胎盤早剝護(hù)理查房

1、ICU鄔宇娟,護(hù)理查房-胎盤早剝并發(fā)肺炎,胎盤早剝概述,胎盤早剝(premature separation of placenta)：是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。胎盤早期剝離是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，往往起病急驟，進(jìn)展快，如診斷處理不及時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、腎功能衰竭及產(chǎn)后出血，嚴(yán)重威脅母兒生命。國(guó)內(nèi)報(bào)道其發(fā)病率為0.46%-2.1%，圍生兒死亡率為20%

2、-35%,解剖圖,異常位置,正常位置,胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制,血管病變機(jī)械性因素子宮靜脈壓突然升高,主要病理變化底蛻膜出血 形成血腫 使胎盤自附著處剝離,,,,胎盤早剝的發(fā)病機(jī)制,隱性胎盤早期剝離： 浸入子宮肌層：子宮表面呈現(xiàn)紫色瘀斑稱子宮胎盤卒中,嚴(yán)重的胎盤早期剝離：發(fā)生凝血功能障礙激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)致DIC微血栓形成：肺、腎等臟器損害,胎盤早剝的危險(xiǎn)因素,主要危險(xiǎn)因素：高血壓： 妊娠高

3、血壓綜合征，原發(fā)性高血壓，腎性高血壓機(jī)械性因素：腹部直接受到撞擊、創(chuàng)傷吸煙,次要危險(xiǎn)因素：胎膜早破濫用可卡因孕婦年齡及產(chǎn)次體位臍帶過短或臍帶繞頸,胎盤早剝,Ⅲb有凝血功能障礙,典型癥狀：是伴有疼痛性的陰道出血,癥狀體征,1.輕型  輕型的胎盤早期剝離多以陰道出血及輕度腹痛為主，胎盤剝離面通常不超過胎盤面積的1/3，在分娩期多見。主要癥狀為陰道出血，量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或腹痛不明顯，貧血體征不顯著。,2.

4、重型  以內(nèi)出血和混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，同時(shí)有較大的胎盤后血腫，多見于重度妊高征，主要癥狀是突然發(fā)生的持續(xù)性腹痛、腰酸、腰背痛、疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈弱、血壓下降等休克征象。,輔助檢查,1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查：貧血程度凝血功能檢查腎功能檢查：損害程度2.彩色多普勒超聲胎盤后血腫：形態(tài)不規(guī)則的液性出血暗區(qū)胎盤比一般增厚絨毛膜板下血腫

5、：氣狀的液性暗區(qū)羊水內(nèi)異常回聲:羊水內(nèi)出現(xiàn)流動(dòng)的點(diǎn)狀回聲,顯性胎盤早期剝離:不形成胎盤后血腫，無上述超聲圖像,Company Logo,治療,急救處理：1.糾正休克2.及時(shí)終止妊娠  :經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)3.并發(fā)癥處理：產(chǎn)后出血、凝血功能障礙胎盤早剝食療方： 1)三七燉雞蛋：化淤止血，養(yǎng)血活血 2)田七紅棗燉雞：止血，鎮(zhèn)痛，強(qiáng)身,胎盤早剝的預(yù)后,剝離面過大時(shí)胎兒多因缺氧而發(fā)生嚴(yán)重的窘迫，甚至死亡釋放大量組織凝

6、血活酶，進(jìn)入母體循環(huán)誘發(fā)DIC，并發(fā)急性腎功能衰竭、席漢綜合征(希恩綜合征，Sheehans syndrome)等嚴(yán)重并發(fā)癥,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,患者3床，邱淑云，女，23歲，診斷：胎盤早剝、死胎、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病2016-4-27 23:19平車入愛嬰?yún)^(qū)4-28 0:35于全麻下行剖宮取胎術(shù)主訴：停經(jīng)33周+1天，下腹痛3小時(shí)，陰道流血1小時(shí),病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,T36.7℃，P86次/分，R20

