無創(chuàng)正壓通氣在急性呼吸衰竭中的應用孫兵

1、無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭中的應用,首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所孫 兵,急性呼吸衰竭：具有很高的病死率,有創(chuàng)通氣的AECOPD：17-46%急性低氧性呼吸衰竭：40%國外ALI/ARDS：49.4％/57.9％國內(nèi)上海ARDS：68.5%重癥院外獲得性肺炎（CAP）：22-54%院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：33-70%接受有創(chuàng)通氣免疫抑制患者：50-90%,呼吸衰竭高病死率,疾病的病因和發(fā)病機制復雜有效的

2、治療手段有限原發(fā)病治療呼吸支持技術(shù),常規(guī)呼吸支持手段的局限性,普通氧療不能提供正壓支持有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）成本高：對通氣設備及監(jiān)護條件要求高操作技術(shù)復雜無法早期干預并發(fā)癥：VAP,無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)彌補傳統(tǒng)手段之不足,容易推廣應用：成本低，操作簡單提供早期正壓呼吸支持減少/避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥,無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)應運而生,80年代:CPAP治療OSAS89年:Meduri應用BiPAP治療急性呼吸衰竭

3、90-92年:陳榮昌/鈕善福治療重癥AECOPD97年:王辰提出序貫通氣的概念2000年:國內(nèi)開始第一個多中心RCT2001年:學會推出NPPV操作意見2009年:學會推出NPPV操作意見（第2版）,NPPV臨床應用科室,ICU普通病房急診室家庭手術(shù)室……,NPPV臨床應用價值,不宜以有創(chuàng)通氣治療的輕型呼吸功能不全——早期干預：拓展了機械通氣的內(nèi)涵解決部分原需有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭——替代治療：減少了IPPV的應用

4、,NPPV在呼吸支持技術(shù)中的定位,普通氧療,IPPV,,,早期干預,替代治療,如何成功應用NPPV,應用指征的把握：當用則用對禁忌證的認識宜早不宜晚規(guī)范操作技術(shù)：物應其用,NPPV禁忌證/相對禁忌證,,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷老年/一般情況差誤吸危險性高及氣道保護能力差氣道分泌物多且排除障礙嚴重器官功能障礙面頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)上呼吸道梗阻,NPPV應用指征與范圍,早期應用AECOPD，心

5、源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DO NOT INTUBATE）,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情況對比,主要結(jié)果對比（NPPV vs IPPV）,NPPV失敗率： 52%機械通氣時間：16±19 d vs 15±21 d p=0.30 住ICU時間 ： 22±19 d vs 21±2

6、0 d p=0.21致死性并發(fā)癥：5 vs 4 p=0.41存活率： 74% vs 54% p=0.43,NPPV治療AECOPD所致重癥呼吸衰竭,NPPV及IPPV病人一般情況對比,主要結(jié)果對比（NPPV vs IPPV）,NPPV失敗率： 40/64機械通氣時間：10±8 d vs 12±3 d p=0.39住ICU時間： 13

7、77;8 d vs 15±3 d p=0.43并發(fā)癥： 26 vs 42 p=0.01病死率： 8% vs 17% p=0.14,Scala對153例COPD患者進行的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，對于嚴重意識障礙（評分大于３分）患者，應用NPPV的死亡率則高達50%,,Chest，2005;128;1657-1666,NPPV治療AECOPD,對于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒

8、（7.25＜pH＜7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞25次/分）的AECOPD患者，推薦應用NPPV。[推薦級別：A級]對于病情較輕（動脈血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期應用NPPV。 [推薦級別：C級]對于出現(xiàn)嚴重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在嚴密觀察的前提下可短時間（1-2h）試用NPPV。 [推薦級別：C級]對于伴有嚴重意識障礙的AECOPD患者

9、不宜行NPPV。[推薦級別：D級],急性心力衰竭（AHF）發(fā)生呼吸衰竭的機制,I型（輕）及II型呼吸衰竭（重）換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷——V/Q失調(diào)，彌散↓通氣功能障礙限制性通氣：肺順應性下降，肺不張， 肥胖，呼吸肌氧供下降阻塞性通氣：氣道水腫氧耗增加,無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機制,改善換氣：改善氧合提高吸氧濃度PEEP：減少肺水腫，萎陷肺泡復張——V/Q改善改善通氣：降低PaCO2肺順應性改善呼吸肌氧供改

