居民死因報告卡（死亡醫(yī)學證明書）

1、<p>　附件2 居民死因報告卡(死亡醫(yī)學證明書)</p><p>　衛(wèi)統(tǒng) 25表</p><p>　_________省_________市_________區(qū)(縣)_______街道(鄉(xiāng))編號：</p><p>　死者性別民族 主要職業(yè)及工種身份證常住戶口住址</p><

2、;p>　姓名1.男2.女</p><p>　婚姻 1.未2.已 3.喪4.離 9.不文化 1.文盲或 2.小 3.中 4.大 5.不生前工</p><p>　狀況 婚婚 偶婚 詳程度 半文盲 學 學 學 詳作單位</p><p>　出生死亡實足死亡 1.醫(yī) 2.急診 3.家中或赴 4.外地 9.不</

3、p><p>　日期 年 月 日日期 年 月 日年齡地點 院 室 醫(yī)院途中 及其他 詳</p><p>　可以聯(lián)系的住 址 或</p><p>　家屬姓名工作單位</p><p>　致死的主要疾病診斷（請?zhí)顚懢唧w的病名，勿填癥狀體征）發(fā)病至死亡大概時間間隔</p><p>

4、　I.(a)直接導致死亡的疾病或情況：</p><p>　(b)引起(a)的疾病或情況：</p><p>　(c)引起(b)的疾病或情況：</p><p>　II.其他疾病診斷（促進死亡，但與</p><p>　導致死亡無關的其他重要情況）：</p><p>　死者生前上述疾病1.省級(市) 2.地區(qū)級(市)

5、3.縣級(區(qū)) 4.衛(wèi)生 5.鄉(xiāng)村 6.未就 9.其他及</p><p>　的最高診斷單位：醫(yī)院 醫(yī)院 醫(yī)院 院 醫(yī)生 診 不詳</p><p>　死者生前上述疾病</p><p>　的最高診斷依據(jù)： 1.尸檢 2.病理 3.手術 4.臨床+理化 5.臨床 6.