門靜脈高壓癥本科

1、,在我國90％以上的門靜脈高壓癥是由于肝炎后肝硬化引起的肝竇變窄或閉塞。門靜脈高壓癥的主要外科并發(fā)癥：上消化道出血、腹水和脾功能亢進(jìn)。1980年以來，肝移植已經(jīng)成為外科治療終末期肝病的有效手段，存活率已超過75％。但對那些不能或不愿接受肝移植的病人，仍需要針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療。,解剖概要,肝有雙重血供。門靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血液。（二）門靜脈門靜脈系統(tǒng)在解剖上的三個特點：1

2、．門靜脈系統(tǒng)的兩端都是毛細(xì)血管:一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝的毛細(xì)血管網(wǎng) (肝竇)。2．門靜脈系統(tǒng)內(nèi)無瓣膜。3.門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈之間有四個交通支,門靜脈系與腔靜脈系的交通支,1．胃底、食管下段交通支 門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。,2．直腸下端、肛管交通支,門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。,3．前腹壁交

3、通支,門靜脈(左支)的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。,4．腹膜后交通支,在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。,7,肝門靜脈系統(tǒng),8,門靜脈與腔靜脈的交通支,9,門靜脈與腔靜脈的交通支,病因,PH病因很多，主要為各種原因引起的肝硬變，占80~90%。在我國、東南亞、南非等以肝炎后肝硬變?yōu)橹?。西方國家以酒精性肝硬變?yōu)橹?。酒精性肝病合并乙肝病毒感染時更易致肝硬變。,病理生理,

4、門靜脈血流阻力增加，常是PH的始動因素。按阻力增加的部位，可將PH分為肝前、肝內(nèi)和肝后三型。肝內(nèi)型又可分為竇前、竇后和竇型。在我國，肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞的常見病因。增生的纖維索和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇，使其變窄或閉塞。匯管區(qū)的肝動脈小分支和門靜脈小分支間的許多動靜脈交通支，在肝竇受壓和阻塞時即大量開放，壓力高8～10倍的肝動脈血流直接反注入壓力較低的門靜脈小分支，使門靜脈壓力更加增高。,,病理變化,1．脾腫大

5、(splenomegaly)、脾功能亢進(jìn)(hypersplenism) 門靜脈血流受阻后，首先出現(xiàn)充血性脾腫大。可見脾竇擴(kuò)張，脾內(nèi)纖維組織增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和吞噬紅細(xì)胞現(xiàn)象。除脾腫大外，還有外周血細(xì)胞減少，最常見是白細(xì)胞和血小板減少，稱為脾功能亢進(jìn)。,2．交通支擴(kuò)張,在擴(kuò)張的交通支中最有臨床意義的是在食管下段、胃底形成的曲張靜脈。它離門靜脈主干和腔靜脈最近，壓力差最大，因而經(jīng)受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著。距食管、胃交界

6、處5cm長的遠(yuǎn)端食管，其靜脈主要是位于固有層而不是在粘膜下層，這是形成曲張靜脈的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。,,門靜脈高壓時血管內(nèi)血容量增加，引起食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增加。肝硬化病人常有胃酸反流，腐蝕食管下段粘膜引起反流性食管炎，或因堅硬粗糙食物的機(jī)械性損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便、重負(fù)等使腹腔內(nèi)壓突然升高，可引起曲張靜脈破裂，導(dǎo)致致命性大出血。其他交通支也可擴(kuò)張，如直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔；臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通

7、支擴(kuò)張，可引起前腹壁靜脈曲張；腹膜后的小靜脈也明顯擴(kuò)張、充血。,3．腹水,門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加；低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降；淋巴液生成增加，促使液體從肝表面、腸漿膜面漏入腹腔而形成腹水；門靜脈高壓癥時雖然靜脈內(nèi)血流量增加，但中心血流量卻是降低的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致鈉、水潴留而加劇腹水形成。,臨床表現(xiàn)和診斷,癥狀多見于中年男性，病情發(fā)展緩慢。主要癥狀：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。非特異性全身