10、善減少呼吸做功：降低氧耗,無創(chuàng)正壓通氣治療AHF的機制,降低后負荷：心室后負荷與室壁張力正相關,,T：室壁張力，Ptm：跨心室壁壓，R：心室腔半徑，H：室壁厚度PIC：心腔內(nèi)壓，Ppl胸腔內(nèi)壓,無創(chuàng)正壓通氣治療AHF,改善心臟工作環(huán)境氧合及通氣改善降低心臟前負荷降低心臟后負荷為嗎啡、安定等藥物的使用保駕,,,Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.,,,Mehta

11、S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195.,,,,,,,Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129–S139,,無創(chuàng)正壓通氣應為AHF的一線治療手段!,無創(chuàng)正壓通氣治療AHF指證：應用時機,無禁忌證盡早應用較明顯呼吸困難或/和缺氧表現(xiàn)而常規(guī)氧療效果不佳對伴有CO2潴留者應不失時機,男性，45歲,腎移植術(shù)后3月，PCP,9-6,9-7,

12、9-20,男性，45歲, PCP，腎移植術(shù)后3月,最終死于VAP以及氣壓傷,文獻復習：免疫抑制患者行有創(chuàng)通氣的存活率,,有創(chuàng)通氣病死率高,系統(tǒng)回顧（System review)干細胞移植術(shù)后接受IPPV的患者病死可能性： 82%-96%若合并肝臟及腎臟功能不全，病死的可能性增高為： 98%-100% —Blood.2001;98:3234-3240,有創(chuàng)通氣病死率高,“在迄今為止完成的兩

13、項針對免疫抑制患者應用機械通氣的RCT中均發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達100%” Hillbert G, et al. Clin Pulm Med 2004;11: 175–182. Antonelli M,et al. JAMA. 2000;283(2):235-41. Hilbert G, N Engl J Med, 2001, 344:481-487.,關于VAP,呼吸機相關肺炎？ 還是人工氣道相關肺

14、炎？ Kramer B. Ann Inter Med, 1999,130:1027-1028.,男性，50歲,腎移植術(shù)后2月，CMV感染,MOF,1-8,1-9,NPPV治療,NPPV:FiO2 1.0,IPAP 16cmH2O, EPAP10cmH2O血氣：pH 7.338, PO2 62mmHg, PCO2 33mmHg,患者預后,2-22,NPPV:50天轉(zhuǎn)出ICU好轉(zhuǎn)出院,男性,41歲,腎移植術(shù)后3月,Venturi

15、mask:FiO2 50％pH 7.45，PCO2 34，PO2 47NPPV for 9days,4-5,NPPV失敗,4-15,4-14,,in 200 non-HIV immunocompromised patients：delay (>5 days) in establishing a specific diagnosis were associated with higher mortality (OR, 3.4)

16、 Ana Rano, CHEST 2002; 122:253–261.,經(jīng)有創(chuàng)通氣行氣管鏡檢查,病例,女，61歲,干燥綜合征，系統(tǒng)紅斑狼瘡，間質(zhì)性肺炎因“發(fā)熱、咳嗽咯痰4天”于2006-8-11入住風濕免疫科長期口服激素（美卓樂25mg/d）及免疫抑制劑（驍悉 0.5 tid）8月18日呼吸困難加重，發(fā)熱，體溫39 ℃ABG（FiO2 50％）: pH 7.56 PO2 35.8 PCO2 30.

17、3,2006-8-18,,2006-8-21,2006-8-22,2006-8-24,2006-8-21,拔管前情況,,拔管前后變化,9.15轉(zhuǎn)至綜合科病房，9.29日出院,免疫抑制合并呼吸衰竭的呼吸支持策略,靈活選擇NPPV與IPPVNPPV：避免氣管插管的一線治療，輔助早期拔管 IPPV：NPPV的補救手段，保障氣管鏡檢查的安全,Rocker GM,et al.Chest 1999;115:173–177,,Success ra

18、te ：66%Survival (ICU and hospital) for the 10 patients was 70%,NPPV for ALI/ARDS,Observational cohort study,2 ICU54/79 ALI/ARDS initially treated with NPPV70.3% failed NPPVNPPV failure predicted by:Shock: all 19 pat

