甲狀腺功能減退ppt課件

1、1甲狀腺功能減退癥2內(nèi)容概述分類診斷治療特殊問題32009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國甲狀腺疾病診治指南》2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》2012年AACE（美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì))和ATA（美國甲狀腺協(xié)會(huì)）《成人甲狀腺功能減退癥臨床實(shí)踐指南》內(nèi)容主要參考來源4概述5定義甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism簡(jiǎn)稱甲減），是指由于多種病因造成甲狀腺不能夠分泌足夠量的甲狀腺激素，或外周

2、組織對(duì)甲狀腺激素抵抗使其不能充分發(fā)揮生物效應(yīng)而引起的全身代謝減低綜合征。其病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫。概述6流行病學(xué)國外報(bào)告的臨床甲減的患病率為0.3%1.0%每年發(fā)病率為女性3.51000，男性0.61000，女性明顯較男性多見；國內(nèi)報(bào)告的臨床甲減的患病率為1.0%，發(fā)病率為2.91000；概述7分類8下丘腦垂體甲狀腺激素及調(diào)節(jié)9根據(jù)病變發(fā)生的部位分類根據(jù)病變的原因分類根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類分類10根據(jù)病

3、變發(fā)生的部位分類原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變）占全部甲減的95%以上中樞性（繼發(fā)性）甲減（下丘腦和垂體病變）其中由于下丘腦病變引起的稱為三發(fā)性甲狀腺激素抵抗綜合征（甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用障礙）11原發(fā)性甲減常見原因：占原發(fā)性甲減90%以上自身免疫（特發(fā)性）甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療根據(jù)病變的原因分類12特發(fā)性甲減自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎。手術(shù)后甲減甲狀腺次全切除后，10年的甲減累積發(fā)生率為40

4、%。放射碘治療后甲減甲亢131I治療后，第1年發(fā)生率5%左右，后每年遞增1%2%，10年的甲減累積發(fā)生率為40%70%。根據(jù)病變的原因分類13藥物性甲減抗甲狀腺藥物：硫脲類、咪唑類；碳酸鋰；化療藥氨氯米特可能引起甲減；干擾素治療可能引起甲減。新藥酪氨酸激酶抑制劑，最具代表性的是舒尼替尼，可通過減少甲狀腺血管供應(yīng)、誘導(dǎo)3型脫碘酶活性導(dǎo)致甲減。(舒尼替尼是一種新型多靶向性的治療腫瘤的口服藥物)根據(jù)病變的原因分類14頸部外照射：包括x線和放療

5、。亞急性甲狀腺炎：約10%可發(fā)生永久性甲減。甲狀腺轉(zhuǎn)移癌瘤：其他部位腫瘤侵犯甲狀腺。先天性甲狀腺激素合成障礙：發(fā)育不全、畸形、異位及酶缺陷。消耗性甲減：罕見，可能在血管瘤或其他腫瘤患者中發(fā)生，原因是這些腫瘤表達(dá)3碘化甲腺氨酸脫碘酶，加速了T3、T4的降解。根據(jù)病變的原因分類15碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)地方性碘缺乏：發(fā)展中國家甲減的常見原因。碘過多：乙胺碘呋酮誘發(fā)甲減的發(fā)生率為5%22%。普通成人：碘攝入量為150μgd。妊娠期

6、和哺乳期婦女：碘攝入量為250μgd。根據(jù)病變的原因分類16碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)普通人群：碘安全范圍：尿碘（MUI100200μgL）；碘超足量：尿碘（MUI201300μgL）；碘過量:尿碘（MUI＞300μgL）。2007年WHO提出的妊娠期和哺乳期碘營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是：嚴(yán)重碘缺乏：尿碘＜20μgL；中度碘缺乏：尿碘2050μgL；輕度碘缺乏：尿碘51150μgL；碘充足：尿碘150249μgL；碘超足量：尿碘250499μ

7、gL；碘過量：尿碘≥500μgL。17碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘過多可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加；促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽性人群發(fā)生甲減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。18碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)正常人，當(dāng)?shù)膺^多時(shí)，通過所謂急性WolfffChaikoff效應(yīng)，暫時(shí)性抑制甲狀腺過氧化物酶mRNA和蛋白合成及甲狀腺球蛋白的碘化作用，抑制碘的有機(jī)化，可預(yù)防甲狀腺合成大量的

