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文檔簡介
1、背景和目的:
腦卒中是臨床中常見的急危重癥,有極高的發(fā)病率和致殘率,目前已成為危害我國國民健康的第一大死因。其中,心源性卒中占所有卒中病人的四分之一,而由心房纖顫所致的卒中病人占所有心源性卒中病人的50%以上,在腦卒中的發(fā)病和預防中占有重要的地位。心房纖顫目前已被認為是卒中最重要的危險因素。
心房纖顫是臨床中最常見的一種心律失常。左心房的不協(xié)調收縮導致了血流淤滯和左心耳中血栓的形成,左心耳中的血栓機化、脫落并
2、經左心室射出,引起體循環(huán)遠端小動脈的栓塞。大約80%的可引起癥狀的栓子最終栓塞在腦血管,引起腦供血障礙并造成神經系統(tǒng)功能的受損,導致腦卒中事件的發(fā)生。
心房血栓是房顫的主要栓子來源,在檢測左房血栓等心源性卒中栓子來源的方面,經食道超聲檢查(Transesophageal echocardiography,TEE)較經胸超聲檢查(Transthoracic echocardiography,TTE)具有明顯的優(yōu)勢。經食道超聲
3、對心臟的結構具有更好的視角和空間分辨率,可以使左心耳等部位實現(xiàn)更清晰的顯像,從而被廣泛應用于篩查和診斷心源性的卒中栓子。
但是,即便是采用經食道超聲檢查,仍不能在多數(shù)發(fā)生房顫的卒中病人的左心房中發(fā)現(xiàn)血栓。有研究通過TEE觀察了47例由房顫導致的腦卒中患者的左心房,在這47例患者中僅發(fā)現(xiàn)了7例左心房血栓,但是均存在左心房的自發(fā)性顯影(Left atrial spontaneous echo contrast,LASEC)現(xiàn)象
4、;另一項研究發(fā)現(xiàn)在18例房顫所致的卒中患者中,左房血栓和LASEC的發(fā)病率分別為11.2%和66.8%,并認為LASEC可能是引起房顫患者卒中發(fā)病的重要原因。
LASEC是一種經胸超聲和經食道超聲下均可觀察到的左心房內的動態(tài)云霧樣的回聲信號,它的形成主要與左心房內的血流淤滯有關,心房纖顫是形成LASEC的最常見誘發(fā)因素。有研究認為LASEC是心房血栓形成的前兆,左心房內的血栓和自發(fā)性顯影都會增加卒中的發(fā)病風險。
5、 但是,目前LASEC對于卒中的預測價值還存在許多的爭論。Chilukuri等認為,在CHADS2評分0-1分的人群中,TEE檢查發(fā)現(xiàn)LASEC并不會增加房顫病人的卒中風險。Patel等的研究發(fā)現(xiàn)LASEC并不增加房顫病人早期復律的卒中風險,并且認為目前LASEC的嚴重程度與卒中的關系還未研究清楚可能是導致這些矛盾結論的原因。
有研究認為在房顫病人中,LASEC的嚴重程度與左房血栓的發(fā)病呈明顯的正相關關系。Taguchi
6、等研究發(fā)現(xiàn)有卒中等栓塞病史的病人的LASEC左房功能受損更為嚴重,但是其研究受到不同觀察者對LASEC級別判別的主觀影響及樣本量的限制,未能進一步探討LASEC嚴重程度與卒中之間的關系。但是以上研究均提示我們,LASEC的嚴重程度與卒中的發(fā)病之間存在聯(lián)系。因此,對LASEC的定量和分級在其對卒中預測中的作用就顯得尤為重要。
但是目前發(fā)現(xiàn)和判定LASEC主要是依靠食道超聲檢查者的肉眼觀察,因此對LASEC判定的誤差較大,難以
7、對LASEC進行明確的分級,更沒有統(tǒng)一的量化標準。而目前大部分研究所采用的按LASEC的有/無進行二分類定性的方法不能反映LASEC的嚴重程度與卒中發(fā)病之間的關系,從而影響了其對卒中的預測,因此LASEC的定量和分級目前仍是困擾超聲影像和臨床心血管醫(yī)師的一大難題。
彩色編碼技術(Colour image coding)是一種新的超聲圖像編輯技術,并且已經廣泛用于提高對比增強超聲(Contrast-enhanced Ultr
8、asound,CEUS)的顯影強度上。彩色編碼也被大量應用于心肌和心腔血流的顯像中,以提高心肌和心腔血流顯像的分辨率。如果能利用彩色編碼技術將LASEC的顯影強度進行分級,甚至將LASEC的回聲強度進行定量,并根據(jù)不同的顯影分級和定量化的回聲強度來預測腦卒中的發(fā)生率,無疑將使LASEC的檢出和判別變得更為簡單,并且可以根據(jù)LASEC的嚴重程度不同而為房顫病人制定個體化的抗凝和手術方案,將使得LASEC在房顫病人的卒中預防和治療方面的價值
