門靜脈高壓癥的診治

1、門靜脈高壓癥及其治療,門靜脈高壓癥,主要內(nèi)容概述發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)治療現(xiàn)狀,概 述,PH (portal hypertension)由各種原因引起的門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加、血管舒縮功能障礙，導(dǎo)致門靜脈及其屬支內(nèi)靜脈壓力升高臨床表現(xiàn)脾腫大門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成和開放腹水,門靜脈的側(cè)支吻合,門脈高壓癥,門靜脈壓力,正常門靜脈壓力10cmH2O ~14cmH2O （ 0.98kPa~1.37kPa 、7~10

2、mmHg）門靜脈壓﹥15cmH2O →門靜脈高壓PH病人大都增至20~50cmH2O （1.9~4.9kPa ）(1cmH2O=0.098kPa,1kPa=10.2cmH2O，1mmHg=1.428cmH2O),病因及分類,肝外門靜脈高壓癥門脈血流受阻門靜脈血流量增加肝靜脈和/或下腔靜脈血流受阻肝內(nèi)門靜脈高壓癥非肝硬化性肝內(nèi)門脈高壓癥硬化性肝內(nèi)門脈高壓癥,肝外門靜脈高壓癥,（一）、門脈血流受阻先天性狹窄或閉塞高凝狀

3、態(tài)：見于各種原因的血液凝固性升高，如骨髓增生性疾?。ㄓ绕涫钦嫘约t細(xì)胞增多癥）、妊娠、膠原病、移動(dòng)性血栓性靜脈炎等。腹腔內(nèi)感染：如闌尾炎、各種腹膜炎、炎性腸病、膽道感染、胰腺炎。,肝外門靜脈高壓癥,手術(shù)后：如脾切除、門體分流術(shù)、膽道手術(shù)腫瘤侵犯和壓迫：主要見于肝癌和其他惡性腫瘤外傷腹膜后纖維化門脈阻塞：在成人少見，在兒童門脈高壓患者中，是其主要原因之一。,肝外門靜脈高壓癥,（二）、門靜脈血流量增加非肝病性脾腫大：如真性紅細(xì)胞增

4、多癥、骨髓纖維化、白血病、淋巴瘤等脾動(dòng)－靜脈瘺門靜脈海綿狀血管瘤,肝外門靜脈高壓癥,（三）、肝靜脈和/或下腔靜脈血流受阻1、Budd-chiari綜合征血管外壓迫：多為鄰近門脈 的惡性腫瘤血管腔內(nèi)贅生物：主要來自腎、腎上腺、肝臟的惡性腫瘤。膜形成或狹窄血栓形成：多見于真性紅細(xì)胞增多癥、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿等特發(fā)性2、心臟病：如縮窄性心包炎、 瓣膜性心臟病、心肌病等。,肝內(nèi)門脈高壓癥,（一）、非肝硬化性肝內(nèi)門脈高壓癥

5、1、常伴門脈高壓的慢性肝病血吸蟲病原發(fā)性膽汁性肝硬化繼發(fā)性膽汁性肝硬化酒精性肝纖維化特發(fā)性門脈高壓非肝硬化性門脈纖維化,肝內(nèi)門脈高壓癥,慢性肝小靜脈閉塞病先天性肝纖維化肝紫癜病血色病結(jié)節(jié)性再生性增生癥不完全性結(jié)節(jié)性病變,肝內(nèi)門脈高壓癥,2、不常伴門脈高壓的慢性肝病結(jié)節(jié)病結(jié)核病淀粉性變性多發(fā)性骨髓病和Waldenstrom巨球蛋白血癥肥大細(xì)胞病轉(zhuǎn)移性肝癌多囊病Rendu-Osler病淋巴增

