髖臼后柱后區(qū)的解剖學(xué)研究及后柱拉力螺釘?shù)挠跋駥W(xué)評估.pdf

1、背景：
　　髖臼骨折的治療已經(jīng)在爭論中走過了半個多世紀，但時至今日，髖臼骨折依然是骨科醫(yī)生的難題。髖臼位置深在，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，毗鄰盆腔內(nèi)臟和重要的神經(jīng)血管，創(chuàng)傷和手術(shù)均會對患者健康造成較大威脅。在認識不足及技術(shù)不成熟情況下，半個世紀前對于骨盆髖臼骨折多保守治療。但隨著內(nèi)固定技術(shù)和對髖臼骨折認識加深，1964年Judet和Letournel提倡對髖臼骨折按照下肢關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則進行處理，對所有移位的髖臼骨折進行切開復(fù)位內(nèi)固定。T

2、ile總結(jié)髖臼骨折手術(shù)治療病例時發(fā)現(xiàn)，75.2％的患者術(shù)后效果很好，8.3％效果可以，16.5％效果差。對于其中獲得解剖復(fù)位的病人，90％臨床效果滿意，而復(fù)位不佳者，效果明顯較差。髖臼骨折的臨床效果與骨折類型和復(fù)位效果緊密相關(guān)。
　　目前，骨科醫(yī)師已經(jīng)接受髖臼骨折的基本治療原則，即解剖復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。經(jīng)過多年探索，安全有效的切口、復(fù)位方式及如何減少并發(fā)癥等許多問題上得到了較好的解決，但仍然有20％的髖臼骨折患者效

3、果欠佳。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，國內(nèi)外學(xué)者均對髖臼骨折的微創(chuàng)治療進行了大量研究。學(xué)者們提倡在不影響復(fù)位和固定效果情況下，進行減少、減小切口或閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。目前經(jīng)皮或單一切口拉力螺釘內(nèi)固定后柱成為髖臼骨折治療方案的選擇趨勢。對于無移位或移位＜2 mm的單純髖臼后柱骨折，可采用閉合復(fù)位經(jīng)皮螺釘固定。而對于累及后柱的復(fù)雜型骨折，在不影響復(fù)位和固定的情況下，常采用單一切口。如果前柱或前壁骨折需切開復(fù)位內(nèi)固定則常行前方入

4、路復(fù)位，前柱鋼板或螺釘+后柱順行拉力螺釘固定。
　　由于髖臼后柱的解剖結(jié)構(gòu)不規(guī)則，“骨道”較為狹窄，螺釘容易穿出后柱皮質(zhì)，進入盆腔或關(guān)節(jié)腔或后柱后區(qū)，導(dǎo)致內(nèi)臟或關(guān)節(jié)或坐骨神經(jīng)損傷。Pierannunzii等認為經(jīng)前路植入后柱順行拉力螺釘?shù)倪M釘點為骶髂關(guān)節(jié)前緣1cm，骨盆緣外側(cè)2.5cm，進釘方向為坐骨棘與閉孔后緣連線的中點。雖然術(shù)中電視導(dǎo)航儀已應(yīng)用于拉力螺釘?shù)闹踩雽?dǎo)航，但由于其昂貴等原因而未能普及。普通X線機輔助拉力螺釘植入的方法

5、仍然為國內(nèi)大部分醫(yī)院的選擇。在仰臥位情況下進行后柱順行拉力螺釘植入時，術(shù)中常常采用三個方位進行透視輔助螺釘植入:骨盆正位（髖臼正位）、髂骨斜位和閉孔斜位。在后柱順行拉力螺釘植入時，需要注意的是螺釘是否進入關(guān)節(jié)或是否穿出后柱損傷坐骨神經(jīng)。文獻報道髖臼骨折患者因手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為2％～6％。雖然采用單一切口或閉合經(jīng)皮螺釘可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，但采用單純前方入路引起坐骨神經(jīng)的損傷率并未明顯降低。Haidukewych等報道醫(yī)源性

6、坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.6％，而經(jīng)髂腹股溝入路顯露導(dǎo)致的醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.5％。Shazar報道前方入路（髂腹股溝入路或改良Stoppa入路）醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷發(fā)生率為4.1％。有研究提出術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測儀對坐骨神經(jīng)進行監(jiān)測可減少坐骨神經(jīng)損傷。但Haidukewych等認為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測并不能降低醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率。
　　綜上所述，在植入后柱拉力螺釘時，評估螺釘位置至關(guān)重要。對于在X線機輔助透視下植入螺釘?shù)谋姸辔?/p>