8、甲狀腺激素，此效應(yīng)持續(xù)時(shí)間很短，然后通過所謂的脫逸現(xiàn)象，即通過鈉碘泵的下調(diào)，降低甲狀腺內(nèi)未有機(jī)化的碘的濃度，因此允許TPOH202合成系統(tǒng)恢復(fù)正常功能，甲狀腺內(nèi)的碘的有機(jī)化恢復(fù)，T3和T4的合成恢復(fù)。19碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)然而，在少數(shù)正常的個(gè)體、新生兒和胎兒、一些伴有慢性系統(tǒng)性疾病的病人、伴有自身免疫性甲狀腺炎甲功正常的病人、Gaves病曾經(jīng)用放射性碘、手術(shù)或抗甲狀腺藥物治療的病人，對(duì)大量的碘的抑制效應(yīng)的脫逸受限，即發(fā)生

9、臨床或亞臨床甲狀腺功能減退。此外，甲減發(fā)生可能和碘引起甲狀腺細(xì)胞凋亡加速有關(guān)。20碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)目前無臨床證據(jù)支持對(duì)碘充足地區(qū)的甲減患者應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充碘劑、海藻制劑或其他含碘的功能性食品，除非高度懷疑或證實(shí)存在碘缺乏。盡管妊娠期婦女可能存在缺碘并需要補(bǔ)碘，仍不推薦服用海藻或其他類似海產(chǎn)品，因其碘含量變異較大。妊娠期和哺乳期婦女在每天正常飲食基礎(chǔ)上再補(bǔ)碘150μg，劑型最好是碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素)。

10、21根據(jù)病變的原因分類中樞性甲減先天性垂體發(fā)育不全顱咽管瘤垂體大腺瘤垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)和照射Sheehan綜合征頭部損傷淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺治療22根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類臨床甲減（overthypothyroidism）亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）23診斷24病史甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病應(yīng)用抗甲狀腺藥物橋本甲狀腺炎病史和家族史等25常見臨床表現(xiàn)一般

11、表現(xiàn)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)甲減血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)生殖系統(tǒng)26發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過多、不孕27臨床表現(xiàn)不常見但往往提示與嚴(yán)重的甲減相關(guān)的表現(xiàn)有：腕管綜合征睡眠呼吸暫停伴或不伴高催乳素血癥及溢乳的垂體增生低鈉血癥（低鈉血癥可在

12、重癥甲減發(fā)病的幾周內(nèi)發(fā)生)28典型病人可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽力障礙，面色蒼白、顏面和或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭。兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查29血清促甲狀腺激素（TSH）血清TT4、FT4、TT3、FT3、r

13、T3甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、甲狀腺微粒體抗體（TMAb）實(shí)驗(yàn)室診斷30實(shí)驗(yàn)室診斷基礎(chǔ)TSH：原發(fā)性甲減升高，糖皮質(zhì)激素、多巴胺和多巴酚丁胺可能抑制血清TSH，甚至在伴有嚴(yán)重原發(fā)性甲減的病人；中樞性甲減減低。中樞性甲減做TRH興奮試驗(yàn)鑒別：下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的6090分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘；垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)

14、低平曲線（增高小于2倍或者增加≤4.0mIUL）。31實(shí)驗(yàn)室診斷甲減時(shí)TT4及FT4降低先于TT3及FT3，rT3明顯減低：正常甲狀腺每日產(chǎn)生T4約80g，人體每日合成T3約40g，其中甲狀腺僅合成8gT3，其余32g均由T4在外周(主要在肝臟)脫碘而得，T3的生物活性是T4的4倍左右，T4稍有下降時(shí)，肝臟功能正常，T3生成基本正常，甲減明顯時(shí)，T4產(chǎn)生明顯不足，且肝臟脫碘酶活性下降，T3減少。正常人分泌的T4中有近40%經(jīng)脫碘酶生成T

15、3，約40%生成rT3，T4轉(zhuǎn)換為T3增多以代償甲減，血rT3明顯減低。32TGAb、TMAb、TPOAb：診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo)，TGAb只存在于60%的患者中，TMAb、TPOAb存在于95%的患者中，特別TPOAb最敏感，意義較為肯定。實(shí)驗(yàn)室診斷33輕、中度正色素性、小細(xì)胞低色素性、大細(xì)胞性貧血。血清總膽固醇升高心肌酶譜可以升高心動(dòng)過緩、低電壓、心包積液部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查34甲

