數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦激光內(nèi)鏡在Barrett食管中的診斷價值及APC治療的臨床研究.pdf

1、研究背景
　　 Barrett'sEsophagus(BE)是指食管下段粘膜的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，是一種癌前病變，平均每年約有0.5％的患者發(fā)生癌變，可發(fā)展為食管賁門腺癌，其發(fā)生食管腺癌的危險性較一般人群高30-50倍。根據(jù)柱狀上皮的來源不同將BE分為三型，胃底型:可見主細胞和壁細胞;賁門型:可見粘液腺，無主細胞和壁細胞;特殊型（腸化生型）:杯狀細胞是其特征。依據(jù)我國2006年《中國胃食管反流病共識意

2、見》，認為伴有特殊腸上皮化生者癌變的機會大，因此被認為是食管腺癌的癌前病變。
　　 BE的診斷強調(diào)了內(nèi)鏡與病理組織檢查的共同完成，一般內(nèi)鏡醫(yī)師認為內(nèi)鏡下的粉紅色病變就是BE，而不強調(diào)組織活檢中出現(xiàn)含杯狀細胞的特異性腸上皮化生;而病理醫(yī)師有時只注重含杯狀細胞的柱狀上皮而忽略了活檢部位，以致在內(nèi)鏡診斷和組織病理診斷上存在脫節(jié)現(xiàn)象，從而造成了臨床BE的誤診或漏診。本課題就是基于如上所述，以數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦激光顯微內(nèi)鏡為基礎，研究它

3、們在Barrett食管診斷中的應用價值，提高Barrett食管的診斷率，并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。i-scan是一種特殊光學處理成像技術，由紅、綠、藍三種光組成。其光波波長越長，光的穿透能力越強，在同樣的組織中到達的黏膜層次越深，此外，光譜的吸收、反射受到組織結構與血流的影響。穿透深度為240nm的紅色波段可以用于顯示黏膜下血管網(wǎng)；綠色波段穿透深度達200nm，則能較好地濕示中間層的血管；藍色波段穿透深度較淺，僅為1

4、70nm，因此對于黏膜表面的血管觀察效果非常好，故而黏膜淺層的血管主要呈現(xiàn)為深棕色，較深層的則呈現(xiàn)出藍綠色，這對于顯示血管豐富的病變部位（如炎癥、惡性腫塊）以及評估其病變深度極為重要，但其實際臨床價值尚待更多的研究。i-scan可以發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)內(nèi)鏡下無法顯示的病灶及組織特征，為內(nèi)鏡下精確的診斷和活檢提供可靠的依據(jù)，提高異型增生和癌組織的檢出率。但目前i-scan下BE的特點文獻報道較少，其對于BE的診斷價值還有待于進一步的研究。
　　

5、 共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocallaserendomicroscopy，CLE)是近年來新發(fā)明的內(nèi)鏡技術，由傳統(tǒng)內(nèi)鏡添加核心的共聚焦探頭形成，實現(xiàn)了內(nèi)鏡下胃腸道粘膜及粘膜下細胞、亞細胞甚至分子水平影像的直視觀察，并可以對病變部位進行靶向活檢，提高活檢的準確性，這種“光活檢”將挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的組織病理學檢查，因此在消化道腫瘤和癌前病變的診斷中有獨特的優(yōu)勢。共聚焦內(nèi)鏡利用組織熒光成像，在檢查過程中需應用熒光造影劑，目前在人體內(nèi)最常用有10

6、％熒光素鈉和0.05％鹽酸吖啶黃。熒光素鈉是一種廉價、無致突變作用的熒光對比劑，具有微酸和親水的特性，注射后廣泛結合于血清蛋白，未結合的染色分子可隨靜脈輸入逐漸滲透入黏膜全層，標記表面上皮的細胞外基質(zhì)和基底膜，顯示隱窩結構、上皮細胞、固有膜結締組織基質(zhì)、血管和紅細胞，使結締組織基質(zhì)與微血管系統(tǒng)產(chǎn)生強烈對比。靜脈應用熒光素鈉后30s內(nèi)即可顯像，其作用可持續(xù)30min。由于熒光素鈉不能穿過細胞的類脂膜與細胞核的酸性物質(zhì)結合，故在共聚焦內(nèi)鏡下

7、不易看到細胞核，但細胞、血管和結締組織分辨率較高。鹽酸吖啶黃可使細胞核和細胞漿染色，局部應用數(shù)秒內(nèi)可被吸收，但僅局限于黏膜表層(縱向50um)，對不典型增生和腫瘤的檢測極為有利，但其具有輕微的致突變活性，臨床應用較為謹慎。
　　 Kiesslich等研究發(fā)現(xiàn)共聚焦內(nèi)鏡診斷Barrett食管和食管腺癌的敏感性分別為98.1％、92.9％，特異性分別為94.1％、98.4％，國內(nèi)劉紅等人的相關研究與此基本相符。此外，共聚焦內(nèi)鏡的靶向

8、引導活檢特點與傳統(tǒng)內(nèi)鏡相比有獨特的優(yōu)勢，Kerry等研究結果表明共聚焦內(nèi)鏡使Barrett食管的活檢數(shù)量減少59％，而診斷陽性率提高16.5％。共聚焦內(nèi)鏡下不僅可以進行“光活檢”似組織細胞活體觀察，而且可以同時進行CLE引導下靶向活檢。綜上所述，共聚焦內(nèi)鏡對BE診斷可能有重要價值，但目前對于BE在共聚焦內(nèi)鏡下的診斷缺乏統(tǒng)一的標準，因此本研究將進行初步的探索。
　　 研究表明，Barrett食管可發(fā)展成食管腺癌，因此，對Barre

