數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦激光內(nèi)鏡在Barrett食管中的診斷價(jià)值及APC治療的臨床研究.pdf

1、研究背景
　　 Barrett'sEsophagus(BE)是指食管下段粘膜的復(fù)層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，是一種癌前病變，平均每年約有0.5％的患者發(fā)生癌變，可發(fā)展為食管賁門腺癌，其發(fā)生食管腺癌的危險(xiǎn)性較一般人群高30-50倍。根據(jù)柱狀上皮的來(lái)源不同將BE分為三型，胃底型:可見主細(xì)胞和壁細(xì)胞;賁門型:可見粘液腺，無(wú)主細(xì)胞和壁細(xì)胞;特殊型（腸化生型）:杯狀細(xì)胞是其特征。依據(jù)我國(guó)2006年《中國(guó)胃食管反流病共識(shí)意

2、見》，認(rèn)為伴有特殊腸上皮化生者癌變的機(jī)會(huì)大，因此被認(rèn)為是食管腺癌的癌前病變。
　　 BE的診斷強(qiáng)調(diào)了內(nèi)鏡與病理組織檢查的共同完成，一般內(nèi)鏡醫(yī)師認(rèn)為內(nèi)鏡下的粉紅色病變就是BE，而不強(qiáng)調(diào)組織活檢中出現(xiàn)含杯狀細(xì)胞的特異性腸上皮化生;而病理醫(yī)師有時(shí)只注重含杯狀細(xì)胞的柱狀上皮而忽略了活檢部位，以致在內(nèi)鏡診斷和組織病理診斷上存在脫節(jié)現(xiàn)象，從而造成了臨床BE的誤診或漏診。本課題就是基于如上所述，以數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡為基礎(chǔ)，研究它

3、們?cè)贐arrett食管診斷中的應(yīng)用價(jià)值，提高Barrett食管的診斷率，并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。i-scan是一種特殊光學(xué)處理成像技術(shù)，由紅、綠、藍(lán)三種光組成。其光波波長(zhǎng)越長(zhǎng)，光的穿透能力越強(qiáng)，在同樣的組織中到達(dá)的黏膜層次越深，此外，光譜的吸收、反射受到組織結(jié)構(gòu)與血流的影響。穿透深度為240nm的紅色波段可以用于顯示黏膜下血管網(wǎng)；綠色波段穿透深度達(dá)200nm，則能較好地濕示中間層的血管；藍(lán)色波段穿透深度較淺，僅為1

4、70nm，因此對(duì)于黏膜表面的血管觀察效果非常好，故而黏膜淺層的血管主要呈現(xiàn)為深棕色，較深層的則呈現(xiàn)出藍(lán)綠色，這對(duì)于顯示血管豐富的病變部位（如炎癥、惡性腫塊）以及評(píng)估其病變深度極為重要，但其實(shí)際臨床價(jià)值尚待更多的研究。i-scan可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下無(wú)法顯示的病灶及組織特征，為內(nèi)鏡下精確的診斷和活檢提供可靠的依據(jù)，提高異型增生和癌組織的檢出率。但目前i-scan下BE的特點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道較少，其對(duì)于BE的診斷價(jià)值還有待于進(jìn)一步的研究。
　　

5、 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocallaserendomicroscopy，CLE)是近年來(lái)新發(fā)明的內(nèi)鏡技術(shù)，由傳統(tǒng)內(nèi)鏡添加核心的共聚焦探頭形成，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下胃腸道粘膜及粘膜下細(xì)胞、亞細(xì)胞甚至分子水平影像的直視觀察，并可以對(duì)病變部位進(jìn)行靶向活檢，提高活檢的準(zhǔn)確性，這種“光活檢”將挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的組織病理學(xué)檢查，因此在消化道腫瘤和癌前病變的診斷中有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。共聚焦內(nèi)鏡利用組織熒光成像，在檢查過(guò)程中需應(yīng)用熒光造影劑，目前在人體內(nèi)最常用有10