8、癥狀：疲乏、嗜睡、厭食。曲張靜脈破裂急性大出血，嘔吐鮮紅色血液。出血不易自止。大出血引起肝組織嚴(yán)重缺氧，易導(dǎo)致肝昏迷。,體征,體檢時能觸及脾。嚴(yán)重者有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征。如能觸到質(zhì)地較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整的肝臟，肝硬化的診斷即能成立，但有時肝臟硬化縮小而難以觸到。慢性肝病的其他征象：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。,輔助檢查,1．血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)：血細(xì)胞計數(shù)減少，以白細(xì)胞計數(shù)＜3×10

9、9/L和血小板計數(shù)＜(70～80)×109/L，最為明顯。出血、營養(yǎng)不良、溶血或骨髓抑制都可以引起貧血。,2．肝功能檢查,血漿清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置。凝血酶原時間延長。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶超過正常值的3倍，表示有明顯肝細(xì)胞壞死。堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著升高，表示有瘀膽。在沒有輸血因素影響的情況下，血清總膽紅素超過51μmol/L（3mg／d1），血漿清蛋白＜30g/L，說明肝功嚴(yán)重

10、失代償。乙型肝炎病原免疫學(xué)和甲胎蛋白檢查。,3．腹部超聲檢查,可顯示腹水、肝密度及質(zhì)地異常、門靜脈擴(kuò)張；多普勒超聲可以顯示血管開放情況，測定血流量，但對于腸系膜上靜脈和脾靜脈的診斷精確性稍差。,4．食管吞鋇X線檢查,在食管為鋇劑充盈時，曲張的靜脈使食管的輪廓呈蟲蝕狀改變；排空時，曲張的靜脈表現(xiàn)為蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影。,內(nèi)鏡檢查,胃鏡檢查：觀察食管靜脈曲張，門靜脈高壓性胃病。腸鏡檢查：門靜脈高壓性大腸病。,診斷依據(jù),病史：肝炎或血

11、吸蟲病史，飲酒史。臨床表現(xiàn)：脾腫大和脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水。實驗室檢查：血常規(guī)、肝功能。其他輔助檢查：超聲波、食管鋇餐、內(nèi)鏡、血管造影。,,,,處理原則,外科治療門靜脈高壓癥，主要是針對門靜脈高壓癥的并發(fā)癥。,1．食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療,肝硬化病人僅有40％出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲張的病人約有50％～60％并發(fā)大出血。因此，對有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點是內(nèi)科的護(hù)肝治療。

12、外科治療在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血，治療方案要依據(jù)門靜脈高壓癥的病因、肝功能儲備、門靜脈系統(tǒng)主要血管的可利用情況和醫(yī)師的操作技能及經(jīng)驗。,非手術(shù)治療：藥物治療,初步處理：輸液、輸血、防治休克。血管加壓素：使內(nèi)臟小動脈收縮，門靜脈血流量減少。常用劑量：每分鐘0.2～0.4U持續(xù)靜脈滴注，出血停止后減至每分鐘0.1U，維持24小時。使門靜脈壓力下降約35％，一半以上的病人可控制出血。與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用可以減輕血管加壓素

13、的副作用。生長抑素：收縮內(nèi)臟血管，減少門靜脈血流。對控制曲張靜脈破裂出血與血管加壓素效果相似，但無后者對心血管系統(tǒng)的副作用。,內(nèi)鏡治療,硬化劑治療：選用魚肝油酸鈉直接注射到曲張靜脈腔內(nèi)、使其閉塞，其粘膜下組織硬化，以治療食管靜脈曲張出血和預(yù)防再出血。對于急性出血的療效與藥物治療相似，長期療效優(yōu)于血管加壓素和生長抑素。主要并發(fā)癥是食管潰瘍、狹窄或穿孔。食管穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然發(fā)生率僅1％，但病死率卻高達(dá)50％。套扎術(shù)：比硬化劑療

14、法操作相對簡單和安全。方法：經(jīng)內(nèi)鏡將要結(jié)扎的曲張靜脈吸入到結(jié)扎器中，用橡皮圈套扎在曲張靜脈基底部。硬化劑療法和套扎術(shù)對胃底曲張靜脈破裂出血無效。,,,33,,內(nèi)鏡下套扎術(shù),三腔管壓迫止血,原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的。適應(yīng)證：通常用于對血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效者。三腔：一通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔可行吸引，沖洗和注入止血

