眼震形式預(yù)測后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位療效觀察

1、<p>　　眼震形式預(yù)測后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈復(fù)位療效觀察</p><p>　　作者：嚴(yán)金柱 季曉林 葉華 鄒漳鈺 林細(xì)康 張雯 </p><p>　　【摘要】 目的 探討Epley手法第2、4步驟出現(xiàn)的眼震形式與復(fù)位效果的關(guān)系。方法 應(yīng)用Epley 手法對73例確診BPPV后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PCBPPV)患者進(jìn)行治療，在裸眼狀態(tài)下觀察治療過程中位置性眼震的

2、特點(diǎn)，并根據(jù)Epley 手法復(fù)位第2步驟眼震形式將患者分為3組：帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震（Ⅰ組）、相反方向的眼震（Ⅱ組）、無眼震（Ⅲ組）。結(jié)果 在手法復(fù)位第2步驟，有56例患者出現(xiàn)帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震（與其DixHallpike試驗(yàn)第1步驟眼震一致），6例患者出現(xiàn)反向的眼震，11例患者未出現(xiàn)眼震。56例患者中有40例首次復(fù)位成功，12例第2次復(fù)位成功；相反，經(jīng)過2次復(fù)位后，6例出現(xiàn)反向眼震的患者中有4例，11例無眼震的患者

3、中有7例，均復(fù)位失敗。在首次或第2次復(fù)位成功過程中， 42例的Ⅰ組患者在手法復(fù)位第4步驟時(shí)出現(xiàn)下跳性眼震。結(jié)論 Epley手法復(fù)位第2步驟出現(xiàn)帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震以及第4步驟出現(xiàn)下跳性眼震，大多數(shù)可以預(yù)示著復(fù)位成功。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 良性陣發(fā)性位置性眩暈；后半規(guī)管；Epley 手法；眼震形式</p><p>　　【Abstract】 Objective To

4、 investigate the nystagmus patterns during the second and fourth position of the Epley maneuver and its correlation with the repositioning results.Methods The Epley maneuver was performed in 73 patients with confirmed

5、posterior canal benign paroxysmal positional vertigo (PCBPPV). The characteristics of positioning nystagmus were investigated using naked eye. During the second position of the Epley maneuver, they were classified ac

6、cording to nystagmus patterns into </p><p>　　【Key words】 Benign paroxysmal positional vertigo； Posterior canal；Epley maneuver；Nystagmus pattern</p><p>　　良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional

7、 vertigo， BPPV) 是常見的周圍性眩暈之一，隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的明確,耳石復(fù)位成為首選的治療方法。耳石復(fù)位治療前要求能準(zhǔn)確定位患側(cè)半規(guī)管［1］，后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（posterior canal BPPV，PCBPPV）可行Dix Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)，觀察到典型的眼球震顫可確定病灶側(cè)。對于病灶在單側(cè)PCBPPV可行Epley手法復(fù)位，在復(fù)位過程中旋轉(zhuǎn)運(yùn)動刺激半規(guī)管的壺腹嵴可引起眼震。我們

8、對200510～200903收集的73例門診或住院BPPV患者進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。</p><p><b>　　1 對象與方法</b></p><p>　　1.1 對象 本組男20例,女53例；年齡21～79歲,平均55.8歲；病程1d～2年,平均28d。第1次發(fā)病57例，多次發(fā)病16例。合并頭部外傷12例，原發(fā)性高血壓46例,糖尿病15例，高脂血癥23例

9、，偏頭痛12例，慢性中耳炎9例，前庭神經(jīng)元炎3例。BPPV病灶在左側(cè)28例，右側(cè)45例。</p><p><b>　　1.2 方法</b></p><p>　　1.2.1 診斷：單側(cè)后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈(PCBPPV)［2］: ①典型的臨床癥狀：有因頭位改變誘發(fā)的短暫眩暈發(fā)作史，惡心、嘔吐少見,常見發(fā)病體位是起、臥時(shí)。②特征性試驗(yàn)——Dix Hallp