6、％熒光素鈉和0.05％鹽酸吖啶黃。熒光素鈉是一種廉價(jià)、無(wú)致突變作用的熒光對(duì)比劑，具有微酸和親水的特性，注射后廣泛結(jié)合于血清蛋白，未結(jié)合的染色分子可隨靜脈輸入逐漸滲透入黏膜全層，標(biāo)記表面上皮的細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜，顯示隱窩結(jié)構(gòu)、上皮細(xì)胞、固有膜結(jié)締組織基質(zhì)、血管和紅細(xì)胞，使結(jié)締組織基質(zhì)與微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強(qiáng)烈對(duì)比。靜脈應(yīng)用熒光素鈉后30s內(nèi)即可顯像，其作用可持續(xù)30min。由于熒光素鈉不能穿過(guò)細(xì)胞的類脂膜與細(xì)胞核的酸性物質(zhì)結(jié)合，故在共聚焦內(nèi)鏡下

7、不易看到細(xì)胞核，但細(xì)胞、血管和結(jié)締組織分辨率較高。鹽酸吖啶黃可使細(xì)胞核和細(xì)胞漿染色，局部應(yīng)用數(shù)秒內(nèi)可被吸收，但僅局限于黏膜表層(縱向50um)，對(duì)不典型增生和腫瘤的檢測(cè)極為有利，但其具有輕微的致突變活性，臨床應(yīng)用較為謹(jǐn)慎。
　　 Kiesslich等研究發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡診斷Barrett食管和食管腺癌的敏感性分別為98.1％、92.9％，特異性分別為94.1％、98.4％，國(guó)內(nèi)劉紅等人的相關(guān)研究與此基本相符。此外，共聚焦內(nèi)鏡的靶向

8、引導(dǎo)活檢特點(diǎn)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，Kerry等研究結(jié)果表明共聚焦內(nèi)鏡使Barrett食管的活檢數(shù)量減少59％，而診斷陽(yáng)性率提高16.5％。共聚焦內(nèi)鏡下不僅可以進(jìn)行“光活檢”似組織細(xì)胞活體觀察，而且可以同時(shí)進(jìn)行CLE引導(dǎo)下靶向活檢。綜上所述，共聚焦內(nèi)鏡對(duì)BE診斷可能有重要價(jià)值，但目前對(duì)于BE在共聚焦內(nèi)鏡下的診斷缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究將進(jìn)行初步的探索。
　　 研究表明，Barrett食管可發(fā)展成食管腺癌，因此，對(duì)Barre

9、tt食管進(jìn)行內(nèi)鏡下治療及隨訪是有必要的。內(nèi)鏡下氬氣噴凝(ArgonPlasmaCoagulation，APC)消融治療是一種急性的黏膜損傷，1991年首次應(yīng)用于消化系疾病的內(nèi)鏡治療。其治療的原理是通過(guò)氬離子形成的高頻氣流對(duì)黏膜局部進(jìn)行燒灼，形成一定深度的黏膜損傷，破壞異常上皮，使化生黏膜得到有效的凝固壞死。每次APC治療組織表面凝固深度達(dá)3-5mm，作用范圍較電凝廣，可以處理大面積的Barrett上皮，由于APC導(dǎo)致的粘膜損傷深度有限，

10、故穿孔和狹窄的機(jī)會(huì)較少。由于其并發(fā)癥少，完全切除率較高，國(guó)外已廣泛開展，并將其作為Barrett食管的一種重要治療手段，而國(guó)內(nèi)關(guān)于此方面的亦有報(bào)道，但采用高功率APC治療Barrett食管并進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間隨訪評(píng)價(jià)其有效性和安全性的報(bào)道不多。我們利用內(nèi)鏡下氬等噴凝消融術(shù)聯(lián)合抑酸對(duì)一組Barrett食管患者進(jìn)行治療，并進(jìn)行了為期12個(gè)月的隨訪監(jiān)測(cè)，探討有效性和安全性，評(píng)估其臨床療效。
　　 因此，本課題著重于研究數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)

11、鏡下BE的診斷價(jià)值，研究它們?cè)贐arrett食管診斷中的應(yīng)用價(jià)值，提高Barrett食管的診斷率，并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。同時(shí)在內(nèi)鏡下進(jìn)行氬氣噴凝消融術(shù)，將Barrett上皮相關(guān)的食管腺癌的“治療窗口”提前。
　　 目的
　　 探討數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡在BE中的診斷價(jià)值及評(píng)估高功率APC治療的療效和安全性。
　　 對(duì)象和方法
　　 1.對(duì)象
　　 2010年7月至2011

