甲狀腺功能減退癥

1、甲狀腺功能減退癥（甲減）,懷化市第一人民醫(yī)院內分泌科向建平,掌握甲狀腺功能減退癥的臨床表現(xiàn)和治療方法熟悉甲狀腺性甲減最常見的病因—慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)和診斷要點了解甲狀腺功能減退癥的分類和常見病因,講授目的和要求,一、定 義,甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征病理特征：粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為粘液性水腫

2、（myxedema）,二、甲減的分類-根據(jù)起病年齡分類,呆小癥（又稱克汀?。?，功能減退始于胎兒期或新生兒期幼年型甲減，功能減退始于發(fā)育期或兒童期成年型甲減，功能減退始于成人期,根據(jù)病變部位分類,原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見原因：自身免疫、甲狀腺手術和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見原因：產后大

3、出血、垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致,根據(jù)病因分類,藥物性甲減手術后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術后甲減,,根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類,臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）,,甲狀腺性甲減的主要病因自身免疫損傷：各種自身免疫性甲狀腺炎如橋

4、本甲狀腺炎、甲狀腺破壞：手術、放射碘治療碘過量抗甲狀腺藥物,,三、病 因,中樞性甲減的病因,繼發(fā)性甲減 由垂體疾病使促甲狀腺激素（TSH）分泌減少引起 三發(fā)性甲減 由下丘腦疾病使TRH分泌減少，導致垂體TSH分泌減少所致,周圍性甲減的病因,少見，多為家族遺傳性疾病受體前、受體以及受體后機制甲狀腺激素不能發(fā)揮正常的生物效應,病史詢問：手術放射治療及既往甲狀腺疾病史發(fā)病隱匿，病程較長，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低

5、和交感神經興奮性下降為主要表現(xiàn),四、臨床表現(xiàn),,病情輕的早期病人可以沒有特異癥狀畏寒、乏力、體重增加、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關節(jié)疼痛、便秘、女性月經紊亂，或者月經過多、不孕,,典型病人 1、粘液性水腫面容： 可有表情呆滯、面色蒼白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，聲音嘶啞，頭發(fā)干燥，稀疏，脆細 2、皮膚 干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、

6、浮腫，指甲生長緩慢，厚 脆，表面常有裂紋。腋毛和陰毛稀疏脫落 3、精神神經系統(tǒng) 反應遲鈍，嗜睡，理解力和記憶力減退，腱反射變化具有特征性 4、肌肉和關節(jié) 肌肉松弛無力，常感肌肉關節(jié)疼痛、僵硬。受冷后加重。發(fā)育期間骨齡常延遲。,四、臨床表現(xiàn),典型病人 5、心血管系統(tǒng) 心動過緩，心音低弱，心輸出量減低，心包積液 6. 血液系統(tǒng)：貧血 7. 消化系統(tǒng)

7、食欲↓、腹脹、便秘 8. 內分泌系統(tǒng)： 女性月經過多，久病閉經，少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)垂體增大 9. 粘液性水腫昏迷 嚴重全身疾病,甲狀腺激素替代治療中斷, 寒冷,手術, 麻痹,鎮(zhèn)靜藥等可誘發(fā)。嗜睡,低體溫, 呼吸徐緩,心動 過緩,血壓下降,肌肉松弛,甚至昏迷,休克等,四、臨床表現(xiàn),甲狀腺腫,,血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，

8、增高的水平與病情程度相關 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標 TPOAb的意義較為肯定,五、實驗室檢查,輕、中度正色素性貧血血清總膽固醇、甘油三酯升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別,,五、實驗室檢查,131I攝取率 減低TRH興奮試驗中

9、樞性甲減（下丘腦或垂體原因的甲減）表現(xiàn)為TSH正常或者輕度升高時，需要做TRH試驗鑒別下丘腦性甲減：TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減：TRH試驗的TSH反應是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加≤4.0mIU/L）原發(fā)性甲減：進一步增高,,五、實驗室檢查,,六、診斷與鑒別診斷,診斷臨床表現(xiàn)2. 實驗室檢查,,甲減的診斷思路,,鑒別診斷,貧