16、減的診斷思路TSH增高FT4減低TSH增高FT4正常TSH減低或正常FT4減低TSH正?；蛟龈逨T4正?；蛟龈咴l(fā)性臨床甲減原發(fā)性亞臨床甲減中樞性甲減排除垂體腺瘤TPOAb、TgAbMRI檢查垂體和下丘腦，其它垂體激素測(cè)定甲狀腺激素抵抗綜合征有病史、甲減癥狀、體征，測(cè)血清FT4、TSH抗體陽性，自身免疫甲狀腺炎抗體陰性，非自身免疫原因的甲減TRH興奮試驗(yàn)伴甲狀腺腫無甲狀腺腫或者萎縮TSH升高且高峰延遲TSH無反應(yīng)橋本甲狀腺炎萎縮性甲狀腺

17、炎下丘腦病變垂體病變35治療361.病因治療：如禁碘、補(bǔ)碘、停用抗甲狀腺藥物等。2.甲狀腺激素替代：治療措施37制劑種類與用法：(1).左甲狀腺素鈉(LT4)：推薦為首選藥物劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異替代治療藥物38劑量成年患者LT4劑量50200gd，平均125gd按照理想體重計(jì)算1.61.8gkgd兒童需要較高的劑量，大約2.0gkgd老年患者則需要較低的劑量，大約1.0gkgd甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代2.2

18、gkgd妊娠時(shí)的替代劑量需要增加3050%39服藥方法起始劑量和達(dá)到完全替代劑量所需時(shí)間根據(jù)年齡和心臟狀態(tài)確定年輕體健的成年人，可以完全替代劑量起始，尤其是那些曾因?yàn)闇?zhǔn)備進(jìn)行甲狀腺癌影像檢查和治療而停藥或短期漏服藥物者。年齡5060歲，無冠心病證據(jù)的患者，多從50gd開始，每12周增加2550gd，直到達(dá)到治療目標(biāo)。60歲以上和有心臟病問題傾向的病人，起始劑量應(yīng)為2550gd或更少，每12周增加12.525gd，直到達(dá)到治療目標(biāo)。已知患

19、有冠心病患者，起始劑量通常減少到12.525gd，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病。40服藥方法LT4的半衰期是7天，食物中某些成份會(huì)影響LT4吸收在早餐前3060分鐘或者睡前最后一餐4小時(shí)后用水服用均可最好每日早餐前3060分鐘服用。影響LT4吸收的因素氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵等也影響LT4吸收，應(yīng)與LT4至少間隔4小時(shí)服用。41服藥方法加速LT4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、

20、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物會(huì)加快LT4代謝，可能需要增加LT4劑量。懷孕時(shí)，75%的婦女LT4劑量要增加。在寒冷季節(jié)應(yīng)適量增加LT4用量。42(2).甲狀腺片:雖不是禁忌，但不很理想。初始劑量1020mgd，之后每次加量1020mgd，維持量60180mgd。(3).左旋三碘甲狀腺原氨酸（LT3）：作用較快，維持時(shí)間短，適用于粘液性水腫昏迷的搶救。替代治療藥物43產(chǎn)品特性優(yōu)甲樂甲狀腺片制作工藝化學(xué)合成動(dòng)物甲狀腺提取有效成份左甲狀腺素鈉T

21、3、T4有效成份含量穩(wěn)定不穩(wěn)定生物利用度79.63.0%不確切、不穩(wěn)定生物適應(yīng)性好易引起總T3波動(dòng)血藥濃度易控制，F(xiàn)T3平穩(wěn)不易控制，F(xiàn)T3不平穩(wěn)療效穩(wěn)定不穩(wěn)定療效持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，半衰期為7天短安全性和副作用副作用較少，較輕甲亢癥狀，潛在心臟病發(fā)作應(yīng)用趨勢(shì)廣泛應(yīng)用逐步LT4替代左旋甲狀腺素（LT4）與甲狀腺片的比較44甲狀腺片(mg)LT4(g)LT3(g)152512.53050256010050100150751202001001803