12、年7月間在我院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查的以上消化道癥狀（反酸、燒心、噯氣、吞咽梗咽感、上腹隱痛等）為主訴的門診及住院患者，除外合并食管、胃、十二指腸手術(shù)史者以及體檢、胃鏡檢查、胃腸道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)存在胃腫瘤、食管腫瘤者。
　　 2.方法
　　 采用PentaxEPK-i胃鏡（具有普通和i-scan模式）及PentaxISC-1000共聚焦激光顯微內(nèi)鏡。首先進(jìn)行普通模式下檢查，胃鏡送入食管賁門交界處轉(zhuǎn)換成i-scan模式進(jìn)

13、行再次檢查，篩查出的疑似BE患者按患者意愿決定是否進(jìn)一步行CLE檢查。CLE檢查過(guò)程中將內(nèi)鏡頭端置于疑似Barrett上皮的黏膜表面并與之密切接觸，預(yù)測(cè)組織學(xué)診斷，對(duì)疑似Barrett上皮的每一部位均采集黏膜表面至黏膜深層組織的CLE圖像并保存，最后對(duì)所檢查部位黏膜進(jìn)行活檢，將活檢病理診斷BE結(jié)果與CLE診斷BE結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。最后對(duì)內(nèi)鏡和病理證實(shí)為BE的患者按意愿進(jìn)行APC治療(功率:70W)，如果BE長(zhǎng)度超過(guò)4cm，可分2次或多次

14、進(jìn)行。所有患者在治療后均給予奧美拉唑20mg，Bid，1～4周，直至不適癥狀完全消除。所有患者在完成APC治療后，分別在之后的第1、6、12個(gè)月各進(jìn)行一次內(nèi)鏡隨訪。內(nèi)鏡隨訪過(guò)程中懷疑有復(fù)發(fā)的在該處取活檢，并再次行內(nèi)鏡下氬氣噴凝消融治療術(shù)。
　　 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，病理診斷BE結(jié)果與CLE診斷BE結(jié)果的數(shù)據(jù)比較行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果

15、　　 1.本組共878例患者符合標(biāo)準(zhǔn)納入研究，普通胃鏡模式下篩查出疑似BE患者46例(5.2％)，i-scan模式下篩查出疑似BE患者52例(5.9％)，兩種內(nèi)鏡模式下疑似BE患者的檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.533，P＞0.05）;
　　 2.普通胃鏡模式下SCJ與CEJ間距間可觀察到柵欄狀血管者21例(45.7％)，i-scan模式下可觀察到35例(67.3％)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.031，P＜0

16、.05)。
　　 3.CLE診斷BE患者13例，其中賁門型2例、胃底型2例、特殊腸化生型9例，活檢病理確診BE患者14例，其中非特異型和特異型分別為6例和8例，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示CLE診斷BE的敏感度、特異度分別為93％和100％。
　　 4.14例患者共治療了21次（平均每例1.5次）后(設(shè)置功率:70W)，均達(dá)到內(nèi)鏡及組織學(xué)的完全逆轉(zhuǎn)（完全消除+再鱗狀上皮化）。
　　 結(jié)論
　　 1.i-scan對(duì)BE病變

17、范圍、界限以及食管黏膜交界處的齒狀線(SCJ)與胃食管交界處(GEJ)間距間柵欄狀血管的觀察具有重要意義，可提高疑似BE檢出率;
　　 2.CLE使實(shí)時(shí)在體組織學(xué)診斷成為可能，診斷BE的敏感度和特異度均較高。
　　 3.i-scan與CLE結(jié)合使用可以顯示Barrett上皮的主要形態(tài)特征，并可以對(duì)BE進(jìn)行組織分型，對(duì)BE的在體組織學(xué)診斷有重要價(jià)值，這是傳統(tǒng)內(nèi)鏡所達(dá)不到的，但由于研究樣本量較小，仍需進(jìn)一步的大樣本的研究證實(shí)