6、生綜合征骨髓增長綜合征,肝內(nèi)門脈高壓癥,3、伴有門脈高壓的急性肝病急性和爆發(fā)性肝炎急性酒精性肝炎急性肝小靜脈閉塞病急性妊娠脂肪肝,肝內(nèi)門脈高壓癥,（二）、硬化性肝內(nèi)門脈高壓癥慢性活動(dòng)性肝炎肝炎后性肝硬化酒精性肝硬化其他原因肝硬化,發(fā)病機(jī)制,門靜脈高壓癥的形成與持續(xù),后向性（阻力）學(xué)說,前向性（高動(dòng)力）學(xué)說,,,60%,40%,發(fā)病機(jī)制,一、門脈阻力增加——后向血流學(xué)說（一）肝內(nèi)血液循環(huán)障礙1、肝內(nèi)血管間隙縮小2、

7、肝竇毛細(xì)血管化3、肝內(nèi)血液分流4、肝內(nèi)流出道梗阻（二）、肝外門脈系統(tǒng)血栓形成（三）、側(cè)枝循環(huán)的建立和開放（四）、門脈系統(tǒng)血管收縮,發(fā)病機(jī)制,二、門脈血流量增加——前向血液學(xué)說（一）神經(jīng)因素：在正常情況下，肝血流受交感和副交感支配，前者作用較強(qiáng)。在肝硬化時(shí)，自主神經(jīng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)受損發(fā)揮重要作用。,發(fā)病機(jī)制,（二）體液因素：1、胰高血糖素：肝硬化者常伴有胰高血糧素血癥。2、前列環(huán)素：肝硬化門脈高壓時(shí)存在一系列花生四烯酸

8、代謝異常，PGI2、PGE1、TXA2均有明顯變化，PGI2可顯著增加肝血流量，升高Ppv。3、血管活性腸肽（VIP）：是一種血管擴(kuò)張劑，能擴(kuò)張肝臟和胃腸道血管，故VIP可能是肝硬化時(shí)全身高動(dòng)力狀態(tài)和門靜脈高壓形成的重要原因之一。4、胃泌素：也是一種血管擴(kuò)張劑，肝硬化時(shí)常伴有高胃泌素血癥。,發(fā)病機(jī)制,（三）代謝因素1、內(nèi)毒素2、酒精3、膽酸均可能參與全身和內(nèi)臟高動(dòng)力循環(huán)。,門脈高壓的臨床表現(xiàn),一、脾臟腫大與脾機(jī)能亢進(jìn)二、腹

9、水與自發(fā)性腹膜炎肝硬化腹水形成的機(jī)制：①門靜脈壓力增高，超過20mmH2O時(shí)，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高；②低白蛋白血癥；③淋巴液生成過多；④繼發(fā)性醛固酮增多⑤抗利尿激素增多,門脈高壓的臨床表現(xiàn),三、側(cè)支循環(huán)的建立和開放及其并發(fā)癥（一）常見和罕見部位的靜脈曲張1、食管－胃底靜脈曲張2、臍靜脈重新開放和腹壁靜脈曲張3、痔核形成4、腹膜后交通支5、其它部位靜脈曲張：,門脈高壓的臨床表現(xiàn),（二）食管靜

10、脈曲張破裂出血（EVB）：EVB的發(fā)生機(jī)制：“糜爛”學(xué)說 和 “爆炸”學(xué)說（三）門體分流性腦病四、門脈高壓性胃粘膜病變消化性潰瘍、慢性胃炎、急性胃粘膜病變五、并發(fā)癥1、上消化道出血2、低蛋白血癥,肝硬化的分期與預(yù)后,代償期肝硬化患者平均壽命可達(dá)12年，失代償期肝硬化患者平均壽命為2年。肝硬化可分為4期：第一期為代償期肝硬化無食管靜脈曲張第二期為代償期肝硬化伴食管靜脈曲張第三期為失代償期肝硬化伴腹

11、水第四期為失代償期肝硬化并食管靜脈曲張出血各期1年病死率分別為1%、3%、20%、57%,門脈高壓的檢查手段,非侵入性檢查彩色多普勒超聲超聲內(nèi)鏡經(jīng)直腸核素顯像CT掃瞄侵入性檢查肝靜脈插管測(cè)壓經(jīng)皮肝穿刺門脈造影EV壓力測(cè)定奇靜脈血流測(cè)定,門脈高壓癥的治療,內(nèi)科治療——較為棘手外科治療——?jiǎng)?chuàng)傷較大介入治療——另辟蹊徑,脾腫大、脾功能亢進(jìn)的治療,內(nèi)科治療——當(dāng)出現(xiàn)脾亢時(shí)，表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞、紅細(xì)胞的減少，故可使用升血