7、次/分，BP 149/91mmHg，面色稍蒼白，腹膨隆，腹膜未捫及規(guī)則宮縮，雙下肢中度水腫，陰道內(nèi)中等量出血,體格檢查,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,2016年4月28日13:20心率100-120次/分，呼吸稍快35-40次/分左右，氧流量6L/min情況下血氧飽和度88%-93%轉(zhuǎn)入我科,,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,轉(zhuǎn)入情況：患者精神較差，留置尿管通暢；查體：T:37.6度, HR:90-120次/分，R：15-30次/分，

8、SPO2:93-100%。右下肺可聞及少量濕性啰音；宮底臍下二指，質(zhì)硬，少量陰道流血，雙下肢中度浮腫。,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,2016年4月28日,輔助檢查,術(shù)中血常規(guī)： HGB 89g/L，PLT 110*10~9/L，凝血功能：FIB 0.44g/L,復(fù)查血常規(guī)：WBC 22.8*10~9/L，NEUT% 92.3%，HGB 51g/L，HCT 15.0%，PLT 69*10~9/L，凝血四項(xiàng)FIB 0.87g/L。,床邊

9、B超提示：胎死宮內(nèi)，胎盤增厚，考慮胎盤早剝。,2016-4-27 23:19,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,2016-4-28,輔助檢查,血常規(guī)WBC 24.5*10~9/L，NEUT% 93.3%，HGB 89g/L。電解質(zhì)七項(xiàng) Cl 111.4mmol/L，CO2 19.3mmol/L，MG 2.04mmol/L。心肌酶五項(xiàng) CK 195U/L，CKMB 27U/L，LDH 350U/L，LD1 86U/L。肌鈣蛋白I TropI

10、 弱陽(yáng)性。bCRP 67.34mg/L。降鈣素原檢測(cè) PCT 0.9ng/mL。 D-二聚體 13820ug/L。,血常規(guī)(五分類) WBC 21.4*10~9/L，NEUT% 83.6%，HGB 82g/L。電解質(zhì)七項(xiàng) Cl 111.9mmol/L，Ca 1.83mmol/LMG2.45mmol/L。。凝血四項(xiàng) FIB 4.89g/LD-二聚體 3120ug/L。心肌酶五項(xiàng) LDH 321U/L，LD1 86U/L。肌鈣

11、蛋白I TropI 弱陽(yáng)性。bCRP 109.66mg/L。降鈣素原檢測(cè) PCT 0.5ng/mL。DR胸部正位片（床邊）:雙側(cè)胸腔積液并雙肺實(shí)變可能。,2016-4-29,病例介紹---病情簡(jiǎn)介,,2016-5-3,輔助檢查,心臟彩超提示先天性心臟病：房間隔缺損（繼發(fā)孔型）,血常規(guī)WBC 14.8*10~9/L，NEUT% 86.7%，HGB 89g/L凝血四項(xiàng)FIB 6.34g/L肌鈣蛋白TropI 陰性D-二聚體 38

12、90ug/L胸部CT平掃+三維重建診斷意見:1、雙側(cè)胸腔少量積液；2、雙肺實(shí)變影，考慮為肺炎可能,2016-4-30,管道：尿管、靜脈留置針皮膚：四肢中度水腫腹部傷口：疼痛，腹帶包扎惡露：少量鮮紅色,量表評(píng)分,BADL 70分Braden 23分Morse 35分 1/5 Morse 45分,糾正貧血：紅細(xì)胞、血漿、纖維蛋白原、冷沉淀抗感染：頭孢硫脒 30/4莫西沙星解痙：硫酸鎂促進(jìn)子宮收縮：縮宮素化痰：氨溴索

