3D DCE MRA在門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)的應(yīng)用研究.pdf

1、第一章肝前型、肝內(nèi)型和肝后型門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)分布的差異
　　 引言：
　　 門靜脈高壓癥(portal hypertension，PHT)是指門靜脈系統(tǒng)血流阻力增加和(或)血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高的臨床綜合癥候群。按照病因分為肝前性、肝內(nèi)性和肝后性。不同類型的肝硬化是其主要原因。側(cè)支循環(huán)是其常見的并發(fā)癥之一，當(dāng)門靜脈高壓時這些交通支形成代償性自然分流發(fā)揮調(diào)節(jié)降壓的作用，同時也有導(dǎo)致消化道出血的危

2、險。對于不同原因門脈高壓時各個部位側(cè)支循環(huán)發(fā)生率存在的差異已經(jīng)為廣大學(xué)者所注意，但不同原因門脈高壓之間的側(cè)支循環(huán)發(fā)生率鮮有進(jìn)行比較。三維動態(tài)增強(qiáng)磁共振血管成像(three dimensional dynamic contrast enhanced magneticresonance angiography,3D DCE MRA)具有安全、準(zhǔn)確、可重復(fù)性好、掃描范圍大和圖像后處理功能強(qiáng)大等優(yōu)點(diǎn)，非常適合于門脈高壓側(cè)支循環(huán)的檢出，可以三維顯

3、示門靜脈系統(tǒng)的形態(tài)，重建圖像直觀、立體，與臨床醫(yī)生的研究和溝通方便。
　　 本研究采用3D DCE MRA顯示門靜脈高壓癥的側(cè)支循環(huán)，比較曲張靜脈在肝前、肝內(nèi)和肝后型分布的差異，總結(jié)不同側(cè)支血管發(fā)生概率的高低。
　　 目的：
　　 1.采用3D DCE MRA分析肝前、肝內(nèi)和肝后型門靜脈高壓癥的側(cè)支循環(huán)分布的差異。
　　 2.以側(cè)支血管作為預(yù)測變量，以門靜脈高壓的類型分布作為結(jié)局，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸

4、分析，研究某一種側(cè)支循環(huán)在不同原因門脈高壓時發(fā)生的可能性高低。
　　 材料與方法：
　　 1.研究對象
　　 752例門靜脈高壓，2003年4月至2009年12月間于本院進(jìn)行3D DCE MRA檢查，共558例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，按照病因分為肝前型、肝內(nèi)型和肝后型三組。
　　 2.檢查設(shè)備與方法
　　 首先采用MR透視監(jiān)控技術(shù)，掃描序列為2D/Bolustrack，由高壓注射器注入造影劑開始實(shí)時MR

5、顯示，切換為3D快速高分辨梯度回波動態(tài)掃描序列(3D/512/dyn)，以第一次3D掃描起始時間為0s，由秒表計時，依次延遲至20s、40s、60s、90s，重復(fù)采集4次，每次采集開始前均囑患者屏氣配合。取首次3D掃描圖像為動脈期，由減影軟件從后續(xù)各時間采集的原始圖像中將該期顯影的血管減去，再分別對減影前后的原始圖像進(jìn)行最大強(qiáng)度投影(maximum intensity projection，MIP)和薄層塊最大強(qiáng)度投影(thin sla

6、b maximumintensity projection，thin-MIP)重建。
　　 3.圖像分析
　　 由2名影像醫(yī)師結(jié)合減影前后的MIP和thin-MIP圖像，評價門靜脈系統(tǒng)的側(cè)支血管。評價部位包括食道靜脈、胃靜脈、胃左靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、奇/半奇靜脈、膈下靜脈、心包膈靜脈、胃—腎/脾—腎分流、胃網(wǎng)膜靜脈、肝內(nèi)門體分流、空回腸靜脈、回結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈、中結(jié)腸靜脈、左結(jié)腸靜脈、乙狀結(jié)腸靜脈、直腸肛管靜脈

