胎盤早剝新生兒凝血功能的變化及其胎盤病理變化的研究.pdf

1、研究背景及目的： 新生兒凝血功能紊亂一直以來都是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的危重癥之一。研究表明正常新生兒凝血功能低下，是由于肝臟功能不成熟，凝血因子合成障礙所致。新生兒出生時(shí)除纖維蛋白原外，幾乎所有凝血因子的血漿濃度均低于成人。而危重新生兒的缺氧、酸中毒、感染等多種病理狀態(tài)，均可進(jìn)一步加重凝血因子的合成障礙，引起機(jī)體的內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)被激活而導(dǎo)致凝血功能紊亂，促進(jìn)微血栓的形成，進(jìn)一步加重組織缺血缺氧，如此惡性循環(huán)最終導(dǎo)致新生兒彌漫性

2、血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的發(fā)生。因此如何防治新生兒凝血功能障礙已成新生兒學(xué)的重要課題之一。 胎盤早剝不但是產(chǎn)科最常見的導(dǎo)致陰道大量出血的原因，同時(shí)也是導(dǎo)致新生兒早期出現(xiàn)凝血功能紊亂的重要原因之一。胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早剝國(guó)外發(fā)病率為1%-2%，國(guó)內(nèi)發(fā)病率為0.46%-2.1%之間，新生兒

3、死亡率在10%-30%之間，其中該癥50%以上是發(fā)生在妊娠36周之前。胎盤早剝主要是妊娠期母體血管病變、外傷、子宮腔壓力急劇變化及子宮靜脈壓力急變等原因造成，吸煙、濫用藥物、高齡產(chǎn)婦、肝病孕婦等均為易患人群，而遺傳因素也有一定作用，但具體的機(jī)制尚不清楚。胎盤早剝對(duì)胎兒及新生兒的主要影響是引起死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒貧血等癥，其中它所致的新生兒凝血功能紊亂，與新生兒生后早期的DIC、新生兒硬腫癥、顱內(nèi)出血、肺出血等的發(fā)生有密切關(guān)系。

4、胎盤早剝引起新生兒凝血功能紊亂的機(jī)制為：胎盤剝離時(shí)，從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中可釋放大量組織因子（組織溶血活酶，tissue factor，又稱TF、Ⅲ因子）進(jìn)入胎兒循環(huán)，誘發(fā)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，大量微血栓形成，最終導(dǎo)致DIC；其次還有胎盤早剝導(dǎo)致胎盤血管破裂，使膠原纖維、vWF等暴露，引起表面激活，導(dǎo)致內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的激活；再者胎盤早剝所致的患兒缺氧、酸中毒等病理過程均可加重異常凝血過程。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的研究主要集中在發(fā)病原因及其對(duì)母

5、體的影響上，而胎兒方面少有研究，臨床上對(duì)該類患兒的凝血功能紊亂也缺乏足夠的預(yù)見性及警惕性，而且對(duì)這種患兒凝血功能變化規(guī)律也缺乏認(rèn)識(shí)，往往在患兒出現(xiàn)便血、皮下出血點(diǎn)等臨床表現(xiàn)時(shí)才采取治療措施，但已錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)，使患兒的死亡率及致殘率大大上升。因此了解胎盤早剝新生兒凝血功能變化規(guī)律是防治的關(guān)鍵。 另外，對(duì)胎盤的研究已成為一個(gè)專門課題，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胎盤研究的內(nèi)容已廣泛涉及到組織胚胎、生物化學(xué)、生殖免疫及分子生物學(xué)等領(lǐng)域

6、。但怎樣的組織結(jié)構(gòu)決定怎樣的功能，因此胎盤研究最基本的內(nèi)容是胎盤病理學(xué)研究，各種病理妊娠胎盤的組織結(jié)構(gòu)、超微結(jié)構(gòu)的改變，基本都可以被觀察及檢測(cè)到，從而對(duì)臨床診斷和治療具有指導(dǎo)意義。為了維持胎兒的正常發(fā)育，必須要求胎盤發(fā)揮正常的作用，這也需要正常的胎盤結(jié)構(gòu)，而病理妊娠的發(fā)生往往離不開胎盤結(jié)構(gòu)的異常。因此胎盤病理是對(duì)病理妊娠的研究重點(diǎn)之一。為研究胎盤早剝對(duì)新生兒的影響有更好的認(rèn)識(shí)，對(duì)其胎盤結(jié)構(gòu)變化應(yīng)有足夠的了解。通過觀察胎盤光鏡下的這些顯微