22、00150幾種甲狀腺激素制劑的對(duì)等劑量45服藥后1周左右開始利尿、體重下降，而甲減其它表現(xiàn)明顯改善及血FT4、TSH濃度恢復(fù)正常大約需1.52月時(shí)間。多數(shù)病人需要長(zhǎng)期甚至終身用藥。繼發(fā)性甲減還需要注意病人有無腎上腺皮質(zhì)功能不全，若有，應(yīng)用甲狀腺激素前需先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。因周圍組織對(duì)甲狀腺激素抵抗引起者，外源性甲狀腺激素需要量很大，報(bào)道LT4600gd才能達(dá)到治療效果。療效及療程46AACE和ATA臨床實(shí)踐指南指出：原發(fā)性甲減最可靠的治療

23、終點(diǎn)是血清TSH值。非妊娠甲減患者，TSH目標(biāo)值為正常范圍，若沒使用第三代檢測(cè)方法測(cè)定TSH目前建議采用NHANESⅢ（國家健康與營養(yǎng)調(diào)查Ⅲ）調(diào)查所獲得的參考范圍（0.454.12mIUL），有作者提出應(yīng)將血清TSH的上限控制在2.53.0mIUL分化型甲狀腺癌治療的適宜TSH另見相關(guān)指南。中樞性甲減，治療總體目標(biāo)是FT4達(dá)到均值以上，即就是FT4維持在正常范圍的偏高的一半。治療目標(biāo)47監(jiān)測(cè)指標(biāo)替代治療開始后，每間隔48周監(jiān)測(cè)激素指標(biāo)治

24、療達(dá)標(biāo)后，需要每612個(gè)月監(jiān)測(cè)一次激素指標(biāo)48除引起甲亢癥狀外，主要是會(huì)導(dǎo)致心臟的不良后果，可誘發(fā)心肌缺血，引起左心室肥厚。TSH水平低(0.1mIUL)的60歲以上老年人和TSH水平正常的同齡者相比，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。甲狀腺激素主要是促進(jìn)骨質(zhì)吸收，其次是促進(jìn)骨質(zhì)形成，長(zhǎng)期應(yīng)用可引起骨質(zhì)疏松，特別是絕經(jīng)后婦女更明顯。長(zhǎng)期服用，可發(fā)生肝臟的亞臨床損傷，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。甲狀腺激素的毒副作用：49甲狀腺功能減退癥的特殊問題50甲狀腺功能

25、減退癥的特殊問題亞臨床甲減粘液性水腫昏迷甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征新生兒先天性甲減51亞臨床甲減（subclinicalhypothyroidism）52通常所謂亞臨床甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱亞臨床甲減），又稱臨床前甲減或代償性甲減。是指當(dāng)血清游離甲狀腺素（FT4）濃度在正常參考范圍內(nèi)，而血清促甲狀腺激素（TSH）濃度超過統(tǒng)計(jì)學(xué)確定的參考范圍的上限的無癥狀狀態(tài)。有人認(rèn)為稱為輕微甲狀腺功能減退癥（簡(jiǎn)稱輕微甲減）可能更合適。其定義為：?jiǎn)为?dú)的血

26、清TSH水平升高而血清FT4正常，不一定存在癥狀。且有人主張，那些FT4和TSH均正常，但TRH興奮TSH呈過高反應(yīng)者也應(yīng)歸于其中。概念53亞臨床甲減患病率54亞臨床甲減的人群總體患病率110%，明顯高于臨床甲減亞臨床甲減患病率女性明顯多于男性60歲以上的女性患病率高達(dá)20%亞臨床甲減患病率55TSH正常上限56TSH測(cè)定干擾存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期血清TSH可以增高至正常水平以上，但通常低

27、于20mIUL，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（510mIUL）腎功能不全10.5%的終末期腎病患者有TSH增高糖皮質(zhì)激素缺乏糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高3050%接受人工合成的人TSH注射其它原因引起的血清TSH增高57少部分亞臨床甲減患者可能有癥狀血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)生育功能及后代智力的影響發(fā)展為臨床甲減主要危害58亞臨床