7、獻報道里，認為術(shù)中借助正位、髂骨斜位及閉孔斜位三方位透視評估螺釘位置時，只要螺釘在后柱投影內(nèi)則認為后柱螺釘位置良好。但這三個方位的透視所見螺釘在后柱投影內(nèi)，是否真的可以確定螺釘沒有穿出后柱骨質(zhì)呢？本研究假設(shè)在上述三方位透視下螺釘位于后柱投影內(nèi)時螺釘可能穿出后柱后側(cè)，而穿出后柱后側(cè)的螺釘則可能損傷位于后柱后的坐骨神經(jīng);并探討術(shù)中后柱螺釘?shù)挠跋裨u估方法。
　　目的：
　　1、本研究探討在標準仰臥位情況下對骨盆進行傳統(tǒng)三方位透視（

8、正位、髂骨斜位及閉孔斜位），發(fā)現(xiàn)并測量髖臼后柱后區(qū)透視“盲區(qū)”;
　　2、分析坐骨神經(jīng)與后柱及“盲區(qū)”位置關(guān)系，探討后柱順行拉力螺釘損傷坐骨神經(jīng)的原因;
　　3、探討在三方位透視情況下，是否可經(jīng)三方位髖臼像的影像標志線對后柱螺釘?shù)奈恢眠M行評估;
　　4、探討調(diào)整閉孔斜位透視角度并結(jié)合影像標志線，是否可對后柱螺釘進行評估。
　　第一部分
　　資料與方法：
　　一、資料來源
　　從南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)

9、院影像計算機存檔與傳輸系統(tǒng)獲得10例成年男性骨盆核磁共振成像(MRI)圖片數(shù)據(jù)（3.0 T核MRI系統(tǒng)，GE公司，體線圈），年齡24～67歲，平均36歲，排除解剖結(jié)構(gòu)異常及影響后骨盆結(jié)構(gòu)的病例。本研究共獲得10例（20側(cè)）骨盆MRI軸位掃描完整圖片。掃描參數(shù):層厚為4 mm，層間距為1 mm，重復(fù)時間(TR)500 ms，回波時間(TE)12～14ms，視野380 mm×380 mm，矩陣為512×512，信號采集次數(shù)為2次。
　

10、　二、測量參數(shù)及方法（均值以χ+S表示，單位:mm，精度:0.01，下同）
　　1.三方位透視在后柱形成“盲區(qū)”的參數(shù)及測量:在PACS系統(tǒng)骨盆MRI軸位片上，髖臼后柱截面類似于一個三角形，在后柱上模擬髖臼正位、Judet雙斜位投影。于坐骨棘尖平面(P1)和坐骨棘尖上5mm平面(P2)用線1-5模擬髖臼正位、Judet雙斜位透視。線2和線3分別與后柱后骨面交于點A、B，線1與線2、線3分別交于點D和點C。E為CD中點，過E作CD的

11、垂線與后柱后面交于點F。“ABCD”圍成的四邊形即為透視“盲區(qū)”;且EF將“盲區(qū)”分為R1區(qū)(ADEF)和R2區(qū)(CBFE)。分別在P1和P2平面上測量AD長度a1、a2和EF長度b1、b2。
　　2.坐骨神經(jīng)至后柱骨面最短距離及其與后柱“盲區(qū)”的位置關(guān)系:首先，測量坐骨神經(jīng)前緣至后柱骨面的最短距離(L)，P1平面測得值L1，P2平面測得值L2。分別統(tǒng)計P1和P2兩平面坐骨神經(jīng)與后柱“盲區(qū)”的位置關(guān)系。
　　三、MRI影像坐

12、骨神的經(jīng)判斷
　　由1名熟悉骨盆局部解剖的骨骼肌肉影像科主治醫(yī)師仔細閱讀MRI骨盆軸位片，在坐骨棘尖平面(P1)和坐骨棘尖上5 mm平面(P2)確定坐骨神經(jīng)。
　　結(jié)果：
　　一、三方位透視坐骨后盲區(qū)參數(shù)
　　標準仰臥位時，在正位、閉孔斜位和髂骨斜位透視下后柱在后柱后側(cè)形成一類似于直角梯形（骨面邊不規(guī)則）的“盲區(qū)”。該“盲區(qū)”的大小可用類直角梯形或三角形的底邊AD(a)和中位線EF(b)來衡量。其中P1平面底邊a

13、1的平均值為(11.62±2.29)mm(7.89～15.28 mm)，中位線b1的平均值為(9.24±1.64)mm(6.08～12.05 mm);而P2平面的底邊a2的平均值為(13.63±1.85) mm(10.01～16.41 mm)，中位線b2的平均值為(9.01±1.94)mm(5.71～12.91 mm)。
　　二、坐骨神經(jīng)于坐骨后區(qū)與骨面的最短距離
　　坐骨神經(jīng)最前緣距后柱后骨面的平均距離L:在P1平面為L1