10、血垂體瘤慢性腎炎心包積液低T3綜合征（甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征）,,本征也稱為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴重疾病、饑餓狀態(tài)導致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機體的一種保護性反應這類疾病包括營養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。,甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征,低T3綜合征,臨床沒有甲減的表現(xiàn)實驗室檢查血清TT3

11、減低，rT3增高血清TT4正常，F(xiàn)T4正常血清TSH正常疾病的嚴重程度一般與TT3減低的程度相關嚴重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱為低T3-T4綜合征,,亞臨床甲減的診斷標準,血清TSH超過正常參考值范圍的上限 血清FT4正常 需要排除以下情況：嚴重疾患恢復期血清TSH水平升高破壞性甲狀腺炎的恢復期未經治療的原發(fā)性腎上腺皮質功能不全,亞臨床甲減的臨床表現(xiàn),亞臨床甲減臨床上多無甲狀腺功能異常的癥狀和體

12、征 本病的主要危害進展為臨床甲減 動脈粥樣硬化和心血管疾病的危險因素 妊娠期亞臨床甲減可能影響其后代的神經智力發(fā)育,亞臨床甲減的治療,血清TSH 5-10 mIU/L的患者合并甲減相關異常，征得同意，試用L-T4單純TSH異常，征得同意，隨訪甲功血清TSH >10 mIU/L的患者征得同意，給予L-T4治療小劑量開始，每6-8周檢測血清TSH調整L-T4,妊娠合并甲減,妊娠合并甲減的診斷,妊娠前三個月的TSH正

13、常上限可以設定在2.5 mIU/L（保守值）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dl）為低T4血癥下限，查FT3、FT4、TSH。,妊娠合并甲減的治療,治療LT4（避免與離子補充劑、含離子多種維生素、黃豆食品等同時攝入）監(jiān)測與目標TSH＜2.5mIU/L每6-8周測定TSH。若調整LT4，每4-6周測定TSH,早期：食欲差 少哭鬧 嗜睡 自發(fā)動作少 皮膚干燥 粗厚 聲音嘶啞以后：生長緩慢、反應遲鈍、智力低下、呆小癥面

14、容（頭大、鼻根寬且扁平，鼻梁下陷、口唇厚、舌外伸流涎）。心率緩慢，體溫偏低，臍疝多見，甚至聾啞或精神失常，成年后身高不足一米三,呆小癥,幼年型甲減,幼兒發(fā)病者除體格發(fā)育遲緩和面容改變不如呆小病顯著外，余均和呆小病相似 較大兒童及青春期發(fā)病者，則類似成人型甲減，但伴有不同程度的生長阻滯，青春期延遲,X線檢查,成骨中心出現(xiàn)和成長遲緩（骨齡延遲）成骨中心骨化不均勻呈斑點狀（多發(fā)性骨化灶）骨骺與骨干的愈合延遲心影于X片上常為彌漫性雙

15、側增大,腦電圖檢查,某些呆小病者腦電圖有彌漫性異常，頻率偏低，節(jié)律不齊，有陣發(fā)性雙側Q波，無a波，表現(xiàn)腦中樞功能障礙,甲狀腺激素譜與功能試驗,血清TSH和甲狀腺激素 甲狀腺吸131I率常為低平曲線,功能試驗-TRH興奮試驗,甲狀腺性甲減：基礎TSH升高，TRH刺激后TSH升高更明顯。垂體性甲減：基礎TSH正?；蚱停琓RH刺激后血中TSH不升高或呈低（弱）反應，表明垂體TSH貯備功能降低。下丘腦性甲減：基礎TSH正?；蚱?，在TR

16、H刺激后TSH升高，并呈延遲反應。,抗體檢測,甲狀腺特性性抗體促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)碘轉運體（NIS）抗體甲狀腺非特異性抗體,血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，甲狀腺性甲減即可診斷 如血清TSH正?；驕p低，F(xiàn)T4亦減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需做TRH試驗來區(qū)分,甲減的診斷,呆小病癥的特殊面容應注意和先天性愚呆（伸舌樣癡呆稱唐氏綜合征）鑒