9、大大提高。
本研究通過經食道超聲來研究房顫病人的LASEC的發(fā)病情況,并采用Fatkin提出的分級方法根據(jù)其回聲強度和分布范圍的大小將LASEC分為5個級別。同時應用彩色編碼技術,將所有LASEC的超聲原始圖像進行彩色編碼,使LASEC的顯影更為清晰,并測量了所有入選病人超聲圖像的自發(fā)顯影回聲的視頻強度值(Video Intensity,Ⅵ),進而比較對LASEC進行分級和定量與二分類定性研究LASEC相比在對卒中預測方面
10、的優(yōu)劣,從而得出預測卒中發(fā)病的LASEC的最佳閾值,以提高LASEC對卒中發(fā)病的預測價值,進而指導房顫病人的卒中預防。
方法:
1.病例篩選
1.1入選標準:本研究2007年至2011年5年間于南方醫(yī)院行食道超聲檢查的房顫或房撲病人。房顫和房撲的診斷參照十二導聯(lián)心電圖的臨床診斷。所有的病人均記錄病史,行體格檢查、實驗室檢查、經胸超聲檢查和經食道超聲檢查。
1.2排除標準:(1)年齡
11、<18周歲或>80周歲,拒絕行食道超聲檢查或未簽署知情同意書,有行食道超聲檢查的禁忌癥。(2)先天性心臟病、人工機械瓣膜或既往有深靜脈血栓及肺栓塞病史,有煙霧病、TIA或卒中病史,頸部超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊。(3)惡性腫瘤及自身免疫性疾病急性期,冠心病急性期(發(fā)病時間在3個月內),節(jié)段性室壁運動障礙,嚴重的腎功能衰竭或心功能衰竭(射血分數(shù)<30%)。(4)入院后行肺靜脈隔離射頻消融術或瓣膜置換術者。
1.3分組標準:根據(jù)食道超
12、聲檢查后2年內發(fā)生卒中的情況將入選的房顫病人分為卒中組和非卒中組。卒中診斷采用1995年全國腦血管病學會的評分標準:局灶性神經癥狀持續(xù)24h以上且經頭顱CT或MRI診斷證實有缺血或出血病灶。根據(jù)LASEC的顯影強度和分布范圍分為5級。
2.超聲圖像采集與彩色編碼超聲檢查采用德國西門子公司的Sequoia512大型超聲診斷儀,使用5~8MHz的經胸超聲探頭和對比脈沖成像技術。通過M型超聲測量左心房內徑和左心室射血分數(shù)。通過經
13、胸骨旁短軸切面采用幾何測量法測量左心房的面積。通過四腔心切面觀察各個心室腔和瓣膜。經食道超聲檢查使用3.5~7MHz的雙平面探頭。選取最大限度顯示左心房、左心耳結構及其內部回聲的切面,觀察LASEC的特征性漩渦狀、云霧狀回聲,截取其LASEC回聲范圍最大、強度最強的幀,勾選出左心耳腔和左心房腔,以其自身主動脈根部的回聲強度作為本底進行彩色編碼,并存儲編碼后圖像。再計算各圖像所勾選范圍內的平均視頻強度,除以其同一幀圖像自身的主動脈根部平均
14、回聲強度,作為彩編后的Ⅵ值。
3.臨床數(shù)據(jù)與CHADS2評分調取所有目前入選患者的病例并明確以下臨床指標:年齡、吸煙史、高脂血癥、高血壓、糖尿病、心肌梗塞、充血性心力衰竭、心肌病的病史;抗凝和抗血小板及其他藥物治療史;血常規(guī)、凝血功能、血糖、血脂、肝腎功能等各項實驗室檢查結果。根據(jù)病史和臨床資料計算CHADS2評分:充血性心衰=1分,高血壓病史=1分,年齡>75歲=1分,糖尿病=1分,腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)=2
15、分。
4.隨訪與卒中發(fā)病統(tǒng)計對所有病例隨訪2年。在隨訪期內患者抗凝用藥方案無明顯變化且未行射頻消融、瓣膜置換等手術治療。統(tǒng)計所有病人行食道超聲檢查后2年內的腦卒中發(fā)病情況。
5.數(shù)據(jù)分析應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件和MedCale軟件進行分析。采用獨立樣本t檢驗、方差分析、x2檢驗、相關分析、二分類logistic回歸、受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積比較等統(tǒng)計方法。以P<0.05為統(tǒng)計有顯著性差異,P
16、<0.001為統(tǒng)計有極顯著性差異。
結果:
