兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療

1、兒童血液腫瘤深部真菌病的診斷與治療提高兒童腫瘤治愈率的措施優(yōu)化化療方案支持治療:成分輸血GGMCSFTPOIL11IVIG全環(huán)境保護營養(yǎng)感染的預防和治療:細菌、病毒、支原體、結核菌…真菌并發(fā)癥的預防和治療護理、康復治療…感染的預防和治療真菌深部真菌?。ㄓ址Q侵襲性真菌感染IFI）已成為威脅兒童血液腫瘤生存和影響原發(fā)病治療的重要并發(fā)癥一.兒童血液腫瘤IFI的危險因素反復化療免疫抑制劑的大量及長期的使用深部靜脈插管的廣泛使用廣譜抗生素的應用多

2、種抗生素的聯用ANC＜1x109L、持續(xù)7天以上，IFI的機會比一般病兒高4倍二IFI的發(fā)病率和病原菌流行病學過去的20年來，IFI的發(fā)病率在全球范圍內迅速增長19792000年美國血行感染病原體的變化MartinG.NEnglJMed2003348:15461554念珠菌屬曲霉屬70%~80%隱球菌屬鐮孢菌屬賽多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）深部真菌感染的病原條件致病真菌真菌感染類型的變遷Paganoetal.Haematologi

3、ca200691:10681075IncidenceofIFIPrevsPostMteminAlloHSCTChamilosetal.Haematologica.200691(7):9869.30%IFIatautopsy(99327)75%ofIFIswerefirstidentifiedatautopsy!IncidenceofIFIPrevsPostmteminAMLPremtemAtAutopsy6.5%8.0%7.9%19.0

4、%12各種侵襲性真菌感染的破壞性Paganoetal.Haematologica200691:10681075三臨床表現：深部真菌病感染中以呼吸道真菌感染最常見，其次是中樞神經系統，消化系統，泌尿系統及真菌血癥不同部位的真菌IFI各具特點呼吸系統真菌感染念球菌或者曲霉菌感染引起，其臨床表現與細菌，病毒感染引起的普通肺炎基本相似，缺乏特異性CT具有相對特征性影像學表現四.病原體檢測GM實驗用于曲霉菌抗原的檢測?？刹檠?、CSF或支氣管肺泡

5、灌洗液GM的敏感度為30－80%，特異性為90％缺點是有一定的假陽性，而且不能區(qū)別感染和定植。目前主張與CT一起聯合應用，可提高診斷率四.病原體檢測G實驗檢測真菌細胞璧中1，3β－D葡聚糖G實驗的敏感率高于GM實驗，特異性低，又有較高的假陽性，所以，其臨床診斷意義受限優(yōu)點是對卡氏肺囊蟲有一定的診斷價值四.病原體檢測分子生物學技術真菌的酶切圖譜檢測PCR檢測定量PCR檢測基因芯片四.病原體檢測病理是確診的依照不同的病原菌其病理改變特點:念

6、珠菌?。杭毙曰蚵匝装Y改變曲霉菌病：引起血栓性改變，新月狀改變，大量菌絲形成團塊，形成特異性的曲霉球毛霉菌病:血栓性改變組織胞漿菌和著色真菌?。撼史腔撔匀庋磕[改變隱球菌?。翰±砀淖兩跷?007ETCMSGIFI尚未出現IFI不能排除IFI不能排除IFI明確預防治療確診治療經驗治療搶先治療五.診斷六.鑒別診斷的重要性附：我院兒科血液腫瘤病區(qū)出現的3個病例病例1肺部細菌性感染患兒9歲，男性確診“急性淋巴細胞白血病L1BALL高危”予“VD

7、LDCAM”方案化療，過程順利，之后出現骨髓抑制，白細胞下降，并發(fā)肺部真菌感染患兒黃XX，男7歲，2007年3月29日入院診斷為ALLL2，BALLIRVDLDex方案第4周發(fā)熱，血培養(yǎng)為鏈球菌，予泰能他格適治療，熱退，第5天再發(fā)熱，WBC0.2109L診斷為肺部真菌感染，予科賽斯抗真菌治療，3天后熱降，但WBC仍0.2～0.3109L，第5天突然出現頭痛、抽搐、嘔吐→真菌性腦炎病例2肺炎合并腦炎患兒蔡XX，男，5歲，2008年4月2日

