側(cè)臥位機械通氣對胸外傷急性呼吸衰竭患者血氧及循環(huán)的影響

1、<p>　　側(cè)臥位機械通氣對胸外傷急性呼吸衰竭患者血氧及循環(huán)的影響</p><p>　　[摘要]目的 探討側(cè)臥位機械通氣對胸外傷急性呼吸衰竭患者血氧及循環(huán)的影響。方法 選取2014年1月～2015年10月胸外傷引起的急性呼吸衰竭患者20例進行側(cè)臥位機械通氣。測定側(cè)臥位前、側(cè)臥位1 h、恢復(fù)仰臥位后1 h患者動脈血氣及HR、MAP、CVP、CO、CI、SV、SVV等循環(huán)指標(biāo)變化。結(jié)果 患者改變體位后動脈血

2、PaCO2無明顯變化，側(cè)臥位1 h后比側(cè)臥位前PaO2、PaO2/FiO2明顯升高（P<0.05），恢復(fù)仰臥位后1 h后比側(cè)臥位前PaO2、PaO2/FiO2仍明顯升高（P<0.05）；體位變動對MBP、HR、CVP及CO、CI、SV、SVV等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 側(cè)臥位機械通氣能改善胸外傷急性呼吸衰竭患者的氧合狀況，對血流動力學(xué)無明顯影響。</p><p>　　[中

3、圖分類號] R563.8 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）06（b）-0029-03</p><p>　　Impact of lateral position mechanical ventilation on blood oxygen and circulation of chest trauma patients with acute respiratory failure&l

4、t;/p><p>　　YOU Yong JIANG Ying LI Chang-luo XIE Ming</p><p>　　EICU，Central Hospital of Changsha City，Changsha 410000，China</p><p>　　[Abstract]Objective To explore the impact of lateral

5、 position mechanical ventilation on blood oxygen and circulation of chest trauma patients with acute respiratory failure.Methods 20 chest trauma patients with acute respiratory failure were conducted lateral position mec

6、hanical ventilation from January 2014 to October 2015.Arterial blood gas，cycle indicator changes liked HR，MAP，CVP，CO，CI，SVand SVV beforelateral position，1 h after lateral position and 1 h after recovery lateral position

7、were tes</p><p>　　hemodynamics.</p><p>　　[Key words]Chest trauma；Acute respiratory failure；Mechanical ventilation；Lateral position</p><p>　　胸外傷處理原則上除外科手術(shù)外，應(yīng)及時改善氣道，減少滲出及肺水腫、促使肺復(fù)張，控制繼

8、發(fā)感染，改善呼吸功能。出現(xiàn)呼吸衰竭后，機械通氣是一個主要的治療手段，可以輔助呼吸改善血氧飽和度和內(nèi)固定胸廓的作用[1]，同時研究表明俯臥位通氣可以改善急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征氧合指數(shù)及預(yù)后[2-3]。患者多因肋骨骨折俯臥位通氣實行比較困難，甚至對肋骨骨折不利，但胸外傷患者往往合并嚴(yán)重的急性呼吸衰竭，適當(dāng)?shù)捏w位下機械通氣尤為重要。研究表明側(cè)臥位通氣可以改善急性呼吸窘迫綜合征的氧合與預(yù)后，因此本實驗以側(cè)臥位通氣觀察對胸外傷急性呼吸衰竭

9、患者血氧及循環(huán)的影響，現(xiàn)報道如下。</p><p><b>　　1資料與方法</b></p><p><b>　　1.1一般資料</b></p><p>　　選取2014年1月～2015年10月我院胸外傷引起的急性呼吸衰竭患者20例，男14例，女6例，年齡18～70歲。其中單側(cè)多發(fā)肋骨骨折雙側(cè)肺挫傷伴肢體骨折8例，單側(cè)多發(fā)

