合并為重度骨關(guān)節(jié)炎。MRI檢查:患者取仰臥位，雙膝伸直，進(jìn)行矢狀面掃描。采用Recht標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)軟骨損

8、傷:0級(jí):軟骨表面光滑但發(fā)生彌漫性均勻變薄，關(guān)節(jié)軟骨正常;1級(jí):膝關(guān)節(jié)軟骨分層消失，可見局灶性低信號(hào)區(qū);2級(jí):關(guān)節(jié)軟骨缺損深度未達(dá)到全層的50％，軟骨表面輪廓產(chǎn)生輕至中度不規(guī)整;3級(jí):關(guān)節(jié)軟骨表面重度不規(guī)則，缺損深度達(dá)軟骨全層厚度的50％以上，尚未發(fā)生完全剝脫;4級(jí):關(guān)節(jié)軟骨全層發(fā)生缺損、剝脫，軟骨消失，骨質(zhì)發(fā)生暴露后伴或不伴骨質(zhì)信號(hào)改變。應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，末次隨訪時(shí)健側(cè)與患側(cè)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)髕骨上緣大腿周徑、AKS膝關(guān)節(jié)評(píng)分用

9、x±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;影像學(xué)分級(jí)等計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　結(jié)果:24例患者術(shù)后獲平均17.3年（11～26年）隨訪，其中隨訪時(shí)間超過(guò)20年者有8例。末次隨訪時(shí)患者健側(cè)髕骨上緣近端10 cm處股四頭肌周徑為34～58 cm，20 cm處股四頭肌周徑為46～68 cm;患側(cè)髕骨上緣近端10 cm處大腿周徑為34～54 cm），20 cm處股四頭肌周徑為44～65 cm。兩側(cè)髕

10、骨上緣近端10、20 cm處股四頭肌周徑比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。經(jīng)肌力分級(jí)評(píng)估，健側(cè)與患側(cè)均為5級(jí)。健側(cè)膝關(guān)節(jié)AKS評(píng)分為145～180分，患側(cè)為128～178分，兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。末次隨訪時(shí)健側(cè)骨關(guān)節(jié)炎X線Kellgren-Lawrence分級(jí):輕度關(guān)節(jié)炎18例（0級(jí)5例，1級(jí)8例，2級(jí)5例），重度關(guān)節(jié)炎6例（3級(jí)4例，4級(jí)2例）;患側(cè)輕度關(guān)節(jié)炎15例（0級(jí)3例，1級(jí)5例，2級(jí)7例），重度

11、關(guān)節(jié)炎9例（3級(jí)6例，4級(jí)3例），兩側(cè)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。根據(jù)MRI檢查，健側(cè)膝關(guān)節(jié)軟骨損傷情況:輕度關(guān)節(jié)炎9例（0級(jí)2例，1級(jí)3例，2級(jí)4例），重度關(guān)節(jié)炎15例（3級(jí)9例，4級(jí)6例）;患側(cè):輕度關(guān)節(jié)炎8例(0級(jí)2例、1級(jí)5例、2級(jí)3例)，重度關(guān)節(jié)炎16例（3級(jí)9例、4級(jí)7例），兩側(cè)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　結(jié)論
　　1.患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)與代償后，盡管患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能仍較健側(cè)膝關(guān)節(jié)功能略

12、差，但是絕大多數(shù)患者的患側(cè)股四頭肌肌力、大腿周徑均恢復(fù)至與對(duì)側(cè)相似的程度。
　　2.X線片檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)髕骨完全切除術(shù)后患者患側(cè)及健側(cè)膝關(guān)節(jié)均有不同程度的關(guān)節(jié)退變表現(xiàn)，但是MRI影像結(jié)果卻提示，健側(cè)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)的關(guān)節(jié)退變更加明顯，在影像學(xué)的相關(guān)研究中也得等到了類似的結(jié)論。
　　3.除了隨年齡增長(zhǎng)造成膝關(guān)節(jié)正常的退變外，髕骨完全切除后杠桿作用的消失導(dǎo)致患側(cè)股四頭肌肌力下降，進(jìn)而健側(cè)的膝關(guān)節(jié)功能代償性增加，是健側(cè)膝關(guān)節(jié)加速退變的主要