8、入院診斷為ALLL2，B細胞伴髓系表達，d15BMM3→定為HR5月9日VDLDex結束，5月10日患兒開始發(fā)熱→肺部感染？病例3真菌性肺炎六治療根據不同的診斷層面，開展相應的治療措施（一）預防治療對IFI高危人群，預先使用抗真菌藥物藥物:氟康唑，伊曲康唑（二）擬診治療(經驗性治療)宿主因素不明原因發(fā)熱，廣譜抗生素治療7天無效，或者起初有效但3－7天后再出現發(fā)熱經驗性治療一般選用抗菌譜廣的抗真菌藥物，如伊曲康唑，伏立康唑，卡泊芬凈及兩性

9、霉素B（三）搶先治療近年來主要進展之一指針對臨床診斷IFI的積極治療措施。其藥物的應用應依據推測的可能的致病菌，綜合藥物價值效能比及病人的具體情況選擇應足量，足療程應用抗真菌治療，以免疾病復發(fā)可選擇伊曲康唑，兩性霉素B氟康唑，伏立康唑和卡泊芬凈（四）確診后治療指針對確診IFI的患者進行的治療由于確診后病原菌明確，可根據真菌種類，藥物抗菌譜，價值效能比及病人的具體情況選擇用藥。（五）兒童IFI藥物治療中應注意的問題1.各類抗真菌藥作用機制

10、、位點及真菌藥物的類型各類抗真菌藥作用機制及位點（五）兒童IFI藥物治療中應注意的問題2臨床療效與藥物選擇不同種屬真菌，同一真菌感染部位不同，其選擇的藥物種類可能不同。例如：念珠菌?？蛇x氟康唑，伊曲康唑，兩性霉素B，卡泊芬凈。但念珠菌腦炎應首選伊曲康唑，伏立康唑。曲霉菌可選伊曲康唑，伏立康唑等，也可選卡泊芬凈，兩性霉素B適應癥3藥物副作用和用法特點兩性霉素B用法與用量：靜脈給藥，其起始劑量為0.1－0.3mgkg.d治療量為0.5－1.

11、0mgkg.d.注意事項:(1)嚴重的腎臟毒性，需對患者進行嚴密的腎功能及血鉀水平監(jiān)測，在腎功能顯著下降的情況下應予以減量，并應避免與其他腎毒性藥物合用。(2)輸液中的發(fā)熱反應3藥物副作用和用法特點兩性霉素B脂質體用法與用量：起始劑量0.5mgkg.d，治療劑量為每天3mgkg，靜脈輸注的時間不應少于1h。注意事項：該藥腎毒性顯著降低，輸液反應也大大減少，但仍需監(jiān)測腎功能。3藥物副作用和用法特點伊曲康唑用法與用量：①治療：第1.2天46

12、mgkg次，q12h，靜脈滴注，第3－14天，46mgkgd，Qd，輸液時間不得小于1小時，之后序貫使用口服液46mgkg次，Bid，直至具有臨床意義的中性粒細胞減少癥消除。②預防：每天5mgkg，療程為2~4周注意事項:(1)監(jiān)測肝功能，(2)不得與其他肝毒性藥物合用，(3)靜脈給藥不得與其他藥物采用同一通道。(4)與經肝P450酶系代謝的藥物合用時常發(fā)生相互作用。3藥物副作用和用法特點卡泊芬凈用法與用量：第一天70mgm2。以后每天

13、50mgm2輸液時間大于1小時，療程依患者的病情而定注意事項：對嚴重肝功能受損的患者應避免用藥，本品副作用較少3藥物副作用和用法特點伏立康唑用法與用量：①負荷劑量：靜脈給予6mgkg，每12h1次，連用2次。輸注速率不得超過每小時3mgkg，在1~2h內輸完，輸液濃度不得超過5gL。②維持劑量：靜脈給予4mgkg，每12h1次。注意事項(1)中至重度腎功能不全者不用。(2)視覺障礙的比例可達到30%以上。(3)亦可發(fā)生藥物間相互作用。4