14、(7.42±1.90)mm(3.97～10.56 mm)，而在P2平面為L2(5.83±1.93) mm(3.41～9.17 mm)。
　　三、坐骨神經(jīng)與后柱盲區(qū)的位置關(guān)系
　　在P1平面，有40％的坐骨神經(jīng)全部或部分位于R1區(qū)，有45％的坐骨神經(jīng)位于R1/R2交界區(qū)，共85％的坐骨神經(jīng)全部或部分位于“盲區(qū)”內(nèi);而僅有15％的坐骨神經(jīng)完全位于“盲區(qū)”外。在P2平面，有85％的坐骨神經(jīng)全部或部分位于R1區(qū)內(nèi)，而僅有15％的坐骨

15、神經(jīng)完全位于“盲區(qū)”外。
　　第二部分
　　資料與方法：
　　一、資料
　　標本來源:取三個新鮮冰凍或福爾馬林浸泡的正常成年男性的完整骨盆（保留第4/5腰椎、完整的骨性盆腔和骨盆關(guān)節(jié)韌帶）。標本經(jīng)細致解剖，切除骨盆周圍軟組織，但保留完整的骨盆韌帶。經(jīng)肉眼和x線透視觀察，所有骨盆均無骨折、腫瘤、風(fēng)濕結(jié)核等病變和解剖學(xué)變異。骨盆標本均由南方醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供。
　　試驗器材:骨科可透視手術(shù)床，C型臂（德國，

16、奇目），低速電鉆，克氏針數(shù)枚（直徑1.0mm），空心釘（中國，華森，直徑6.5mm，長度110mm、90mm）。
　　二、模型制作
　　螺釘位于后柱內(nèi)模型制作:以克氏針為導(dǎo)針，從髂骨內(nèi)側(cè)板接近骨盆緣和骶髂關(guān)節(jié)附近為進釘點，向坐骨結(jié)節(jié)方向向后柱植入導(dǎo)針，然后擰入長110 mm螺釘，直視檢查螺釘均位于后柱內(nèi)。螺釘穿出后柱進入盲區(qū)模型制作:以克氏針為導(dǎo)針，從髂骨內(nèi)側(cè)板接近骨盆緣和骶髂關(guān)節(jié)附近為進釘點，向后柱植入導(dǎo)針，導(dǎo)針從后柱后側(cè)

17、穿出，穿出位置為位于坐骨棘尖上20mm左右。長螺釘模型，螺釘跨過坐骨支后側(cè)再次進入骨質(zhì)。短螺釘模型，螺釘穿出骨質(zhì)長度為15mm。并經(jīng)髖臼正位、髂骨斜位和閉孔斜位透視證實螺釘位于后柱投影內(nèi)。
　　三、透視方法
　　骨盆擺放體位:將骨盆標本放置于骨科手術(shù)床上，骨盆體位擺放模擬標準解剖體位（骨盆緣與水平面成30°，避免骨盆旋轉(zhuǎn)），再經(jīng)骨盆正位和側(cè)位透視，證實骨盆體位擺放標準后，再行后續(xù)試驗。
　　髖臼像定義:①髖臼前后位:將

18、骨盆按標準解剖位置擺放，用C型臂對髖臼前后位投照;②髂骨斜位:骨盆不動，將C型臂發(fā)射管向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°，對髖臼進行斜位投照;③閉孔斜位:骨盆依然不動，將C型臂發(fā)射管向同側(cè)旋轉(zhuǎn)45°，對目標側(cè)髖臼進行斜位投照。
　　髖臼透視試驗:對三個骨盆的六側(cè)髖臼分別進行無螺釘、長螺釘位于后柱內(nèi)、長螺釘穿出后柱進入盲區(qū)內(nèi)、短螺釘穿出后柱進入盲區(qū)內(nèi)四種情況進行各角度透視。透視角度分別為:髖臼正位、髂骨斜位、閉孔斜位、閉孔斜位+5°位、閉孔斜位+10

19、°位、閉孔斜位+15°位、閉孔斜位+20°位。
　　四、影像學(xué)評估
　　分別由2名長期從事骨盆髖臼臨床與研究工作的中高級骨科醫(yī)師對透視片進行評估。評估內(nèi)容:髖臼像是否標準、髖臼像的標志線、螺釘?shù)奈恢谩⒙葆斉c髖臼標志線的關(guān)系。
　　結(jié)果：
　　一、三體位透視髖臼像的標志線
　　在髖臼正位像上，五條明顯的影像標志線可以在髖臼周圍被看到:髂恥線;髂坐線;臼頂線;髖臼前唇線;髖臼后唇線。在髖臼像髂骨斜位像上，四條明