13、、氧氣霧化支持治療：氨基酸利尿：速尿,治療措施,面罩中流量給氧 30/4雙鼻導(dǎo)管心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)記每小時(shí)尿量記24小時(shí)出入量監(jiān)測(cè)血糖變化腹帶腹部加壓包扎限制入量，維持負(fù)平衡,護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn),心血管系統(tǒng),呼吸系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),護(hù)理重點(diǎn)、難點(diǎn),子宮附件,周圍血管,皮膚粘膜,護(hù)理措施,心血管系統(tǒng),泌尿系統(tǒng),護(hù)理措施,子宮附件,皮膚粘膜,,1、妥善固定好各管道2、嚴(yán)格遵循無菌操作原則，防止管道感染3、做好管道的安全標(biāo)

14、識(shí)4、定時(shí)夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能,管道的安全護(hù)理,,1、使用硫酸鎂速度最好控制在1-2g/h，用藥過程中監(jiān)測(cè)呼吸、尿量、膝反射。2、使用靜脈輸液泵，維持輸液入量的穩(wěn)定性，減少高危藥物對(duì)血管的刺激。3、 遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察利尿后的效果。4、嚴(yán)密監(jiān)控并記錄患者每小時(shí)出入量，每 班監(jiān)測(cè)出入量，出入不平衡時(shí)及時(shí)報(bào)告 醫(yī)生。,輸液速度與輸液規(guī)劃,護(hù)理問題,1、氣體交換受損2、潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿

15、平衡失調(diào)3、潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓4、有感染的危險(xiǎn)：急性乳腺炎5、有出血的危險(xiǎn)：產(chǎn)后大出血6、腎、外周組織灌注無效：與末梢循環(huán)障礙、失血有關(guān),討論,子宮復(fù)舊的護(hù)理與觀察,正常產(chǎn)后子宮逐漸恢復(fù)到未孕狀態(tài)的過程稱子宮復(fù)舊。其過程表現(xiàn)為子宮肌纖維不斷收縮和縮復(fù)，惡露排出，子宮內(nèi)膜再生,子宮的復(fù)舊,子宮的復(fù)舊,產(chǎn)后3d：血性惡露第2周：漿液性惡露2周后：白色惡露,,惡露為產(chǎn)后子宮排出的壞死的蛻膜組織及血液、宮頸粘液等

16、總量為500mL持續(xù)4～6周,子宮的復(fù)舊,子宮體的復(fù)原子宮頸的復(fù)原子宮內(nèi)膜的復(fù)原,,子宮體的復(fù)原,胎盤排出之后，子宮收縮呈球形，宮底平肚臍子宮底的高度會(huì)每天下降1-2厘米在產(chǎn)后10-14天內(nèi)，子宮變小，降入小盆骨腔內(nèi),子宮頸的復(fù)原,產(chǎn)后2-3天：子宮頸壁很薄，如同袖口7天之后：恢復(fù)到原來的形狀7-10天：子宮頸內(nèi)口會(huì)關(guān)閉產(chǎn)后4周：子宮頸才會(huì)恢復(fù)到正常大小,天之后才會(huì)恢復(fù)到原來的形狀,子宮內(nèi)膜的復(fù)原,產(chǎn)后10天：除

17、胎盤附著面外，子宮腔全部被新生的內(nèi)膜所覆蓋。產(chǎn)后6-8周：完全愈合,?？谱o(hù)理措施,產(chǎn)婦為胎死宮內(nèi)：關(guān)注產(chǎn)婦的心理問題，做好心理疏導(dǎo)，引導(dǎo)家屬多關(guān)心患者做好會(huì)陰護(hù)理，每日進(jìn)行兩次會(huì)陰抹洗鼓勵(lì)及早下床，適當(dāng)活動(dòng)，以利惡露的引流指導(dǎo)產(chǎn)后體操鍛煉,?？谱o(hù)理措施,黃湘源護(hù)士長(zhǎng)給予專科護(hù)理指導(dǎo)：術(shù)后2小時(shí)內(nèi) ：每15分鐘按摩子宮，促進(jìn)子宮收縮，預(yù)防產(chǎn)后出血術(shù)后2-6小時(shí)：每30分鐘按摩子宮，觀察出血情況6小