7、、鐮狀韌帶內(nèi)靜脈和腹膜后靜脈，當(dāng)2名醫(yī)師意見不一致時，共同討論達(dá)一致結(jié)果。
　　 4.數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析
　　 采用SPSS16.0軟件，利用單因素統(tǒng)計方法和多因素Logistic回歸分析模型，比較不同部位曲張靜脈在肝前型、肝內(nèi)型和肝后型門脈高壓的發(fā)生率有無統(tǒng)計學(xué)差異，所有P值小于0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義。并以側(cè)支血管作為預(yù)測變量，以門靜脈高壓的類型分布作為結(jié)局，進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，研究某一種側(cè)支循環(huán)在不同

8、原因門脈高壓時發(fā)生的可能性有無統(tǒng)計學(xué)差異。
　　 結(jié)論：
　　 1.在3D DCE MRA檢查，肝內(nèi)型、肝前型和肝后型門脈高壓的膈下/心包膈靜脈、胃網(wǎng)膜靜脈、肝內(nèi)門體分流道、空回腸/回結(jié)腸/中結(jié)腸/右結(jié)腸靜脈、左結(jié)腸/乙狀結(jié)腸/肛管直腸靜脈、鐮狀韌帶內(nèi)靜脈、脾周靜脈和腹膜后靜脈的出現(xiàn)率有顯著性差異。
　　 2.與肝內(nèi)型門脈高壓相比，肝前型和肝后型門脈高壓有更高的空回腸/回結(jié)腸/中結(jié)腸/右結(jié)腸靜脈和左結(jié)腸/乙狀結(jié)腸

9、/肛管直腸靜脈曲張出現(xiàn)率。
　　 3.在肝前型門脈高壓，3D DCE MRA沒有發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)門體分流道和鐮狀韌帶內(nèi)靜脈曲張；但胃網(wǎng)膜靜脈曲張是肝前型門脈高壓的特征之一。
　　 4.在肝后型門脈高壓，肝內(nèi)門體分流道和膈下/心包膈靜脈的出現(xiàn)是其重要的鑒別特征。
　　 第二章食道胃靜脈曲張3D DCE MRA與胃鏡的對照研究
　　 引言：
　　 內(nèi)鏡是評價食管胃靜脈曲張的金標(biāo)準(zhǔn)。曲張靜脈的張力是破裂出血的決

10、定因素，曲張靜脈的直徑越大，也提示了血管壁張力的增高，因此出血的危險性越高，另外內(nèi)鏡可同時顯示曲張靜脈的形態(tài)和黏膜的色澤等情況，所以根據(jù)內(nèi)鏡下曲張靜脈的表現(xiàn)對出血危險性的預(yù)測得到了很多研究的證實(shí)。但內(nèi)鏡操作有導(dǎo)致曲張靜脈出血的危險，部分病人需要麻醉，因此也增加了麻醉并發(fā)癥及麻醉意外的風(fēng)險。此外，食管旁靜脈、胃周圍的靜脈曲張情況，因此對于非黏膜下的曲張靜脈是胃鏡檢查的“盲區(qū)”，而目前的研究表明這些部位的曲張靜脈與靜脈破裂出血以及治療后復(fù)發(fā)

11、有很大的關(guān)系。與內(nèi)鏡相比，3DDCE MRA具有安全、方便、快捷的優(yōu)點(diǎn)，利用后處理重建功能3D DCE MRA能夠區(qū)分食道壁內(nèi)和壁外靜脈、胃黏膜下和胃周圍曲張靜脈，因此本研究將3D DCE MRA與胃鏡結(jié)果進(jìn)行對照研究，如果符合度較好，對于無法耐受內(nèi)鏡檢查的患者，就可以考慮用3DDCE MRA檢查替代，并且能夠同時評價食道壁外和胃周圍靜脈曲張的情況，研究壁外曲張血管與出血的關(guān)系，彌補(bǔ)了以往胃鏡研究的不足之處。MR能夠用來測量多種器官的體

12、積，但食道胃曲張靜脈的體積從未在MR上被測量過，也很少有研究將曲張靜脈的體積作為預(yù)測指標(biāo)來評價破裂出血的危險性。采用體積評價曲張靜脈的方法較直徑和血管橫截面積更加全面，適用于不同類型和程度的胃食道曲張靜脈，本研究嘗試?yán)?DDCE MRA測量食道、胃曲張靜脈的體積，并分析其與出血的關(guān)系，研究3D DCE MRA測量食道胃靜脈曲張的體積值在臨床預(yù)測和評價曲張靜脈破裂出血危險性的價值和潛力。
　　 目的：
　　 1.3D D