20、顯的影像標志線可以在髖臼周圍被看到:髂坐線;臼頂線;后唇線;髖臼前唇線。在髖臼閉孔斜位像上，在髖臼周圍也可看到五條影像標志線:髂恥線;髖臼前唇線;髖臼后唇線;髖臼后壁線;髂坐線，可見該線以坐骨棘附近部位明顯，且與髖臼后唇線上下相交。在六個半骨盆的三個髖臼像上，均能看到上面描述的影像標志線，可視程度介于模糊到清晰之間。
　　二、螺釘位置影像
　　通過觀察拉力螺釘完全位于后柱內(nèi)的髖臼像可以發(fā)現(xiàn)，除了在三個髖臼像上螺釘完全位于髖臼

21、后柱的骨質(zhì)投影內(nèi)，還有以下特點:在髖臼正位像上，螺釘位于髂坐線外側(cè)，且位于髖臼窩的投影內(nèi);在髖臼髂骨斜位像，螺釘位于臼頂線與髂坐線之間;在髖臼閉孔斜位像上，螺釘位于髂坐線的髖臼部的前內(nèi)側(cè)。
　　通過觀察螺釘穿出后柱后側(cè)進入盲區(qū)的髖臼三方位影像可以發(fā)現(xiàn)，在三個髖臼像上螺釘均位于后柱骨質(zhì)的投影內(nèi)。分析螺釘與影像標志線的關(guān)系，我們可以發(fā)現(xiàn)一些特點。在髖臼正位像上，相對于后柱投影的位置，進入盲區(qū)內(nèi)的螺釘比正常螺釘位置偏內(nèi);在髖臼髂骨斜位像

22、上，螺釘相對偏后內(nèi)側(cè)，接近髂坐線;閉孔斜位是判斷拉力螺釘是否穿出后柱進入盲區(qū)的主要髖臼像，在該髖臼像上可見螺釘在髖臼中部及下部，螺釘投影位于髂坐線髖臼部的外側(cè)。
　　三、改變閉孔斜位透視角度后髖臼像特點
　　在髖臼閉孔斜位像上，髖臼后壁線、后唇線及髂坐線為從后到前依次排列。三線于后唇線下部相交，髂坐線與后唇線上部相交。在閉孔斜+5°位髖臼像上，髖臼后壁線、后唇線及髂坐線依然為從后到前依次排列。三線也于后唇線下部相交，髂坐線與

23、后唇線上部相交。但后唇線與髂坐線間的距離縮小，而后唇線與后壁線的距離增大。在閉孔斜+10°位髖臼像上，髖臼后壁線、后唇線及髂坐線仍然與后唇線下部相交，但髂坐線與后唇線中部基本重疊。在閉孔斜+15°位髖臼像上，髖臼后壁線、后唇線及髂坐線的排列順序由后向前為后壁線、髂坐線、后唇線。在閉孔斜+20°位髖臼像上，髖臼后壁線、髂坐線有部分重合，后唇線位于兩線前方。
　　螺釘完全位于后柱骨質(zhì)內(nèi)，在閉孔斜+10°位髖臼像上可見螺釘位于后唇線與髂

24、坐線重疊部的前側(cè)。
　　螺釘穿出后柱后進入盲區(qū)，髖臼正位、閉孔斜位、髂骨斜位像上螺釘均位于后柱投影內(nèi)。但在髖臼閉孔斜位上，螺釘末端位于髂坐線后側(cè)。在閉孔斜+10°位像上螺釘尾端穿出骨質(zhì)部分基本位于后唇線與髂坐線重疊部的后側(cè)。對于短螺釘穿出骨質(zhì)模型，在閉孔斜+15°位像上穿出的螺釘部分位于后柱投影外，但短于實際長度(15mm)。
　　結(jié)論：
　　1、三方位透視下，髖臼后柱后區(qū)存在一個透視“盲區(qū)”，螺釘位于后柱投影內(nèi)不能作

25、為螺釘未穿出后柱后側(cè)的確切證據(jù);
　　2、坐骨神經(jīng)離后柱骨面距離近，常位于“盲區(qū)”內(nèi);
　　3、后柱順行拉力螺釘可能穿出骨質(zhì)進入“盲區(qū)”并損傷坐骨神經(jīng)。
　　4、可根據(jù)三方位透視髖臼像上的影像標志線評估螺釘位置。在正位和髂骨斜位像上螺釘位置良好情況下，如果螺釘位于閉孔斜位像的髂坐線前內(nèi)側(cè)，可確定螺釘位于后柱內(nèi)。
　　5、正位和髂骨斜位螺釘位置良好情況下，如果螺釘位于閉孔斜位+10°位像的髂坐線與后唇線的重疊線前內(nèi)