15、藥。Minnesota管還有第四個腔，用以吸引充氣氣囊以上口咽部的分泌物。,,三腔管壓迫止血,,用法：先向兩個氣囊各充氣約150ml，檢查是否膨脹均勻，彈性良好。將氣囊置于水下，證實無漏氣后，抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地把管送入胃內(nèi)；邊插邊讓病人作吞咽動作，插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止。先向胃氣囊充氣150～200m1后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時予以固定，或利用滑車裝置，在管端懸以重量約0.5k

16、g的物品，作牽引壓迫。接著觀察止血效果，如仍有出血，再向食管氣囊注氣100～150ml(壓力10～40mmHg)。放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出。如無鮮血，同時脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，說明出血已基本控制。,,三腔管壓迫可使80％食管胃底曲張靜脈出血得到控制，但約一半的病人排空氣囊后又立即再次出血。并發(fā)癥發(fā)生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事項：病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于

17、吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防發(fā)生吸入性肺炎；嚴(yán)密觀察，慎防氣囊上滑堵塞咽喉引起室息。一般放置24小時，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12～24小時，如確已止血，才將管慢慢拉出。放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過3～5天，否則，可使食管或胃底粘膜因受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死、食管破裂。每隔12小時，應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即再充氣壓迫。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(transjugular intrahep

18、atic portosystemic shunt, TIPS),經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實現(xiàn)門體分流，展開后的支架口徑通常為7～10mm。TIPS與門靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)相似，操作更容易、更安全。TIPS適用于食管胃底曲張靜脈破裂出血經(jīng)藥物和內(nèi)鏡治療無效，肝功能Child C級，不宜行急診門體分流手術(shù)的病人。主要并發(fā)癥：肝性腦病和支架狹窄或閉塞。TIPS一年內(nèi)支架狹窄和閉塞發(fā)生率高達(dá)50％

19、，限制了其在預(yù)防再出血中的應(yīng)用。,39,,,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),(2)手術(shù)療法,可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時急診施行，也可為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類：分流術(shù)：降低門靜脈壓力；斷流術(shù)：阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。,門體分流術(shù)(portosystemic shunts),非選擇性分流非限制性分流限制性分流選擇性分流,42,,限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù),43,,限制性門腔靜脈架橋分流術(shù),非選擇性門體分

20、流術(shù),將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)，代表術(shù)式是門靜脈與下腔靜脈端側(cè)分流術(shù)：將門靜脈肝端結(jié)扎，防止發(fā)生離肝血流；門靜脈與下腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)：離肝血流一并轉(zhuǎn)流入下腔靜脈，減低肝竇壓力，有利于控制腹水形成。非選擇性門體分流術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血效果好，但肝性腦病發(fā)生率高達(dá)30％～50％，易引起肝衰竭。由于破壞了第一肝門的結(jié)構(gòu)，為日后肝移植造成了困難。非選擇性門體分流術(shù)還包括腸系膜上靜脈與下腔靜脈“橋式”(H形)分流術(shù)和近端脾腎

21、靜脈分流術(shù)。術(shù)后血栓形成發(fā)生率較高。,,,,,,,選擇性門體分流術(shù),旨在保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。代表術(shù)式是遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)，即將脾靜脈遠(yuǎn)端與左腎靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合，同時離斷門奇靜脈側(cè)支，包括胃冠狀靜脈和胃網(wǎng)膜靜脈。該術(shù)式優(yōu)點是肝性腦病發(fā)生率低。但有大量腹水及脾靜脈口徑較小的病人，一般不選擇這一術(shù)式。,,,,,,,斷流手術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù)(extensive devascularization aro

22、und the cardia, extensive esophagogastric devascularization)：最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保存了門靜脈入肝血流。還適合于門靜脈循環(huán)中沒有可供與體靜脈吻合的通暢靜脈，肝功能Child C級，既往分流手術(shù)和其他非手術(shù)療法失敗而又不適合分流手術(shù)的病人。,53,,,賁門周圍血管可分成4組,①冠狀靜脈：胃支、食管支及高位食管②胃短靜脈：一般為3～4支，伴行著胃短動