1.基本臨床數(shù)據(jù)入選的202例患者中,男性139例,女性63例,平均年齡54.83±12.16歲,房顫病史最短7天,最長28年,其中永久性房顫31例,持續(xù)性房顫44例,陣發(fā)性房顫127例;39例有吸煙史。平均心室率82.80±17.99次/分,平均血壓128.56±18.92/79.28±12.95mmHg。合并有高血壓的59例,心衰45例,糖尿病30例,風濕性瓣膜
17、性心臟病13例,高脂血癥46例,高尿酸血癥22例,冠心病18例。行食道超聲檢查共發(fā)現(xiàn)左心房血栓16例,其中卒中組7例,非卒中組9例;LASEC共82例,其中卒中組15例,非卒中組67例。
2.LASEC的Ⅵ值分級與定量各級別LASEC例數(shù)為:1級38例,2級22例,3級11例,4級11例。各級別LASEC組間的Ⅵ值具有顯著性差異(F=119.002,P<0.001),依次為4級>3級>2級>1級>0級。LASEC的定量Ⅵ值
18、與其級別呈正相關關系(r=0.855,P<0001)。
3.卒中組和非卒中組的一般情況比較卒中組與非卒中組在CHADS2評分(1.53±1.17 vs0.87±0.85,P=0.028)、左房血栓的比例(36.8% vs4.9%,P<0.001)、LASEC的比例(78.9% vs36.6%,P<0.001)以及LASEC的定量Ⅵ值(28.42±18.13 vs8.45±10.17,P<0.001)等方面均有統(tǒng)計學差異。L
19、ASEC的定量Ⅵ值與卒中的發(fā)生率呈正相關關系(r=0.363,P<0001)。
4.不同級別LASEC病人的一般情況比較不同級別LASEC組在左房內徑、房顫類型和風濕性瓣膜性房顫所占比例等方面具有統(tǒng)計學差異(P1<0.001,P2<0.001,P3=0.003),且它們與LASEC的級別都具有相關關系(r1=0.378,P<0.001;r2=0.403, P<0.001;r3=0.289, P<0.001)。
20、 5.各個LASEC級別組的腦卒中的發(fā)病率 LASEC的級別與卒中的發(fā)病率之間呈正相關關系(r=0.313,P<0.001)。各LASEC級別組腦卒中的發(fā)病率為:0級:3.3%,1級:7.9%,2級:18.2%,3級;27.3%,4級:45.5%。其中1級LASEC組與0級LASEC組的卒中發(fā)病率沒有統(tǒng)計學差異(U1=2176,P=0.235,表9),而2-4級LASEC組的卒中發(fā)病率與0級LASEC組相比則有明顯的統(tǒng)計學差異(U2=1
21、124, P=0.006;U3=502, P=0.001;U4=382, P<0.001)。
6.卒中發(fā)病的多因素分析在以卒中為因變量的二分類logistic回歸分析中,發(fā)現(xiàn)左房血栓(P=0.021,OR=4.640)與LASEC(P=0.031)是影響卒中發(fā)病的危險因素。不同級別LASEC的類間比較發(fā)現(xiàn),1級LASEC與0級LASEC對卒中發(fā)病的影響沒有統(tǒng)計學差異(P1=0.288,OR1=2.329),而2-4級LAS
22、EC與0級LASEC對卒中發(fā)病的影響均有顯著的統(tǒng)計學差異(P2=0.033,OR2=5.191;P3=0.030, OR3=7.054; P4=0.003, OR4=12.746)。
7.LASEC對腦卒中預測的ROC曲線在LASEC對卒中預測的ROC曲線中,Ⅵ值定量、二分類定性和分級三種LASEC的分類方式和左房血栓均對腦卒中的發(fā)病具有預測價值(P<0.05)。ROC曲線下面積比較:LASEC的Ⅵ值定量>LASEC分級>
23、二分類定性的LASEC。Ⅵ值定量的LASEC對卒中預測的ROC曲線下面積顯著大于二分類定性的LASEC曲線下面積(面積差=0.144±0.072,Z=1.988,P=0.047);在LASEC和心房血栓對卒中預測的ROC曲線中,得到Ⅵ值定量的LASEC對卒中預測的最佳閾值點為Ⅵ=8.5,在該點處的敏感性和特異性分別為89.5%和69.6%,相比較于二分類定性LASEC的方法(敏感性78.9%,特異性63.0%),其敏感性和特異性都有所提
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