經(jīng)食管超聲監(jiān)測心血管術(shù)中多巴胺對腎血流的影響.pdf

1、背景和目的: 急性腎功能衰竭是心血管手術(shù)后常見的并發(fā)癥，早期采取預(yù)防措施，有助于保護(hù)腎功能，但至今缺乏可用于術(shù)中持續(xù)監(jiān)測腎臟血流變化的有效手段。近年來，國內(nèi)外均有作者用經(jīng)體表超聲監(jiān)測健康志愿者或住院患者的腎血流，并驗(yàn)證了體表超聲測量腎血流的準(zhǔn)確性，也有作者用經(jīng)食管超聲觀察到腎臟結(jié)構(gòu)。本研究擬經(jīng)食管將多平面食管超聲探頭置入胃內(nèi)，以靜脈泵注多巴胺為干預(yù)腎血流的措施，觀測心血管手術(shù)中腎結(jié)構(gòu)及血流，探討(1)經(jīng)食管超聲持續(xù)監(jiān)測心血管手術(shù)

2、中腎血流變化的可行性；(2)心血管手術(shù)中多巴胺對腎血流影響；(3)心血管手術(shù)中，體外循環(huán)前后腎血流變化。 資料和方法: 麻醉和體外循環(huán)60例擇期行心血管手術(shù)、腎功能正常的成年患者，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各30例。受試患者在體外循環(huán)前和體外循環(huán)中測量基礎(chǔ)值后，實(shí)驗(yàn)組靜脈泵注2μg/kg/min多巴胺20分鐘，對照組則靜脈泵注等量生理鹽水。體外循環(huán)停機(jī)后，兩組患者均泵注多巴胺，劑量由麻醉醫(yī)師根據(jù)血流動(dòng)力變化調(diào)整。

3、 患者入室后，常規(guī)建立五項(xiàng)無創(chuàng)監(jiān)測以及有創(chuàng)血壓和中心靜脈壓。靜脈快速誘導(dǎo)氣管插管，機(jī)控呼吸，維持PetCO<，2>在35～45mmHg。術(shù)中間斷追加芬太尼、維庫溴銨，必要時(shí)泵注丙泊酚或吸入異氟醚維持麻醉。 所有病例采用含血或非含血液體預(yù)充，保持體外循環(huán)期間紅細(xì)胞壓積在18～24％。用改良冷血心臟停搏液(4～6℃)行心肌灌注，體外循環(huán)期間灌注流量2.0～2.2L/m<'2>/min(50～80ml/kg/min)，溫度控制在28

4、℃～30℃，控制平均動(dòng)脈壓在50～70mmHg。 監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)和監(jiān)測指標(biāo)本研究包括五個(gè)監(jiān)測時(shí)間點(diǎn)，分別為麻醉后(T<,1>)、體外循環(huán)前(T<,2>)、阻斷后(T<,3>)、停機(jī)前(T<,4>)和停機(jī)后(T<,5>)。常規(guī)監(jiān)測氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、溫度、每搏輸出量、心率、血壓、中心靜脈壓。超聲監(jiān)測腎動(dòng)脈內(nèi)徑、腎靜脈內(nèi)徑、腎動(dòng)脈血流速度、腎靜脈血流速度。計(jì)算心指數(shù)、腎血流量、RI值和PI值。記錄尿量和血尿素氮濃度。

5、超聲監(jiān)測和統(tǒng)計(jì)方法 麻醉后，經(jīng)食管插入多平面食管超聲探頭，在胃底左心室短軸乳頭肌平面，M型超聲測量各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心輸出量和心指數(shù)(Teichholz法)。在胃內(nèi)調(diào)整探頭位置，獲取左側(cè)腎靜脈平面二維超聲圖。測量左側(cè)腎動(dòng)、靜脈內(nèi)徑和血流速度。按公式計(jì)算各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的左腎血流量，左腎動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(PI)和阻抗指數(shù)(RI)。 重復(fù)測量方差分析和單因素方差分析比較計(jì)量資料，卡方或秩和檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料或不符合正態(tài)分布和/或方差不齊的數(shù)據(jù)。配對

6、t檢驗(yàn)分析測量數(shù)據(jù)的可重復(fù)性，多元線性模型分析影響腎血流的指標(biāo)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 兩組各有兩例患者退出實(shí)驗(yàn)，實(shí)際納入計(jì)算為56例，每組各28例。體外循環(huán)中，超聲圖像質(zhì)量評分比體外循環(huán)前后評分高(P<0.05)，組間比較，各時(shí)間點(diǎn)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。麻醉后，靜脈泵注小劑量多巴胺能增加心臟每搏輸出量。 實(shí)驗(yàn)組靜脈泵注多巴胺2 ug／kg／min后，體外循環(huán)前腎血流平均速度約增加7 cm／s，體外循環(huán)中

7、約增加9 cm／s，兩者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但均比對照組(約-2 cm／s)增加明顯(P<0.05)。 體外循環(huán)結(jié)束后，兩組患者均需要多巴胺支持，平均用量為6.0±1.8[＃]g／kg／min，兩組之間多巴胺用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組腎血流最大速度、平均速度、流量、RI值和PI值均高于體外循環(huán)前基礎(chǔ)值(T<,1>)(P<0.05)。兩組之間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。 腎血流量與腎動(dòng)脈平均血流速度(P

8、=0.000)和時(shí)間點(diǎn)(P=0.016)相關(guān)；腎動(dòng)脈平均血流速度與時(shí)間點(diǎn)(P=0.006)和阻抗指數(shù)(P=0.000)相關(guān)。 結(jié)論: (1)經(jīng)食管超聲能持續(xù)監(jiān)測心血管手術(shù)中左腎血流。 (2)體外循環(huán)中腎臟及其血流超聲圖像比體外循環(huán)前和體外循環(huán)后都清晰。 (3)體外循環(huán)前和體外循環(huán)期間，小劑量多巴胺可增加腎血流速度和流量。 (4)體外循環(huán)后，腎動(dòng)脈血流速度、RI值和PI值都增加。 (5)心血