門靜脈高壓癥病人護(hù)理

1、門靜脈高壓癥病人護(hù)理,課時(shí)目標(biāo),了解：門靜脈的解剖特點(diǎn)，門靜脈高壓癥的 概念、病因、分類及診斷方法熟悉：門靜脈高壓癥的外科治療 掌握：門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)及護(hù)理,,概 念,門靜脈高壓癥（ Portal Hypertension） 指當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生淤滯，引起門靜脈及其分支壓力增高，繼而導(dǎo)致脾腫大伴脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、腹水等一系列臨床表現(xiàn)的疾病。,概

2、 述,正常值：13~24cmH2O平均為18cmH2O當(dāng)壓力＞24cmH2O時(shí)稱門靜脈壓力增高，壓力升高至30-50cmH2O 時(shí)，臨床表現(xiàn)為：脾腫大、脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便，以及腹水等癥狀。,解剖概要,門靜脈與腔靜脈之間的四個(gè)交通支,食管下段、胃底交 通支直腸、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支,,,,,最多見,門靜脈高壓癥,肝內(nèi)型,肝后型,肝硬化,,,,,,肝前型,,分類及病因,,

3、,血栓畸形壓迫,巴德-吉亞利綜合征縮窄性心包炎,,根據(jù)門靜脈血流受阻的部位,正常肝小葉,肝竇狹窄，動(dòng)靜脈交通支開放,,竇前型,竇型和竇后型,血吸蟲病,,病理變化,脾腫大、脾功能亢進(jìn) 交通支的擴(kuò)張 胃底、食管下段交通支 擴(kuò)張最嚴(yán)重 護(hù)理中應(yīng)如何預(yù)防出血？,病理生理,腹水1、毛細(xì)血管床的濾過壓增高2、低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降3、醛固酮分泌增加，血管升壓素增加導(dǎo)致鈉、水儲(chǔ)留,臨床表現(xiàn),脾腫

4、大、脾功能亢進(jìn):貧血、凝血功能差、感染護(hù)理中： 1、指導(dǎo)患者用軟毛刷溫水刷牙，避免機(jī)械性損傷2、預(yù)防感染,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便特點(diǎn)：出血量大、難自止，易再次出血，誘發(fā)肝性腦病,加重腹水注意：1、嚴(yán)密觀察生命體征、神志、出血的量、色2、護(hù)士沉著冷靜,臨床表現(xiàn),消化道癥狀腹水、下肢水腫，嚴(yán)重者呈蛙狀腹、臍疝,,臨床表現(xiàn),其他：肝腫大、痔、肝掌、蜘蛛痣、男性乳腺發(fā)育，嚴(yán)重病人有腹壁靜脈曲張，黃疸。,輔助檢查,1、實(shí)驗(yàn)

5、室檢查 血常規(guī) 凝血功能 肝功能,輔助檢查,2、影像學(xué)檢查: B超、CT、MRI 食管吞鋇X線3、內(nèi)鏡檢查：胃鏡,處理 原 則,以內(nèi)科綜合治療為重點(diǎn)，外科治療主要是制止食管胃底曲張靜脈破裂出血，解除或改善脾腫大、脾功能亢進(jìn)及頑固性腹水。,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療非手術(shù)治療 　對(duì)于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴(yán)重?fù)p害的病人（C級(jí)）發(fā)生大出血 上消化道大出血原因不明 作為手術(shù)

6、前的準(zhǔn)備,非手術(shù)治療措施,緊急處理：絕對(duì)臥床休息，補(bǔ)充循環(huán)血量，保持呼吸道通暢藥物治療：血管加壓素、生長(zhǎng)抑素內(nèi)鏡治療肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）氣囊壓迫法：三腔二囊管 原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的,治療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療 適應(yīng)癥：無黃疸和明顯的腹水（A、B級(jí)）發(fā)生大出血經(jīng)非手術(shù)治療24-48h無效經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復(fù)出血者，為預(yù)防再出血擇期手術(shù),治