12、細(xì)胞的藥物治療，但效果不理想。外科治療——脾切除術(shù)短期內(nèi)消除脾亢明顯，但易出現(xiàn)門靜脈血栓；此外，還可行脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。介入治療——部分脾動(dòng)脈栓塞，能改善脾亢肝功至少1年，但可發(fā)生腹痛、發(fā)熱。,腹水的治療,內(nèi)科治療——通過限鈉水?dāng)z入、利尿藥（每天體得減輕不超過0.5kg)、輸注白蛋白等治療。此外，還可放腹水（每次放腹水在4000～6000ml)、自體腹水回輸（每次在5000~10000ml）、露頭浸水療法。外科治療——頑固性腹水可行腹

13、腔（右）頸（內(nèi)）靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。介入治療——經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)（TIPS）能有效降低門靜脈壓力，從而減少腹水。,腹水的治療,若合并有自發(fā)性腹膜炎時(shí)，強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，針對(duì)革蘭氏陰性桿菌并兼顧革蘭氏陽性球菌的抗菌藥物。,側(cè)支循環(huán)的開放及其并發(fā)癥治療,——肝性腦病：去除肝性腦病發(fā)作的誘因是其一般治療，還有以下藥物治療措施：減少腸道氨的生成和吸收（如：乳果糖）、促進(jìn)體內(nèi)氨代謝（如：門冬氨酸－鳥氨酸）、減少或拮抗假性神經(jīng)遞

14、質(zhì)（如：支鏈氨基酸）等治療。,側(cè)支循環(huán)的開放及其并發(fā)癥治療 ——最常見的是上消化道出血,以胃底食管靜脈曲張破裂出血常見，內(nèi)科治療雖有一定效果，但易反復(fù)。目前有多種治療手段（見后）。,內(nèi)科治療——控制急性出血的藥物,1、血管加壓素＋硝酸甘油：垂體后葉素是經(jīng)典降低門脈壓力的藥物，0.2U/min持續(xù)靜滴，無效增至0.4－0.6U/min，止血后以0.1U/min維持。劑量超過0.8U/min療效不增加而不良反應(yīng)增加，此時(shí)合用血管擴(kuò)張劑可使

15、門脈壓力進(jìn)一步下降，從而減少心腦血管不良反應(yīng)，常使用硝酸甘油0.4－0.6mg含服或10－40ug/min靜注。,2、血管加壓素及其類似物：其優(yōu)點(diǎn)是耐受性好，不良反應(yīng)少，但價(jià)格昂貴。如特利加壓素（三甘氨酰－賴氨酸－加壓素），是長效加壓素，每次1－2mg靜滴，每6小時(shí)一次。3、生長抑素及其類似物：,內(nèi)科治療——控制急性出血的藥物,內(nèi)科治療——預(yù)防出血的治療,1、β –受體阻滯劑：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明β –受體阻滯劑可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，是預(yù)

16、防出血的首選藥物。2、血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類、血管緊張素II受體拮抗劑、其它。3、H2受體阻滯劑,內(nèi)科治療——降門脈壓藥物及其作用,內(nèi)科治療——內(nèi)鏡治療,內(nèi)鏡下硬劑治療（EST）內(nèi)鏡下套扎術(shù)（EBL）,內(nèi)科治療——三腔二囊管壓迫止血,外 科 治 療,食管靜脈曲張破裂出血分流術(shù)、斷流術(shù)、分流+斷流術(shù)終末期肝病肝移植術(shù)，1年生存率為79%，5年生存率為71%,介 入 治 療,（一）經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)（PTO）經(jīng)皮經(jīng)肝