10、肋骨骨折合并單側(cè)血氣胸雙側(cè)肺挫傷8例，單側(cè)多發(fā)肋骨骨折、血氣胸伴腦挫裂傷4例。排除大量血胸需要開胸患者及腦挫傷昏迷患者。臨床表現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、單純吸氧不能糾正，動脈血氣PaO2持續(xù)低于60 mmHg；雙肺可聞及濕??音；X線胸片肺部有斑片狀滲出影；診斷符合急性呼吸衰竭[4]。損傷嚴(yán)重度評分（ISS）為16～30分，平均（19.2±5.6）分。</p><p><b>　　1.2方法<

11、;/b></p><p>　　1.2.1機械通氣 所有患者均予以經(jīng)口氣管插管并機械通氣支持。美國Puritan Bennett 840呼吸機（美國泰科醫(yī)療（國際）公司提供），進行控制通氣，呼吸模式與參數(shù)設(shè)置均使用同步化間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），間歇通氣頻率8～15次/min。潮氣量6～12 ml/kg，PEEP：4～10 cm H2O，吸入氧濃度根據(jù)病情設(shè)定為40%～60%，同時給予

12、沐舒坦化痰、抗感染及?？铺幚?，并均以芬太尼（昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H42022076）及丙泊酚（英國阿斯利康制藥公司，進口藥品注冊證號 H20130504）適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。 　　1.2.2側(cè)臥位實施方法 在受傷入院24 h后，20例患者充分吸除氣管內(nèi)分泌物后經(jīng)仰臥位轉(zhuǎn)側(cè)臥位2 h，再復(fù)轉(zhuǎn)仰臥位通氣。側(cè)臥位方法：側(cè)臥位方向根據(jù)胸片或CT確定，肋骨骨折側(cè)位于上方，身體與床面大約垂直；頭部及腰背部用軟墊墊起，如無四肢骨骨折，則下

13、側(cè)腿伸直，上側(cè)腿屈曲，兩腿之間墊軟墊以防壓瘡；有四肢骨骨折患者注意保護患肢。</p><p>　　1.2.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 分別于側(cè)臥位實施前、側(cè)臥位1 h及轉(zhuǎn)仰臥位1 h，3次以美國Nova Biomedical Corp血氣分析儀測量動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2），計算氧合指數(shù)PaO2/FiO2。床旁多參數(shù)心電監(jiān)護儀（天津福斯特科技股份有限公司）監(jiān)測心率（HR）、經(jīng)橈動脈置管后監(jiān)測有

14、創(chuàng)平均動脈壓（MAP），經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）。使用Vigileo監(jiān)護儀（美國 Edwards lifesciences LLC），運用動脈脈搏波形分析原理進行連續(xù)監(jiān)測心排量（CO）、心排指數(shù)（CI）、每搏量（SV）和每搏量變異率（SVV）。以動脈血氧分壓升高10 mmHg為有效標(biāo)準(zhǔn)。</p><p><b>　　1.3統(tǒng)計學(xué)方法</b></p><

15、p>　　采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。</p><p><b>　　2結(jié)果</b></p><p>　　2.1體位改變前后呼吸指標(biāo)變化的比較</p><p>　　體位改變?yōu)閭?cè)臥位后l h及恢

16、復(fù)仰臥位后l h，患者PaO2與較仰臥時比較均顯著升高（P<0.05）；PaO2/FiO2與仰臥位比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）?；謴?fù)仰臥位后1 h與側(cè)臥位1 h比較，PaO2及PaO2/FiO2均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。側(cè)臥位后l h及恢復(fù)仰臥位后l h PaCO2與仰臥位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。以PaO2升高10 mmHg為有效標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)臥位1 h后治療有效

17、率為75.6%，恢復(fù)仰臥位后l h治療有效率為77.4%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。</p><p>　　2.2體位改變前后血流動力學(xué)及心排血量指標(biāo)變化的比較</p><p>　　體位改變?yōu)閭?cè)臥位后l h及恢復(fù)仰臥位后l h，患者的血流動力學(xué)及心排血量沒有顯著改變，部分病人從仰臥位改為俯臥位通氣開始時出現(xiàn)心率稍增快以及MAP、CVP、CO、CI、SV、SVV輕度不規(guī)則