7、療,1、食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)方式 門體分流術(shù)（portosystemic shunts） 斷流術(shù)(devascularization operation),手術(shù)方式,,門體分流手術(shù)（portosystemic shunts）,門靜脈壓力降低，達(dá)到止血，但肝血流量減少，易發(fā)生肝性腦病,手術(shù)方式,斷流手術(shù)(devascularization operation),達(dá)到止血目的，入肝血流量沒有減少，但門靜脈壓力沒有降低

8、,手術(shù)治療2、嚴(yán)重的脾大、脾亢：脾切除術(shù)3、頑固性腹水：TIPS、腹腔-上腔靜脈 轉(zhuǎn)流術(shù) 4、肝移植,手術(shù)方式,微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)展,Da vinci S 4臂機(jī)器人系統(tǒng),術(shù)前評(píng)估　健康史及相關(guān)因素 身體狀況：局部、全身、輔助檢查 心理和支持社會(huì)狀況術(shù)后評(píng)估　手術(shù)情況 身體狀況:生命體征，意識(shí)，肝功能等，有無并發(fā)癥如出血、肝性腦病、感染、靜脈血栓 心理及社會(huì)狀況,護(hù)理評(píng)估,護(hù)理診斷,焦慮

9、 與長(zhǎng)期反復(fù)出血及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過 重有關(guān)體液不足　與上消化道大出血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量　與肝功能損害、營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足有關(guān),術(shù)前護(hù)理措施,心理護(hù)理 穩(wěn)定患者情緒控制出血，維持體液平衡建立靜脈通道恢復(fù)血容量，宜輸新鮮血注意補(bǔ)充鉀，控制鈉的攝入，糾正電解質(zhì)紊亂，預(yù)防過度擴(kuò)容止血藥物應(yīng)用：局部灌洗、藥物止血絕對(duì)臥床休息，吸氧，防止誤吸加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,術(shù)前護(hù)理措施,病情觀察生命體征、神志

10、和中心靜脈壓記錄24h出入量胃液，嘔血和便血的量、色、質(zhì)三腔二囊管壓迫止血護(hù)理,術(shù)前護(hù)理措施,三腔二囊管護(hù)理注意及時(shí)清除口、鼻咽腔分泌物壓迫期間應(yīng)每12h放氣20-30分鐘床邊備剪刀，若氣囊上升阻塞呼吸道引起窒息時(shí)，應(yīng)立即將三腔管剪斷觀察、記錄胃腸減壓引流液的量、色，判斷出血是否停止三腔管放置時(shí)間不宜超過3天，氣囊壓迫48-72h后可考慮拔管。拔管前先放氣觀察24h 后無出血，吞服石蠟油30-50ml后，緩慢、輕巧的拔

11、除,術(shù)前護(hù)理措施,預(yù)防上消化道出血糾正凝血機(jī)制飲食：出血停止后進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食，忌粗糙、干硬、帶骨及刺激性食物。避免腹內(nèi)壓增高因素術(shù)前必須放置胃管者，動(dòng)作輕柔并涂大量的石蠟油,術(shù)前護(hù)理措施,控制和減少腹水形成休息時(shí)盡量取平臥位加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白血癥限制液體和鈉的攝入，觀察有無鉀、鈉異常合理使用利尿劑，記錄尿量測(cè)量腹圍和體重,術(shù)前護(hù)理措施,保護(hù)肝臟功能，預(yù)防肝性腦病注意休息，適當(dāng)活動(dòng)根據(jù)肝功能情況行飲食指導(dǎo)保護(hù)肝

12、功能，禁用對(duì)肝有損的藥物預(yù)防出血，避免快速利尿和大量放腹水保持大便通暢預(yù)防感染 術(shù)前準(zhǔn)備：急診、平診,術(shù)后護(hù)理措施,體位與活動(dòng)病情觀察 生命體征、神志、面色傷口及引流液的顏色、量、性質(zhì)記錄24h出入量注意患者肝功能、電解質(zhì)，脾切除者按時(shí)檢查血常規(guī) 注意有無下肢疼痛和水腫等,術(shù)后護(hù)理措施,并發(fā)癥的觀察及處理出血肝性腦病感染：切口、腹腔、肺、泌尿靜脈血栓營(yíng)養(yǎng)支持,健康教育,向病人講解病因、癥狀，避免引起腹