28、甲減患者經(jīng)常是無癥狀的。有研究報(bào)告，近30%的病人可能有提示甲狀腺激素不足的癥狀。2336例亞臨床甲減患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為皮膚干燥（28%）、記憶力差（24%）、思維緩慢（22%）、肌肉無力（22%）、乏力（18%）、肌肉痙攣（17%）、怕冷（15%）、浮腫（12%）、便秘（8%）、聲音嘶?。?%）。癥狀59脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈粥樣硬化多數(shù)結(jié)果表明，輕微甲減的病人，血清總膽固醇、低密度脂蛋白（LDL）膽固醇升高，而高密度脂蛋白（HDL）

29、膽固醇降低。以TSH10mUL者LDL膽固醇升高明顯。據(jù)估計(jì)，血清TSH水平升高1mIUL，則女性血清總膽固醇濃度升高0.09mmolL（3.5mgdl），而男性升高0.16mmolL（6.2mgdl）。TSH在正常高限值，對(duì)血清脂質(zhì)和脂蛋白也有不利影響。輕微甲減患者，甚至TSH處于正常高限值者，有內(nèi)皮功能損害的證據(jù)。60脂質(zhì)代謝異常和動(dòng)脈粥樣硬化荷蘭鹿特丹1149名絕經(jīng)后婦女的橫斷面隊(duì)列研究顯示，亞臨床甲減者發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化和心肌梗塞

30、病史約2倍于甲狀腺功能正常的對(duì)照組婦女，而且這一差別在經(jīng)過體重指數(shù)、收縮期和舒張期血壓、吸煙狀況、總膽固醇和HDL膽固醇水平校正之后仍然存在?！奥固氐ぱ芯俊闭J(rèn)為，亞臨床甲減與高血壓、高脂血癥、高血糖等因素一樣是缺血性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。61亞臨床甲減患者中22%出現(xiàn)不孕。有研究顯示，抗甲狀腺抗體陰性的妊娠婦女，單純TSH介于2.54.5mIUL，妊娠前20周流產(chǎn)，包括自然流產(chǎn)以及妊娠后20周死胎的發(fā)生率均增加。生育功能及胎兒的影響62

31、生育功能及胎兒的影響妊娠婦女輕微甲減可能導(dǎo)致他們的甲功正常的后代智力發(fā)育減退。美國Haddow等回顧性檢測(cè)了25216例妊娠中期孕婦的血清標(biāo)本，結(jié)果發(fā)現(xiàn)62例TSH輕微升高，所生兒童出生時(shí)均無甲減，79年后與124例配對(duì)對(duì)照組婦女所生兒童比較，在智力、語言表達(dá)、閱讀能力、學(xué)校表現(xiàn)和視力等15項(xiàng)指標(biāo)方面均較對(duì)照組差，全部智商得分平均低于對(duì)照組7分，其中19%智商得分在85分以下，而對(duì)照組僅為5%。63生育功能及胎兒的影響中國醫(yī)科大學(xué)對(duì)沈陽

32、市10家醫(yī)院妊娠8周左右的1761名女性測(cè)定血清TSH、FT4、甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）及尿碘水平。以TSH≥2.5mIUL為切點(diǎn)，篩查到亞臨床甲減孕婦38例，同時(shí)選擇同一隊(duì)列中30名甲狀腺功能正常、TPOAb陰性的妊娠婦女作為對(duì)照組。對(duì)研究對(duì)象的后代在2030月齡時(shí)進(jìn)行智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)測(cè)評(píng)。研究報(bào)告，妊娠早期母親亞臨床甲狀腺功能減退癥是其2030月齡后代智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)分減低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。發(fā)表在《中華內(nèi)分泌代謝雜志》20

33、10年第十一期。64發(fā)展為臨床甲減亞臨床甲減，2%5%每年進(jìn)展為明顯甲減。60≥歲的亞臨床甲減病人經(jīng)過一年的隨訪，有17.8%進(jìn)展為明顯甲減。英國Whickham前瞻性研究中，20年隨訪結(jié)束之后發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)基線血清TSH水平增高或者單獨(dú)基線甲狀腺自身抗體陽性者每年發(fā)展為臨床甲減的發(fā)生率分別為2.6%和2.1%，而基線血清TSH水平增高同時(shí)甲狀腺自身抗體陽性的婦女發(fā)生臨床甲減的危險(xiǎn)性增加，每年4.3%。65對(duì)癥狀、情緒和認(rèn)知的影響對(duì)動(dòng)脈粥樣