7、結(jié)構(gòu)的病理變化有助于分析患兒發(fā)生并發(fā)癥的原因。 本課題旨在分析胎盤早剝新生兒的凝血變化規(guī)律及它所發(fā)生的胎盤病理學(xué)變化：一方面通過分組檢測(cè)分析胎盤早剝新生兒的PLT、APTT、Fig、PT、D-D、TF、TFPI及其比值等檢測(cè)項(xiàng)目，并監(jiān)測(cè)患兒臨床癥狀，分析胎盤早剝新生兒的凝血功能變化規(guī)律；另一方面通過觀察胎盤早剝的病理學(xué)變化，以探討胎盤早剝時(shí)胎盤所發(fā)生的病理學(xué)變化與胎盤早剝新生兒所出現(xiàn)的病理過程之間的關(guān)系。通過對(duì)這二者的研究，為胎

8、盤早剝新生兒凝血功能紊亂的監(jiān)測(cè)，早期臨床干預(yù)和治療提供有價(jià)值的理論依據(jù)，提高胎盤早剝新生兒的搶救成功率及降低后遺癥發(fā)生率。 方法： 1、研究對(duì)象：回顧我院2006年10月——2009年3月新入NICU住院的85例胎盤早剝患兒的臨床資料；以我院2008年10月——2009年3月新入NICU住院的20例胎盤早剝患兒為前瞻性實(shí)驗(yàn)的研究對(duì)象，同時(shí)抽取同時(shí)期的無胎盤早剝、凝血功能異常、重癥感染等疾病的新生兒10例為對(duì)照組；選取北京

9、婦產(chǎn)醫(yī)院2008年3月至2009年3月于該院分娩的胎盤早剝產(chǎn)婦胎盤20例為研究對(duì)象，并選取同時(shí)期的正常產(chǎn)婦胎盤10例作對(duì)比。按胎盤剝離面積<1/3為輕型病例，≥1/3為重型病例的標(biāo)準(zhǔn)，將上述病理組中的胎盤早剝新生兒分為重型組和輕型組。 2、樣本收集及處理：（1）血樣本：所有入選新生兒均于生后2h、6h、18h、36h四個(gè)時(shí)刻，按照實(shí)驗(yàn)要求抽取靜脈血3管：a、血小板：靜脈血0.5 mL，注入EDTA抗凝管內(nèi)，搖勻保存，常溫下1小時(shí)

10、內(nèi)送檢。b、凝血4項(xiàng)：靜脈血2.7mL注入含0.4 mL3.8%枸櫞酸鈉抗凝管內(nèi)，搖勻保存，常溫下1小時(shí)內(nèi)送檢。c、靜脈血1-2ml，注入EDTA抗凝管中，搖勻后，立即以3000r/min離心10min，取上清液，置EP管中標(biāo)記保存，先-30℃過夜，后轉(zhuǎn)-80℃保存，可保存一年。（2）胎盤組織樣本：待入選病例胎盤自然娩出，在胎盤剝離處及與之相對(duì)的母體面切取1.0cm×1.0cm×1.0cm的組織，避開鈣化區(qū)，去除血凝塊、脂肪等多余組織，

11、以生理鹽水沖洗干凈后，在4%多聚甲醛固定液中固定24h。并取相應(yīng)位置的非剝離面作對(duì)比。正常組在9點(diǎn)及3點(diǎn)位置取材。 3、實(shí)驗(yàn)方法： （1）凝血五項(xiàng)（PLT、APTT、Fig、PT、D-D）：血標(biāo)本送實(shí)驗(yàn)室按常規(guī)方法檢測(cè)各指標(biāo)。 （2）血漿TF及血漿TFPI檢測(cè)：1、按照試劑盒說明書進(jìn)行，采用ELISA方法，測(cè)定胎盤早剝產(chǎn)婦所生新生兒血TF、TFPI的OD值。并以標(biāo)準(zhǔn)品濃度作標(biāo)準(zhǔn)曲線，待測(cè)標(biāo)本含量可從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查出