18、波動，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。</p><p><b>　　3討論</b></p><p>　　胸外傷造成肺挫傷并引起肺和血管組織損傷，在傷后炎癥反應(yīng)中毛細(xì)血管通透性增加，炎性細(xì)胞沉積及炎性介質(zhì)釋放，血管內(nèi)液體滲出和聚集到肺泡和肺間質(zhì)，使損傷區(qū)域發(fā)生水腫，大面積肺間質(zhì)和肺泡水腫則引起換氣障礙，肺水腫引起通氣血流失衡而導(dǎo)致低氧血癥急性肺損傷、急性

19、呼吸窘迫綜合征（ARDS）及急性呼吸衰竭[5]?；颊吆粑щy，氧合下降主要是由于肺泡塌陷、肺不張、肺容積減少、肺水含量增加、肺內(nèi)分流增加、通氣血流比例失調(diào)以及分泌物引流不暢等原因造成[6-8]。</p><p>　　仰臥位時肺容積減少，功能殘氣量減少，上部死腔樣通氣及下部解剖樣分流增加，使通氣血流比例嚴(yán)重失調(diào)導(dǎo)致頑固低氧血癥。俯臥位通氣治療已經(jīng)擴大規(guī)模，臨床試驗證明有效并在臨床上已經(jīng)普遍接受應(yīng)用，對于重度ARDS

20、患者，早期應(yīng)用延長的俯臥位通氣治療可能可以降低病死率[9]。俯臥位通氣改變重力依賴區(qū)，腹脹未通氣肺組織[10]，改善氣體在肺組織不均一分布，使通氣血流比好轉(zhuǎn)，功能殘氣量增加，膈肌的運動方式和位置改善減少縱隔和心臟對肺的壓迫，改變胸廓的順應(yīng)性，引流通暢，明確改善患者氧合及預(yù)后[11-12]，胸外傷患者出現(xiàn)ARDS及急性呼吸衰竭時，采取俯臥位通氣存在許多客觀問題。保護性翻身床由于價格昂貴，在一般醫(yī)院還無法普遍實行，并且肋骨骨折胸外傷患者俯臥

21、位可能導(dǎo)致骨折錯位明顯，加重病情，因此，俯臥位通氣在胸外傷患者實施存在困難。</p><p>　　近年來一些文獻報道側(cè)臥位通氣同樣可以改善ARDS及急性呼吸衰竭患者氧合及預(yù)后[13-14]，對肋骨骨折胸外傷患者的側(cè)臥位通氣還鮮有報道，因此本研究選取單側(cè)肋骨骨折患者作為研究對象，通過側(cè)臥位通氣觀察其療效。本研究中，考慮受傷前24 h再出血幾率較高，所以側(cè)臥位通氣選擇受傷1 d后實施。患者側(cè)臥位通氣1 h后查動脈血氣

22、分析，PaO2及PaO2/FiO2較仰臥位時得到明顯改善，而PaCO2與體位改變無明顯變化，因此，與仰臥位通氣比較，采用健肺臥位時，由于重力的作用，血流會相對較多地分布在健側(cè)，而健側(cè)通氣較多，因而相對地有利于V/Q的改善，并且健側(cè)臥位有利于氣道分泌物排出，進而改善氧合。轉(zhuǎn)為仰臥位1 h后，PaO2及PaO2/FiO2水平較側(cè)臥位前仍有明顯改善，說明通過側(cè)臥位通氣改善呼吸狀況，不僅僅限于側(cè)臥位期間，對側(cè)臥位后的呼吸指標(biāo)仍有改善作用。<

23、;/p><p>　　于湘友等[15]通過側(cè)臥位通氣治療肺內(nèi)/肺外源性急性呼吸窘迫綜合征的對比觀察發(fā)現(xiàn)，側(cè)臥位通氣能改善ARDS患者的功能殘氣量水平，從而改善患者的氧合，為進一步治療ARDS贏得寶貴的時間，其對呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)改變影響輕微。在本研究中，體位改變前后血流動力學(xué)及心排血量指標(biāo)無明顯改變，提示胸外傷單側(cè)肋骨骨折合并呼吸衰竭患者側(cè)臥位通氣是安全有效的，值得在臨床中推廣應(yīng)用。</p><p