34、硬化的影響對(duì)生育功能及后代的影響治療益處66有1412的患者在血清TSH調(diào)節(jié)到正常后健康的總體情況改善。甲狀腺素治療前后對(duì)認(rèn)知功能或記憶進(jìn)行了評(píng)價(jià)，都發(fā)現(xiàn)了輕度但有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的改善。對(duì)癥狀、情緒和認(rèn)知的影響67研究顯示，對(duì)于TSH介于2.54.5mIUL的患者，治療對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、血管內(nèi)皮功能損傷、血管內(nèi)膜中層厚度等有益。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響68對(duì)生育功能及后代的影響因輕微甲減而繼發(fā)不孕的患者，治療后恢復(fù)生育功能

35、，且孕期輕微甲減患者用LT4治療對(duì)所生子女遠(yuǎn)期智力發(fā)育有重要作用。69血清TSH水平＜10mIUL，沒有癥狀也沒有甲狀腺腫是否治療均可；而有癥狀、有心血管危險(xiǎn)因素、甲狀腺腫大或抗甲狀腺抗體陽性的病人應(yīng)該進(jìn)行治療；妊娠或存在排卵功能障礙導(dǎo)致不孕的婦女，不論其是否存在癥狀、抗體水平、以及血脂異常應(yīng)該進(jìn)行治療。TSH＞10mUL者，均應(yīng)該進(jìn)行治療。治療指征:70TSH水平升高游離甲狀腺素水平正常檢測(cè)TPO抗體和血清脂譜TPO抗體陽性TPO抗體

36、陰性TSH?10mULTSH10mUL有癥狀、甲狀腺腫大、CHO或LDL升高，不孕無癥狀，無甲狀腺腫大無CHO或LDL升高，無排卵障礙致不孕甲狀腺素治療隨訪，每年檢測(cè)TSH和FT4，或甲狀腺素治療亞臨床甲狀腺功能減退癥診治流程71治療目標(biāo)治療亞臨床甲減所需LT4劑量為2575ugd。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)根據(jù)血清TSH水平?jīng)Q定LT4劑量：TSH4.08.0mIUL，LT4劑量25ugd；TSH812mIUL，LT4劑量50ugd；TSH＞12

37、mIUL，LT4劑量75ugd，2個(gè)月后只需稍微調(diào)整劑量便可使甲功達(dá)到正常。TSH在正常上限已有內(nèi)皮功能受損，正常高限的TSH可能與輕度的血清膽固醇升高相關(guān)，有主張TSH治療目標(biāo)是0520mIUL。治療目標(biāo)治療及目標(biāo)72部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病所有年齡60歲以上的婦女有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者自身免疫性甲狀腺炎患者甲狀腺自身抗體陽性者有頸部外照射史者單純性甲狀腺腫孕婦有排卵功能不

38、全和不孕人群亞臨床甲減的篩查73粘液性水腫昏迷74粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成合并肺部和心血管疾病的老年人群最常見常見誘因?yàn)楹洹⒏腥?，?zhèn)靜劑、止痛劑、麻醉劑也可誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%75臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，木僵甚至昏迷皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過緩呼吸衰竭和心力衰竭等76治療補(bǔ)充甲狀腺激素：立即靜脈注射LT4300400g，繼之LT450100gd靜脈注射，直至患者可以口服后改為片劑；如無LT4

39、注射劑，可以T4片劑磨碎經(jīng)胃管鼻飼口服約LT470%被吸收，所以若經(jīng)胃管鼻飼時(shí)劑量需適當(dāng)增加。如果癥狀無改善，改用LT3靜脈注射，10g，每4小時(shí)一次，或25g，每8小時(shí)一次，直至患者可以口服后改為片劑；無注射劑，T3片劑磨碎2030g次，每46小時(shí)1次，以后每6小時(shí)515g經(jīng)胃管鼻飼，或甲狀腺片3060mg次，每46小時(shí)一次，磨碎經(jīng)胃管給藥，后改口服。77治療去除或治療誘因：控制感染，避免不必要藥物，尤其是中樞抑制劑。蓋住身體，保持體