17、別TSH應列為新生兒常規(guī)檢測項目應仔細觀察嬰幼兒生長，發(fā)育，面貌，皮膚，飲食，睡眠，大便等各方面情況，必要時作有關實驗室檢查對疑似而不能確診的病例，可行試驗治療,鑒別診斷-先天性愚呆,鑒別診斷-先天性愚呆,早期輕癥甲減或不典型甲減常伴貧血、肥胖、水腫，需與其他原因引起的貧血、腎病綜合征或特發(fā)性水腫相鑒別蝶鞍增大，應與垂體瘤相鑒別伴泌乳者需與垂體泌乳素瘤相鑒別心包積液，需與其他原因的心包積液相鑒別,鑒別比較困難患者有臨床甲減

18、征象血清T4濃度增高甲狀腺131碘攝率可增高T4、T3療效不著，提示受體不敏感,周圍性甲減的鑒別診斷,指非甲狀腺疾病原因引起的伴有低T3的綜合征 5’脫碘酶的活性被抑制，外周T4向T3轉換減少T4的內環(huán)脫碘酶被激活，T4轉換為rT3增加多見于危重病患者T4與TSH大多正常,鑒別診斷-低T3綜合征,治療目標 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH

19、作為治療指標，而是把血清TT4、FT4達到正常范圍作為治療的目標。,,七、治 療,左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片劑量個體化,替代治療藥物,,服藥方法,終生用藥一般從25-50μg/天開始，每1-2周增加25µg，直到達到治療目標 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病,,監(jiān)測指標,治療初期，每間隔4-6周測定激素指標 下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡重新建立時間治療達標后，需要

20、每6-12個月復查一次激素指標,,呆小癥的治療,初生期呆小病最初口服T3 5μg每8小時一次及L-甲狀腺素鈉（L-T4）25μg/d3天后，L-T4增加至37.5μg/d，6天后T3改至2.5μg，每8小時一次在治療進程中L-T4逐漸增至每天50μg，而T3逐漸減量至停用一般要求在3-4周內將甲狀腺功能控制正常,首選藥物L-甲狀腺素鈉（L-T4）起始劑量：每日口服25μg 每1～2周增加25μg，直到最佳療效 替代維持劑量：

21、每日維持量為標準體重1.4-1.6μg，女性約為75～125μg/天男性約為125～200μg/天,成人型甲減的治療,成人型甲減的治療,干甲狀腺片該藥的甲狀腺激素含量不恒定，T3/T4比值較高，容易導致高T3血癥。另外，此制劑碘含量較高L-三碘甲狀腺原氨酸（L-T3）吸收迅速，作用強，作用時間短，一般不常規(guī)單獨應用,替代治療的注意事項,替代治療的目標是FT4恢復到正常范圍的上限接受替代治療劑量的患者需每年檢測至少兩次血清TS

22、H、FT4或TT4、FT3或TT3水平治療個體化 從小劑量開始，6-8周復查甲狀腺功能而調整劑量建議3-5月將甲狀腺功能控制在正常水平,粘液性水腫昏迷的治療,補充甲狀腺激素保暖 吸氧 腎上腺糖皮質激素 積極控制感染，治療原發(fā)病 根據(jù)需要補液 升壓藥,粘液性水腫昏迷,由于嚴重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進一步惡化所造成多見于老年長期未獲治者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預后差，死亡率達到20%,,粘液性水腫昏迷的臨床表現(xiàn),,(一

23、) 昏迷，嗜睡，有如處于冬眠狀態(tài)(二) 低體溫 ：粘液性水腫的標志和特點(三) 呼吸功能抑制，呼吸淺慢，呈低換氣狀態(tài)，氧分壓低， 二氧化碳分壓高，呼吸性酸中毒(四) 心率緩慢，常有心包或其他漿膜腔積液，(五) 血壓低嚴重者四肢肌肉松弛，反射減弱或消失，休克、昏迷，可伴發(fā)心、腎功能衰竭，常威脅生命。,五低：低反應、低體溫、 低通氣功能、低心率、低血壓,粘液性水腫昏迷的治療,,※1、補充甲狀腺激素：

24、 首選 L-T3針：靜注10μg，Q4h 或L-T4針：首劑300-500ug iv，后50ug iv qd 或用片劑（鼻飼）： 左旋甲狀腺素片：首劑100-200ug，后50ug qd2、糖皮質激素 氫化可的松：200mg~300mg qd,粘液性水腫昏迷的治療,,3、一般療法及支持治療保溫：增加被褥