自發(fā)性血胸

1、自發(fā)性血胸 省四院胸外東研究生楊謙,疾病概述,自發(fā)性血胸,系指非創(chuàng)傷性血胸,多發(fā)生既往無明確的全身或肺胸疾患史者。,病因,自發(fā)性血胸： 系指非創(chuàng)傷性血胸,多發(fā)生既往無明確的全身或肺

2、、胸疾患史者。多見于青壯年,男性多于女性,發(fā)病前常有重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽、用力排便等誘發(fā)因素，致粘連帶撕裂，粘連帶中的小動(dòng)脈破裂出血，便造成自發(fā)性血胸，若肺大泡周圍的粘連帶撕裂，也可引發(fā)自發(fā)性血?dú)庑亍?發(fā)病機(jī)理,血胸原因大多數(shù)系由胸壁兩層胸膜間粘連帶突然撕裂,壁層胸膜血管起源于體循環(huán),壓力較高,且胸腔內(nèi)為負(fù)壓,當(dāng)胸膜壁層血管或膜粘連帶中的血管破損,可造成大量出血。血胸發(fā)生后,不僅因?yàn)槭а霈F(xiàn)貧血征象,且隨著胸腔內(nèi)血液的積聚和壓

3、力的增高,使肺萎縮,將縱隔推向健側(cè),嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能,如診治不及時(shí),可危及生命。,病理生理變化,與胸腔內(nèi)出血量及速度有關(guān)休克急性循環(huán)呼吸功能紊亂凝固性血胸膿胸,病理生理變化,休克：大量胸腔內(nèi)出血可引起急性循環(huán)血量減少，導(dǎo)致出血性休克。,病理生理變化,急性循環(huán)呼吸功能紊亂：胸腔內(nèi)積血壓迫肺組織使其萎陷而減少通氣，縱隔移位，影響靜脈回心血量，導(dǎo)致急性循環(huán)呼吸功能紊亂。,病理生理變化,凝固性血胸：出血量多而出血速度快時(shí)，膈肌、心

4、臟、肺組織運(yùn)動(dòng)引起的去纖維蛋白作用不完全，則血液可發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。,病理生理變化,膿胸：血液是良好的培養(yǎng)基，經(jīng)肺破裂口侵入的細(xì)菌，會(huì)在積血中迅速繁殖，引起感染性血胸，最終導(dǎo)致膿胸。,臨床表現(xiàn),少量：無明顯癥狀及體征中量以上：脈搏細(xì)弱、血壓下降等，體檢：患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，呼吸音減弱或消失。,臨床表現(xiàn),癥狀：血胸的臨床表現(xiàn)隨出血量、出血速度、和患者體質(zhì)而差異。少量血胸，一般失血量較少，臨床上不呈現(xiàn)明顯癥狀。出血量多

5、，超過1000ml，且出血速度快者，則呈現(xiàn)面色蒼白、脈搏快而弱、呼吸急促、血壓下降等低血容量休克癥狀，以及胸膜腔大量積血壓迫肺和縱隔引致呼吸困難和缺氧等。體征：小量血胸常無異常體征。大量血胸則可呈現(xiàn)氣管、心臟向健側(cè)移位，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診呈濁音或?qū)嵰簟Ｗ园l(fā)性血?dú)庑夭±齽t上胸部呈鼓音，下胸部濁音。呼吸音減弱或消失。肺撕裂而引起的血胸患者常伴有咯血。,臨床表現(xiàn),血胸量較多者，則顯現(xiàn)患側(cè)胸部密度增大。大量血胸則顯示大片濃密的積液陰影和縱隔

6、移位征象。自發(fā)性血?dú)庑夭±齽t顯示液平面。胸膜腔穿刺抽得血液則可確定診斷。血胸病人經(jīng)穿刺抽血，胸膜腔積液減少后，可又增多。胸膜腔內(nèi)血液凝固，穿刺未能抽出血液或僅能抽出少量血液，但休克癥狀加重或X線檢查胸膜腔積液量增多；胸膜腔引流后每小時(shí)引流量超過200ml并持續(xù)3小時(shí)以上者，都提示有進(jìn)行性出血，需及時(shí)處理。胸膜腔積血可引起低熱，但如出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多等化膿性感染征象，則應(yīng)穿刺抽液送作細(xì)菌涂片和培養(yǎng)檢查。血胸后期演變形成纖維