10、ike 誘發(fā)試驗(yàn)陽性, 即受檢者坐于檢查床上,頭向一側(cè)轉(zhuǎn)45°(注視檢查者) ,迅速將受檢者放倒, 頭超出床沿并下垂30°,經(jīng)過3～5s潛伏期后出現(xiàn)眩暈和方向指向受試耳、帶上跳性（upbeating）垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震，持續(xù)時(shí)間多數(shù)不超過30s，呈疲勞性?；謴?fù)原坐位時(shí)出現(xiàn)反方向的旋轉(zhuǎn)性眼震。③行仰臥側(cè)頭試驗(yàn)為陰性。所有納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均行雙側(cè)Dix Hallpike 試驗(yàn)及仰臥側(cè)頭試驗(yàn)，以排除雙側(cè)PCBPPV 、

11、水平性位置性眩暈(兼具PCBPPV 和HCBPPV 特征)。符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)頭部CT或MRI、頸椎MRI等有關(guān)檢查未見明顯異常。</p><p>　　1.2.2 治療方法：Epley 手法(針對后半規(guī)管耳石癥)，共4個(gè)步驟［3］：①患者坐于治療臺上,在治療者幫助下迅速取仰臥頭懸位（頭超出床沿并下垂30°），并向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°，使管石沉到后半規(guī)管中部。②頭逐漸轉(zhuǎn)正,然后繼續(xù)向健側(cè)偏45

12、°，使管石移近總腳。③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn),使其側(cè)臥于治療臺,頭部偏離仰臥位135°，使管石通過總腳。④坐起,身體及頭部轉(zhuǎn)正前方，頭前傾20°，使管石回歸橢圓囊。完成上述4 個(gè)步驟為1 個(gè)治療循環(huán),每一體位待眼震消失后再保持1 min，每一治療循環(huán)后讓患者坐在椅子上或坐原位至少10min以防跌倒，每個(gè)患者就診首日接受1～2個(gè)治療循環(huán)（首次復(fù)位成功者只行1次治療）。</p><p&

13、gt;　　在上述復(fù)位治療過程中,密切觀察患者的各種主觀反應(yīng), 如眩暈、惡心、嘔吐等, 4個(gè)治療步驟中囑受試者應(yīng)配合睜眼，治療者要密切觀察眼震變化,并根據(jù)Epley手法復(fù)位過程中第2步眼震變化予以分組：指向患側(cè)耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震（Ⅰ組），背向患側(cè)耳、帶下跳性（downbeating）垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震（Ⅱ組），無眼震（Ⅲ組）。治療結(jié)束后即可正常工作,不限制頭部活動,復(fù)位成功后6個(gè)月電話隨訪。</p><

14、p>　　1.2.3 療效評定：①成功: 眩暈消失,DixHallpike試驗(yàn)陰性。②失敗: 眩暈及位置性眼震仍存在。</p><p>　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,采用χ2檢驗(yàn),P＜0. 05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　本研究

15、中確診單側(cè)PCBPPV 73例，首次行Epley手法復(fù)位第2步驟時(shí)，出現(xiàn)指向患側(cè)耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震（Ⅰ組）56例，其中首次Epley手法復(fù)位即成功40例，占71.43％；出現(xiàn)相反（背向患側(cè)耳，帶下跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性）眼震（Ⅱ組）6例，其中首次Epley手法復(fù)位即成功1例，占16.67％；未出現(xiàn)眼震的（Ⅲ組）11例，其中首次Epley手法復(fù)位即成功3例，占27.27％；Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組的首次復(fù)位成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2

16、分別為5.017、5.995 ，P＜0.05)，見表1。</p><p>　　3組首次Epley手法復(fù)位失敗患者第2次行同方法復(fù)位，Ⅰ組復(fù)位成功12例，占75％；Ⅱ組復(fù)位成功1例，占25％；Ⅲ組復(fù)位成功1例，占12.5％；Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組的第2次復(fù)位成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.047、0.008)，見表2。</p><p>　　Ⅰ組56例患者在Epley手法復(fù)位（≤2次）過程中，第

17、4步驟出現(xiàn)帶下跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震43例，兩次復(fù)位共成功42例，占97.67％；僅有第2步驟出現(xiàn)帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震，而第4步驟未出現(xiàn)眼震13例，兩次復(fù)位共成功10例，占76.92％；兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。</p><p>　　表1 Epley手法復(fù)位過程中第2步眼震形式及其首次復(fù)位療效（略）</p><p>　　注： Ⅰ組與Ⅱ組比較，χ2=5.017