13、CE MRA顯示的食管胃曲張靜脈的情況與胃鏡結(jié)果對比研究。
　　 2.研究食管壁外靜脈與胃周圍靜脈曲張與靜脈破裂出血的聯(lián)系。
　　 3.探討3D DCEMRA測量食管胃靜脈曲張血管體積對預(yù)測靜脈破裂出血的價值。
　　 材料與方法：
　　 1.研究對象
　　 198例門靜脈高壓，2003年4月至2009年12月間于本院同時進(jìn)行3D DCE MRA檢查和胃鏡檢查的患者，其中94例出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查明確為食

14、管胃靜脈曲張破裂出血。
　　 2.檢查設(shè)備與方法
　　 MRA檢查方法同第一章。
　　 3.靜脈直徑測量
　　 由2名影像醫(yī)師一起對3D DCE MRA圖像進(jìn)行減影后處理，采用減影前后的原始圖像分別行MIP和thin-MIP三維重建，由2位醫(yī)師分別測量重建圖像中食道壁內(nèi)和壁外曲張靜脈，胃黏膜下和胃周圍曲張靜脈的最大和最小直徑。
　　 4.靜脈體積測量
　　 3D DCE MRA原始數(shù)據(jù)上傳

15、至工作站后進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，選擇表面遮蓋技術(shù)(surfaceshaded display，SSD)，對血管進(jìn)行三維重建成像。通過閾值設(shè)定，使血管管腔內(nèi)造影劑強(qiáng)化區(qū)位于閾值范圍內(nèi)，確定應(yīng)用，非閾值內(nèi)結(jié)構(gòu)被消除。將保留的曲張靜脈周圍無關(guān)結(jié)構(gòu)切割分離，圖像中僅剩余食道胃曲張靜脈的立體彩圖。在SSD上方選擇體積測量菜單，由軟件自動技術(shù)感興趣區(qū)內(nèi)像素體積。
　　 5.胃鏡檢查
　　 所有患者空腹行胃鏡(Olympus GIF-XQ-2

16、60)檢查，由2名消化科胃鏡室醫(yī)生根將食道和胃靜脈曲張分為輕、中、重三度。
　　 6.數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計學(xué)分析
　　 對照內(nèi)鏡檢查的食道胃靜脈曲張程度，在3D DCE MRA圖像中測量所有病例食道壁內(nèi)、壁外曲張靜脈的最大和最小直徑，胃黏膜下和胃周圍曲張靜脈的最大直徑和最小直徑。采用SAS9.1.2統(tǒng)計軟件，對2名醫(yī)師測量血管直徑的一致性分析采用的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(intraclass correlation coefficien

17、t，ICC)檢驗和配對設(shè)計t檢驗的方法聯(lián)合考察，對二者的均數(shù)一致性分析行ICC檢驗。采用SAS9.1.2統(tǒng)計軟件對靜脈直徑與內(nèi)鏡分級行Spearman相關(guān)分析。
　　 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，采用卡方檢驗和Fisher精確檢驗比較食管旁靜脈和胃周靜脈在出血組和無出血組的發(fā)生率。
　　 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，根據(jù)診斷性試驗方法比較胃鏡和3D DCE MRA測量曲張靜脈體積對曲張靜脈破裂出血的診斷價值，繪出受試

18、者工作特征曲線(receiver operatorcharacteristic curve，ROC)，計算ROC曲線下面積(area under the ROC curve，AUCROC)，比較食道和胃曲張靜脈體積與胃鏡分級的診斷效能。
　　 結(jié)論：
　　 1.3D DCE MRA可以顯示食道壁內(nèi)、壁外曲張靜脈和胃黏膜下、胃周曲張靜脈，對食管和胃靜脈曲張的評價與內(nèi)鏡結(jié)果有良好的相關(guān)性，以食道壁內(nèi)靜脈和胃黏膜下靜脈與內(nèi)鏡結(jié)