7、胸，如范圍較大者可出現(xiàn)病側(cè)胸廓塌陷，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，氣管、縱隔向病側(cè)移位，肺通氣量減少。X線檢查顯示纖維板造成的濃密陰影。,血胸,,自發(fā)性血?dú)庑?,少量１５００ml，胸部X線液面超過肺門達(dá)肺上野,分類,血 胸,,診斷,臨床癥狀：胸痛、呼吸困難,診 斷,胸片、胸部CT、Ｂ超、血常規(guī)診斷性胸穿：抽出不凝固血液即可確診,進(jìn)行性血胸的診斷,（1）經(jīng)輸血、補(bǔ)液等抗休克治療無好轉(zhuǎn)（2）胸腔穿刺抽出血液很快凝固（3）胸腔穿刺抽血后，很

8、快又見積血增多（4）血紅蛋白及紅細(xì)胞進(jìn)行性下降（5）胸腔閉式引流量大于 200ml／小時(shí)，持續(xù)3小時(shí)以上，或第4～5小時(shí)以后仍每小時(shí)超過100～150毫升,治療原則,防治休克止血及早清除胸腔內(nèi)積血防治感染及時(shí)處理血胸引起的并發(fā)癥及合并癥,胸腔閉式引流,中量以上血胸血胸已發(fā)生繼發(fā)感染者,開胸手術(shù)指征,（1）胸腔活動(dòng)性出血，血壓下降（2）血胸的早期清除，有大量血胸，但引流不暢，疑有胸內(nèi)血凝塊者（3）抗休克效果不佳者應(yīng)開胸處

9、理（4）大咯血患者,治 療,1、非進(jìn)行性血胸：胸穿、閉式引流、 預(yù)防感染2、進(jìn)行性血胸：抗休克、剖胸探查、 抗感染3、凝固性血胸：開胸清除血塊，抗感染4、機(jī)化性血胸：開胸清除纖維板，抗 感染,進(jìn)行性血胸治療原則,胸膜腔進(jìn)行

10、性出血，血胸已在胸膜腔內(nèi)凝成血塊不能抽除，胸壁開放性損傷或胸內(nèi)器官破裂等情況，則應(yīng)在輸血補(bǔ)液等抗休克治療開始后，施行剖胸探查術(shù)，清除血塊和積血，尋找出血來源。肺撕裂出血絕大多數(shù)可縫合止血，但如為廣泛撕裂傷，組織損傷嚴(yán)重，則需作肺部分切除術(shù)。,凝固性血胸治療原則,對(duì)凝固性血胸亦可于胸膜腔注入鏈激酶（10萬u）或鏈球菌脫氧核糖核酸酶（2．5萬u）？等纖維蛋白溶解酶。,機(jī)化性血胸治療原則,血胸并發(fā)胸膜腔感染者，按膿胸進(jìn)行治療。機(jī)化血胸或纖維胸

11、宜在創(chuàng)傷后2～3周，胸膜纖維層形成后施行剖胸術(shù)，剝除胸壁和肺表面胸膜上纖維組織板，使胸壁活動(dòng)度增大，肺組織擴(kuò)張，呼吸功能改善。過早施行手術(shù)則纖維層尚未形成，難以整片剝除。手術(shù)過晚則纖維層與肺組織之間可能已產(chǎn)生緊密粘連，剝除時(shí)出血多，肺組織亦可多處損破。術(shù)后需引流胸膜腔。,問題及討論,本病既往主張一經(jīng)確診即積極行手術(shù),認(rèn)為延誤手術(shù)可能危及患者生命,又可因胸腔淤血導(dǎo)致胸腔機(jī)化,進(jìn)而造成肺功能損害。也有研究者指出，只要觀察密切,治療得當(dāng),大

12、多數(shù)血?dú)庑卣呖杀苊馐中g(shù)創(chuàng)傷。因?yàn)檎尺B帶撕裂大多為小血管損傷或毛細(xì)血管滲血,并非直接暴力所致的大血管創(chuàng)傷,故給予充分的觀察與保守治療時(shí)間是恰當(dāng)?shù)摹＞唧w為在閉式引流下觀察出血量,只要無明顯血壓下降及心率逐漸加快等休克癥狀的出現(xiàn),絕大多數(shù)血?dú)庑鼗颊呔山?jīng)保守治療而治愈。尤其是在閉式引流的早期,由于肺的部分復(fù)張及胸腔凝血的引出,患者可因循環(huán)血量相對(duì)不足而致血壓下降,心率加快。此為“一過性休克”,切勿認(rèn)為系出血不止所致。有研究者指出，在實(shí)踐中