23、脈，分布于胃底的前后壁，注入脾靜脈。③胃后靜脈：起始于胃底后壁，伴著同名動脈下行，注入脾靜脈。④左膈下靜脈：可單支或分支進(jìn)入胃底或食管下段左側(cè)肌層。,,門靜脈高壓癥時，上述靜脈都顯著擴(kuò)張，高位食管支的直徑常達(dá)0.6～1.0cm。徹底切斷上述靜脈，包括高位食管支或同時存在的異位高位食管支，同時結(jié)扎、切斷與靜脈伴行的同名動脈，才能徹底阻斷門奇靜脈間的反常血流，這種斷流術(shù)稱為“賁門周圍血管離斷術(shù)”。,2．脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療,嚴(yán)重脾

24、腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。,3．頑固性腹水的治療,最有效的治療方法是肝移植。其他療法包括TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管，有窗孔的一端插入腹腔，通過一個單向瓣膜，使腹腔內(nèi)的液體向靜脈循環(huán)單一方向流動，管的另一端插入上腔靜脈。盡管放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管并不復(fù)雜，然而有報道手術(shù)后的病死率高達(dá)20％。放置腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流管后

25、腹水再度出現(xiàn)說明分流閉塞。出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血、曲張靜脈破裂出血或肝衰竭，就應(yīng)停止轉(zhuǎn)流。,肝移植術(shù),是治療終末期肝病并發(fā)門靜脈高壓食管胃底曲張靜脈出血病人的理想方法，既替換了病肝，又使門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)恢復(fù)到正常。供肝短缺，終生服用免疫抑制劑的危險，手術(shù)風(fēng)險，以及費用昂貴，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。,60,,61,護(hù)理評估(Assessment),1.健康史 采集哪些方面的資料？2.身體狀況 檢查哪些內(nèi)容？全身、局部？3.輔

26、助檢查 檢查哪些項目？意義是什么？4.心理狀態(tài) 請你換位思考。,62,護(hù)理診斷,1、體液不足 與上消化道大量出血、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)2、體液過多（腹水） 與肝功能損害致低蛋白血癥、血漿膠體滲透壓降低及醛固酮分泌增加有關(guān)3、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能損害、營養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)4、潛在并發(fā)發(fā)癥：上消化道大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成5、知識缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血、肝疾病的有關(guān)知識,63,非手術(shù)治療

27、病人的護(hù)理,預(yù)防上消化道出血（1）安排好休息與活動。（2）指導(dǎo)病人選擇食物。（3）避免引起腹內(nèi)壓增高的因素。,64,非手術(shù)療法,內(nèi)科上消化道大出血的治療方法有哪些？1）緊急處理：臥床、快速輸液、輸血；保持呼吸道通暢。2）應(yīng)用止血藥物：奧曲肽（善寧或善得定）能收縮內(nèi)臟血管，降低門靜脈壓力。效果滿意。3）硬化劑注射：多用魚肝油酸鈉直接注入曲張靜脈內(nèi)。4）三腔管壓迫止血：可靠，但是痛苦5）介入治療：經(jīng)頸靜脈途徑在肝靜脈和門靜脈

28、的主要分支間置入支架，建立門體分流。即體內(nèi)門體分流術(shù),65,減少腹水形成和積聚,（1）平臥休息，下肢浮腫時安置抬高位。（2）限制水鈉入量：水<1000ml,鹽1-2g/d。（3）測量腹圍和體重（4）投給利尿劑，注意觀察副作用。,66,改善營養(yǎng)和保肝,（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，必要輸入支鏈氨基酸。 （2）輸血、白蛋白、凝血因子，糾正貧血、低蛋白血癥和出血傾向。 （3）給予肌苷、乙酰輔酶A等保肝藥物，避免使用紅霉素、巴比妥類、鹽酸

29、氯丙嗪等有損肝臟的藥物。,67,急性出血的護(hù)理,.內(nèi)科護(hù)理學(xué)中消化道出血病人應(yīng)該如何護(hù)理？（1）一般護(hù)理（2）補(bǔ)充血容量（3）止血：局部、全身（4）觀察病情（5）三腔管壓迫止血的護(hù)理（6）預(yù)防肝性腦病,68,手術(shù)前護(hù)理,1.實施非手術(shù)治療病人的護(hù)理措施：提高對手術(shù)的耐受能力。2.分流術(shù)病人的準(zhǔn)備：（1）做好腸道準(zhǔn)備。問什么？ 1）減少腸道內(nèi)氨的產(chǎn)生，預(yù)防術(shù)后肝性腦??； 2）避免術(shù)后腹脹而使吻合口受壓。（2）脾-腎