19、s with shock failed to NPPVMetabolic acidosis:7.37 (7.26–7.43) vs 7.39 (7.32–7.45)Severe hypoxemia:112 (70–157) vs 147 (118–209),critical care,2006;10:R79,,Design: Prospective, multiple-center cohort studySetting: 3

20、European ICU having expertise with NPPVPatients: Between March 2002 and April 2004479 patients with ARDS were admitted to the ICU332 ARDS patients were already intubated147 were eligible for the study,Crit Care Med 2

21、007; 35:18–25,,,Avoided intubation in 79 patients (54%) Less VAP: 2% vs 20%, p 34 PaO2/FIO2 <175 after 1 hr of NPPV,,,,ALI/ARDS登記研究流程,NPPV干預ALI研究流程,NPPV干預ARDS研究流程,第一部分 ALI/ARDS登記研究,研究場所與人員要求,SICU/MICUBiPAP Vision，

22、美國偉康公司專人負責：具有應用NPPV和有創(chuàng)機械通氣經(jīng)驗,NPPV干預ALI入選標準,有明確的ALI誘因急性起病，具有相應的臨床表現(xiàn)200mmHg＜PaO2/FiO2≤300mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影沒有左房高壓的臨床證據(jù),NPPV干預ARDS入選標準,符合ARDS診斷標準有明確的ARDS誘因急性起病，具有相應的臨床表現(xiàn)120mmHg＜PaO2/FiO2≤200mmHg胸片或胸部CT示肺水腫浸潤影沒有左房高

23、壓的臨床證據(jù)呼吸頻率（RR）≥35次/分有明顯的輔助呼吸肌收縮或胸腹矛盾運動,排除標準,超過70歲或小于18歲PaCO2＞50mmHgGlasgow評分＜11上氣道或頜面部損傷無力排痰嚴重腹脹拒絕接受NPPV不能很好配合或面罩不適,氣胸或縱隔氣腫嚴重心律失?；蚣毙孕募∪毖獓乐氐呐K器功能不全Marshall評分≥3或SOFA評分≥3預計生存時間小于6個月心肺復蘇后嚴重慢性肺疾病,,ALI/ARDS流行病學基本

24、情況,主要研究結(jié)果:NPPV干預ALI,Flow Diagram of the Trial,,Demographic and baseline physiologic data,Respiratory Rate between groups,PaO2/FiO2 between groups,Clinical outcomes,Need for intubation,P=0.015,Actual intubation rate,P=0.0

25、42,Kaplan-Mierer estimates of probability of the need for EI,Log Rank P=0.030,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.04 (0.00-0.23),Mortality in ICU/hospital,P=0.085,Kaplan-Mierer estimates of probability of mortality

26、,Age-sex adjusted Relative Risk(95% CI) =0.03 (0.00-0.58),Organ failure,? P<0.05,主要研究結(jié)果:NPPV干預ARDS,Demographic and baseline physiologic data,Endotracheal intubation,NPPV avoid EI 7/14,Mortality in ICU/hospital,P=0

27、.224,NPPV治療ALI/ARDS應用指征,NPPV治療ALI：無禁忌證ALI患者一線治療手段迅速改善患者的呼吸形式，避免氧合狀況的惡化避免插管，降低有創(chuàng)通氣的需求減少臟器衰竭的發(fā)生有可能改善預后NPPV治療ARDS：無禁忌癥ARDS患者可部分替代IPPV可使大約50%的患者避免插管對于NPPV失敗患者，如能及時插管，并不加重患者的病情,NPPV治療肺葉切除術(shù)后病人,Am J Respir Crit Care Med.

28、 2001;164(7):1231-5,NPPV治療胸腹主動脈術(shù)后病人,p=0.048,Length of hospital stay(Days),CHEST 2005; 128:821–828,NPPV治療胸腹主動脈術(shù)后病人,CHEST 2005; 128:821–828,NPPV應用指征與范圍,早期應用AECOPD，心源性肺水腫，免疫力低下其他：ALI/ARDS，術(shù)后預防呼衰序貫通氣其他：輔助氣管鏡，DNI（DO NOT I