17、穿刺置導(dǎo)管入門靜脈并超選擇地插入胃冠狀靜脈和胃短靜脈，經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑及栓塞劑，從而阻斷門靜脈血流達(dá)到止血目的,介 入 治 療,（二）經(jīng)氣囊導(dǎo)管閉塞法逆行性靜脈栓塞術(shù)（B-RTO）導(dǎo)管經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過門體側(cè)支或交通支進(jìn)入門靜脈屬支在球囊充分阻斷遠(yuǎn)斷血流的前提下，向靶血管內(nèi)注入足量乙醇胺油酸碘必樂（EOI），并留置30分鐘，注射結(jié)束5分鐘后，開始逐漸地將部分剩余藥物回收直至治療結(jié)束，最后將剩余的全部藥物回收,介 入 治 療,

18、（三）經(jīng)回結(jié)腸靜脈栓塞術(shù)（TIO）采用右側(cè)腹直肌旁切口進(jìn)腹，確認(rèn)回結(jié)腸靜脈后，插入導(dǎo)管，前端置于門靜脈主干內(nèi)行直接法門靜脈造影，可顯示門靜脈、脾靜脈、腸系膜上靜脈及胃冠狀靜脈，并對(duì)曲張靜脈作栓塞，要特別注意栓塞胃后靜脈,介 入 治 療,（四）雙重氣囊閉塞下栓塞治療術(shù)（DBOE）流入道、流出道同時(shí)氣囊閉塞下栓塞治療胃靜脈曲張，DBOE對(duì)于存在大的門體側(cè)支循環(huán)通道的巨大孤立性胃靜脈曲張伴有肝性腦病病人最為適宜（五）脾動(dòng)脈栓塞治療術(shù),

19、介 入 治 療,（六） 經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, TIPSS）在門靜脈屬支與右肝靜脈間置入一直徑為10mm可擴(kuò)張的金屬支架，建立肝內(nèi)門體分流，降低門靜脈壓力，減少或消除由門靜脈高壓所置的食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水等最突出的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小，適應(yīng)癥廣，并發(fā)癥少，降低門靜脈壓可靠,TIPS 發(fā)展過程,1969年Rosch（

20、美國）以實(shí)驗(yàn)研究的方式首先提出這一構(gòu)想1982年Colapinto等首次將這一技術(shù)應(yīng)用于臨床（Ross穿刺針+球囊）1989年Richter(德國)首次應(yīng)用Palmaz支架行TIPS （穿刺針+球囊+支架）1992年徐克(中國)等首次在中國報(bào)道TIPS目前，全世界完成的TIPS治療估計(jì)在5000例以上,,,,,TIPS 適應(yīng)癥,現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)際問題內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn),Tips現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn),適應(yīng)證:難以控制的食管、胃底靜脈曲張破裂出血食

21、管、胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)門脈高壓性胃病頑固性腹水肝性胸水Budd-Chiari綜合征,禁忌證:無絕對(duì)禁忌證, 下述情況因易引起并發(fā)癥而作為相對(duì)禁忌證右心或左心壓力升高心功能衰竭或心臟瓣膜功能衰竭肝功能進(jìn)行性衰竭重度或難以糾正的肝性腦病難以控制的全身感染或敗血癥難以解除的膽道梗阻肝臟多囊性病變?cè)l(fā)或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤范圍巨大重度或難以糾正的凝血功能障礙,————————中華放射學(xué)雜志編委會(huì)介入組，經(jīng)

22、頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)臨床技術(shù)指南，中華放射學(xué)雜志，2004，38（12）， 1329~1332,TIPS 操作步驟,右頸前常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局麻，以Seldinger’S法穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后，經(jīng)導(dǎo)絲引入 TIPSS穿刺系統(tǒng)經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈減影證實(shí)成功，可見門脈主干及分支明顯增寬。測(cè)門靜脈壓力，引入球囊導(dǎo)管擴(kuò)張肝實(shí)質(zhì)門肝靜脈通道，然后置入支架于門肝靜脈通道，透視監(jiān)視下緩慢釋放支架，減影證實(shí)位置。,TIPS術(shù)后靜脈曲張消