9、tt食管進行內(nèi)鏡下治療及隨訪是有必要的。內(nèi)鏡下氬氣噴凝(ArgonPlasmaCoagulation，APC)消融治療是一種急性的黏膜損傷，1991年首次應用于消化系疾病的內(nèi)鏡治療。其治療的原理是通過氬離子形成的高頻氣流對黏膜局部進行燒灼，形成一定深度的黏膜損傷，破壞異常上皮，使化生黏膜得到有效的凝固壞死。每次APC治療組織表面凝固深度達3-5mm，作用范圍較電凝廣，可以處理大面積的Barrett上皮，由于APC導致的粘膜損傷深度有限，

10、故穿孔和狹窄的機會較少。由于其并發(fā)癥少，完全切除率較高，國外已廣泛開展，并將其作為Barrett食管的一種重要治療手段，而國內(nèi)關于此方面的亦有報道，但采用高功率APC治療Barrett食管并進行較長時間隨訪評價其有效性和安全性的報道不多。我們利用內(nèi)鏡下氬等噴凝消融術聯(lián)合抑酸對一組Barrett食管患者進行治療，并進行了為期12個月的隨訪監(jiān)測，探討有效性和安全性，評估其臨床療效。
　　 因此，本課題著重于研究數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)

11、鏡下BE的診斷價值，研究它們在Barrett食管診斷中的應用價值，提高Barrett食管的診斷率，并為Barrett食管的診斷探索新的有效方法。同時在內(nèi)鏡下進行氬氣噴凝消融術，將Barrett上皮相關的食管腺癌的“治療窗口”提前。
　　 目的
　　 探討數(shù)字染色內(nèi)鏡和共聚焦內(nèi)鏡在BE中的診斷價值及評估高功率APC治療的療效和安全性。
　　 對象和方法
　　 1.對象
　　 2010年7月至2011

12、年7月間在我院消化內(nèi)鏡中心行電子胃鏡檢查的以上消化道癥狀（反酸、燒心、噯氣、吞咽梗咽感、上腹隱痛等）為主訴的門診及住院患者，除外合并食管、胃、十二指腸手術史者以及體檢、胃鏡檢查、胃腸道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)存在胃腫瘤、食管腫瘤者。
　　 2.方法
　　 采用PentaxEPK-i胃鏡（具有普通和i-scan模式）及PentaxISC-1000共聚焦激光顯微內(nèi)鏡。首先進行普通模式下檢查，胃鏡送入食管賁門交界處轉換成i-scan模式進

13、行再次檢查，篩查出的疑似BE患者按患者意愿決定是否進一步行CLE檢查。CLE檢查過程中將內(nèi)鏡頭端置于疑似Barrett上皮的黏膜表面并與之密切接觸，預測組織學診斷，對疑似Barrett上皮的每一部位均采集黏膜表面至黏膜深層組織的CLE圖像并保存，最后對所檢查部位黏膜進行活檢，將活檢病理診斷BE結果與CLE診斷BE結果進行對比分析。最后對內(nèi)鏡和病理證實為BE的患者按意愿進行APC治療(功率:70W)，如果BE長度超過4cm，可分2次或多次

14、進行。所有患者在治療后均給予奧美拉唑20mg，Bid，1～4周，直至不適癥狀完全消除。所有患者在完成APC治療后，分別在之后的第1、6、12個月各進行一次內(nèi)鏡隨訪。內(nèi)鏡隨訪過程中懷疑有復發(fā)的在該處取活檢，并再次行內(nèi)鏡下氬氣噴凝消融治療術。
　　 統(tǒng)計學方法
　　 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，病理診斷BE結果與CLE診斷BE結果的數(shù)據(jù)比較行x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結果

15、　　 1.本組共878例患者符合標準納入研究，普通胃鏡模式下篩查出疑似BE患者46例(5.2％)，i-scan模式下篩查出疑似BE患者52例(5.9％)，兩種內(nèi)鏡模式下疑似BE患者的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（x2=0.533，P＞0.05）;
　　 2.普通胃鏡模式下SCJ與CEJ間距間可觀察到柵欄狀血管者21例(45.7％)，i-scan模式下可觀察到35例(67.3％)，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(x2=0.031，P＜0

16、.05)。
　　 3.CLE診斷BE患者13例，其中賁門型2例、胃底型2例、特殊腸化生型9例，活檢病理確診BE患者14例，其中非特異型和特異型分別為6例和8例，統(tǒng)計結果顯示CLE診斷BE的敏感度、特異度分別為93％和100％。
　　 4.14例患者共治療了21次（平均每例1.5次）后(設置功率:70W)，均達到內(nèi)鏡及組織學的完全逆轉（完全消除+再鱗狀上皮化）。
　　 結論
　　 1.i-scan對BE病變

17、范圍、界限以及食管黏膜交界處的齒狀線(SCJ)與胃食管交界處(GEJ)間距間柵欄狀血管的觀察具有重要意義，可提高疑似BE檢出率;
　　 2.CLE使實時在體組織學診斷成為可能，診斷BE的敏感度和特異度均較高。
　　 3.i-scan與CLE結合使用可以顯示Barrett上皮的主要形態(tài)特征，并可以對BE進行組織分型，對BE的在體組織學診斷有重要價值，這是傳統(tǒng)內(nèi)鏡所達不到的，但由于研究樣本量較小，仍需進一步的大樣本的研究證實