18、, *P=0.025&lt;0.05； Ⅰ組與Ⅲ組比較，χ2=5.995, **P=0.014&lt;0.05</p><p>　　表2 3組首次復(fù)位失敗患者第2次以同方法復(fù)位療效（略）</p><p>　　注：Fisher確切概率檢驗(yàn)， Ⅰ組與Ⅱ組比較，*P＜0.05； Ⅰ組與Ⅲ組比較，**P＜0.05</p><p>　　表3 Ⅰ組56例患者

19、Epley手法復(fù)位（≤2次）過程中第4步眼震形式及其療效（略）</p><p>　　注：Fisher確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05</p><p>　　所有病例隨訪6個(gè)月, 共6例患者復(fù)發(fā)，占8.2％；其中Ⅰ組有4例復(fù)發(fā)，Ⅲ組2例復(fù)發(fā)，Ⅱ組無復(fù)發(fā)。</p><p><b>　　3 討論</b></p><p>　　關(guān)于BP

20、PV 發(fā)病機(jī)制主要存在兩種學(xué)說:一是以Epley［4］ 提出的“半規(guī)管耳石癥”(canalithiasis) ,認(rèn)為變性的耳石懸浮在半規(guī)管長臂的內(nèi)淋巴液中,當(dāng)頭位變動時(shí),變性的耳石及內(nèi)淋巴液均發(fā)生離壺腹運(yùn)動,使壺腹嵴神經(jīng)興奮,出現(xiàn)眩暈、眼震。二是Schuknecht［5］ 提出的“壺腹嵴帽耳石癥”(cupulolithiasis) ,認(rèn)為因橢圓囊自發(fā)性退變,耳石自囊斑上脫落,沉積在后半規(guī)管壺腹嵴上, 從而使其對重力變化的敏感性增加,當(dāng)頭

21、位改變時(shí),誘發(fā)壺腹帽耳石發(fā)生變位,臨床上出現(xiàn)眩暈、眼震等表現(xiàn)。由此可見眼球震顫可由旋轉(zhuǎn)運(yùn)動刺激半規(guī)管的壺腹嵴引起。從發(fā)生機(jī)制來看，眼震慢相是前庭活動相，快相為眼球的快速復(fù)位活動，臨床上一般以快相作為眼震的方向，眼震快相運(yùn)動一般認(rèn)為是大腦皮質(zhì)興奮后對眼球位置的矯正動作，但其神經(jīng)通路不甚清楚［6］。“半規(guī)管耳石癥”和“壺腹嵴帽耳石癥”在臨床表現(xiàn)上均可出現(xiàn)短暫眩暈、眼震，行DixHallpike 誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)，上述兩種耳石癥患側(cè)半規(guī)管中的壺腹

22、帽均可能發(fā)生離壺腹運(yùn)動，故根據(jù)病史或行該誘發(fā)試驗(yàn)難以將二者相鑒別。后半規(guī)管耳石癥多于后半規(guī)管壺腹嵴帽耳石癥，Ep</p><p>　　對于PCBPPV患者，可以通過Epley手法復(fù)位過程中出現(xiàn)的眼震特征來預(yù)測耳石復(fù)位的效果［7］，其中Epley手法復(fù)位第2步驟的眼震形式很重要。Brandt T等［8］認(rèn)為在Epley手法復(fù)位第2步驟時(shí)誘發(fā)出指向患側(cè)耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震，預(yù)示著復(fù)位成功。本研究資料中3

23、組患者在Epley手法復(fù)位第2步驟時(shí)的眼震形式不同，其中Ⅰ組（指向受試耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震）的首次復(fù)位成功率為71.43％，遠(yuǎn)高于出現(xiàn)反向眼震的Ⅱ組（16.67%）、無眼震的Ⅲ組（27.27%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0. 05）； 部分患者（特別是高齡）初次經(jīng)歷Epley手法復(fù)位，配合欠佳（如恐懼，轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)身動作速度較慢、不到位等因素），影響觀察及治療效果，但患者經(jīng)歷一次復(fù)位過程后心理有所準(zhǔn)備，動作配合改善，故我們予以

24、第2次Epley手法復(fù)位，其中Ⅰ組患者再次復(fù)位的成功率為75％，也遠(yuǎn)高于Ⅱ組(25％)、Ⅲ組(12.5％)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0. 05）。Ⅰ組患者在此步驟中誘發(fā)出的眼震與DixHallpike誘發(fā)試驗(yàn)倒下時(shí)的眼震（指向受試耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震）一致，說明耳</p><p>　　在我們的資料中，Ⅱ組患者首次及第2次復(fù)位失敗分別占83.33％、75％，說明Epley手法復(fù)位第2步驟時(shí)，出現(xiàn)相反形