12、并計(jì)算含量。 （3）病理切片制作：取4%多聚甲醛固定液中固定的胎盤組織，經(jīng)修剪、脫水、透明、浸蠟、包埋、切片、HE染色等步驟制成切片，玻片貼上標(biāo)簽并寫上編號(hào)。光鏡下觀察制作效果。 4、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，P<0.05判定差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析檢驗(yàn)、LSD-t檢驗(yàn)、單向方差分析等統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行分析，并繪制圖表。 結(jié)果： 1、輕

13、型組及重型組患兒間貧血、DIC等的發(fā)生率有顯著性差異（P<0.050）。提示重型組貧血、DIC的發(fā)生率高于輕型組。提示胎盤早剝?cè)街氐男律鷥撼霈F(xiàn)并發(fā)癥的可能性越大，凝血功能紊亂出現(xiàn)的可能性也越大。 2、在胎盤早剝新生兒中，發(fā)生DIC的患兒與未發(fā)病患兒間的僅血TF值存在顯著性差異，其他指標(biāo)無顯著性差異。提示血TF值對(duì)DIC的早期診斷有顯著作用。 3、胎盤早剝患兒凝血功能變化規(guī)律：重型組：生后2h：有TF、TFPI、D-D上升

14、，TF/TFPI、PLT降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示低凝期。發(fā)病患兒臨床表現(xiàn)以低凝表現(xiàn)上消化道出血、皮膚出血點(diǎn)等為主；生后6h：除前述指標(biāo)異常表現(xiàn)外，又有APTT、PT顯著延長(zhǎng)，提示低凝狀態(tài)或繼發(fā)纖溶階段，臨床仍以出血癥狀明顯，已予抗凝治療；生后18h：TF、TF/TFPI、D-D、APTT、PT達(dá)峰值，TFPI達(dá)最低值，PLT逐漸上升，臨床上為抗凝治療過程；生36h：TF、TF/TFPI、D-D、APTT、PT明顯下降，TFPI、PLT

15、逐漸上升，提示凝血狀態(tài)較前改善，臨床上患兒出血癥狀改善，抗凝治療起效。輕型組：生后2h：各指標(biāo)及臨床表現(xiàn)均無顯著變化；生后6h：有TF、TFPI顯著上升，TF/TFPI顯著下降，提示高凝期，但發(fā)病患兒多無明顯癥狀，偶有嗜睡，硬腫等高凝狀態(tài)表現(xiàn)；生后18h：除前述指標(biāo)變化外，D-D、APTT、PT顯著延長(zhǎng)，PLT顯著下降，提示低凝期，患兒以低凝期出血表現(xiàn)為主；生后36h：TF、TFPI、D-D顯著上升，APTT、PT顯著延長(zhǎng)，PLT、TF

16、/TFPI顯著下降，患兒低凝期出血癥狀加重。 4、重型組新生兒生后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)即提示異常，與臨床癥狀相符，而輕型組新生兒血TF值、TFPI值、TF/TFPI等指標(biāo)均在生后6h左右即出現(xiàn)顯著性變化，生后18小時(shí)方出現(xiàn)高/低凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)，其它凝血指標(biāo)的顯著性變化伴隨癥狀同時(shí)出現(xiàn)，甚至不出現(xiàn)顯著性變化，提示TF、TFPI、TF/TFPI指標(biāo)早期診斷作用顯著。 5、光鏡下可見下述多種病變：胎盤剝離面可見出血，血細(xì)胞浸潤(rùn)組織，形成

17、血腫，壓迫周圍組織。子宮螺旋動(dòng)脈擴(kuò)張充血、血栓形成。微絨毛腫脹，絨毛間隙變窄，絨毛血管擴(kuò)張充血，部分絨毛有微血栓形成，梗死少見，而常有出現(xiàn)纖維素樣壞死。胎盤基質(zhì)、絨毛等組織呈大片狀纖維素樣壞死主要見于重型組，輕型組為散在性纖維素樣壞死為主，鈣鹽沉積只見于重型病例。病理組可見細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯，細(xì)胞排列混亂，細(xì)胞層厚度增加，且厚簿不一，合體滋養(yǎng)細(xì)胞增生明顯，多量合體細(xì)胞結(jié)節(jié)形成。不同程度胎盤早剝的胎盤病理變化程度不一，以重型胎盤早剝病理