40、溫，避免使用電熱毯。保持呼吸道通暢，伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸。低血壓和貧血嚴(yán)重者輸血。葡萄糖鹽水靜滴，氫化可的松200300mg天，清醒及血壓穩(wěn)定后減量。其它支持療法。有效的指征：體溫回升、神志及呼吸功能恢復(fù)。補(bǔ)充甲狀腺激素過急、過快可以誘發(fā)和加重心力衰竭。78甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征　　　　　　　?。╡uthyroidsicksyndrome，ESS）79本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征（nonthyroidill

41、nesssyndrome）非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)。這類疾病包括營養(yǎng)不良、精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。ESS80發(fā)生機(jī)制Ⅰ型脫碘酶（D1）活性抑制，Ⅲ型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng)D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T3D3Ⅲ型脫碘酶有兩個(gè)功能T4轉(zhuǎn)換為rT3T3脫碘形成T281臨床及診斷臨床沒有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常輕度增高，

42、FT4正常輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3T4綜合征82治療患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療83新生兒先天性甲減84患病率及病因本病的患病率是130004000原因甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦垂體

43、性TSH缺乏（中樞性）（5%）一過性甲減（10%）一過性甲減的原因是由于藥物性、高碘和母體甲狀腺刺激阻斷性抗體（TSBAb）通過胎盤抑制胎兒的甲狀腺功能。85患兒智力低下、身材矮小、面部和手浮腫、常伴聾啞、呼吸困難、哭聲嘶啞、臍疝、骨骼發(fā)育遲緩。體重在2500g以上的足月正常新生兒，脛骨近端和股骨遠(yuǎn)端均應(yīng)有骨骺，若缺乏這些骨骺高度提示存在甲狀腺機(jī)能減退。臨床特征86篩查和診斷新生兒出生后血TSH于20～60分鐘達(dá)高峰，后逐漸下降。國際上

44、通常采用的篩查指標(biāo)是足跟血TSH（試紙法）:足月新生兒采血為產(chǎn)后48h4d，如果在出生148h采標(biāo)本，可能會(huì)產(chǎn)生假陽性結(jié)果。我國衛(wèi)生部新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）規(guī)定：足月新生兒出生48h7d之內(nèi)采標(biāo)本，早產(chǎn)兒可以延緩至出生后7d。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦:新生兒先天性甲狀腺功能減退癥篩查應(yīng)當(dāng)在出生后48h7d進(jìn)行，如果在出生后48h4d進(jìn)行最好。87篩查和

45、診斷TSH濃度的陽性切點(diǎn)值根據(jù)實(shí)驗(yàn)室和試劑盒而定；美國兒科學(xué)會(huì)、美國甲狀腺學(xué)會(huì)2006年先天性甲減的篩查和治療中頒布的足跟血TSH切點(diǎn)值2025mIUL；中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦足跟血TSH切點(diǎn)值1020mIUL。88篩查和診斷篩查陽性者立即復(fù)查血清TSH和FT4。診斷標(biāo)準(zhǔn)由各地實(shí)驗(yàn)室根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室的參考值確定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年發(fā)

46、布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦血清TSH＞9mIUL，F(xiàn)T4＜7.7pmolL(0.6ngdL)作為先天性甲狀腺功能減退癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。注：TT4：ugdl12.87=nmolL；FT4：ngdl12.87=pmolL89治療治療原則：早期診斷，盡早治療。文獻(xiàn)報(bào)告開始治療的年齡與患兒的智力發(fā)育顯著相關(guān)，出生2個(gè)月之內(nèi)開始治療者智商與普通兒童無顯著差別；3個(gè)月開始治療者智商可以達(dá)到89；36個(gè)月開始治療者智商可以達(dá)到71；6個(gè)

47、月以后開始治療者智商可以達(dá)到54。中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)2012年發(fā)布的妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南推薦必須在出生后2個(gè)月之內(nèi)開始。治療藥物：左甲狀腺素（LT4）起始劑量1015μgkg天，每日一次服用。90治療監(jiān)測(cè)病情：復(fù)查FT4、TSH首次治療24周后開始6個(gè)月內(nèi)嬰兒：每12個(gè)月復(fù)查1次6個(gè)月3周齡兒童：每34個(gè)月復(fù)查1次3歲生長(zhǎng)期結(jié)束：每612個(gè)月復(fù)查一次91治療治療目標(biāo)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)