25、式眼震的大多數(shù)患者預(yù)示著復(fù)位失敗。在Epley手法復(fù)位第2步驟出現(xiàn)這種眼震，可能有兩種機(jī)制［7］：首先，耳石碎屑可能黏附在壺腹帽，導(dǎo)致壺腹帽向壺腹運(yùn)動，這可能是壺腹嵴帽結(jié)石的特征性體征；其次，自由漂浮的顆?？赡芤苹貕馗姑?。出現(xiàn)指向健側(cè)耳、帶下跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震多數(shù)預(yù)示著復(fù)位失?。?］，需要重新手法復(fù)位或改用Semont手法（針對壺腹嵴帽耳石癥）。需要注意的是該類型眼震的PCBPPV容易與前半規(guī)管BPPV（anterior can

26、al BPPV， ACBPPV）相混淆，后者有以下兩個(gè)特點(diǎn)［9］：（1）單側(cè)ACBPPV患者行雙側(cè)DixHallpike誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)可能均陽性，此時(shí)眼震表現(xiàn)為單純快相向下，或者帶有很弱的旋轉(zhuǎn)性眼震，但由于潛伏期短或快相向下眼震太強(qiáng)烈，臨床上不易觀察到；（2）ACBPPV患者直懸頭位試驗(yàn)（頭超出床沿并懸垂直位）檢查陽性，直懸頭位試驗(yàn)時(shí)頭位要比DixHallpike誘發(fā)試驗(yàn)時(shí)低約20°（后者因?yàn)轭^部已向一側(cè)水平轉(zhuǎn)45

27、76;，倒下后頭部無法達(dá)</p><p>　?、蠼M患者經(jīng)過2次Epley手法復(fù)位后仍有7例復(fù)位失敗，其中3例行多次Semont手法，4例重復(fù)多次行Epley手法復(fù)位（其中1例最多達(dá)26次），最終全部復(fù)位成功，說明兩次Epley手法復(fù)位時(shí)第2步驟均未出現(xiàn)眼震的，可能為頑固性BPPV。在這步驟中未出現(xiàn)眼震可能有以下四種機(jī)制：（1）壺腹嵴帽結(jié)石：壺腹帽可能與重力軸線平行，這種頭位情況下壺腹帽未發(fā)生偏移。（2）半規(guī)管中分

28、散的顆粒既有向壺腹方向移動，又有離壺腹方向移動，導(dǎo)致復(fù)位效果不佳。（3）適應(yīng)性可能抑制了眼震的出現(xiàn)。（4）復(fù)位中自由漂浮的顆粒密度較低、松散，以致于無法誘發(fā)出眼震。令人感興趣的是，Timothy C［10］ 利用合并流體動力學(xué)的數(shù)學(xué)模型來研究BPPV時(shí)，發(fā)現(xiàn)耳石顆粒分散后產(chǎn)生的眼震并未減弱，反而更明顯。</p><p>　?、窠M56個(gè)患者首日接受Epley手法復(fù)位1～2次，第4步驟出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)眼震的43例患者

29、，其復(fù)位成功率達(dá)97.67％；而該步驟未出現(xiàn)眼震的13例患者，其復(fù)位成功率達(dá)76.92％，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明Ⅰ組患者在Epley手法復(fù)位第4步驟時(shí)，出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)眼震，提示耳石復(fù)位成功率更高。 Brandt T等［8］認(rèn)為，行DixHallpike誘發(fā)試驗(yàn)后坐起，因?yàn)槎w粒向壺腹移位，所以出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)的眼震。根據(jù)這個(gè)理論，在Epley手法復(fù)位第4步驟時(shí)出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)的眼震預(yù)示著復(fù)位失??？然而在我們的觀

30、察中，復(fù)位第4步驟時(shí)出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)的眼震，大多數(shù)預(yù)示著復(fù)位成功（成功率達(dá)97.67％），這兩者機(jī)制的不同：Epley手法復(fù)位第2步出現(xiàn)指向患側(cè)耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震，耳石顆粒離壺腹運(yùn)動，移向半規(guī)管的總腳，第3步使耳石顆粒通過總腳，第4步坐起后耳石顆粒回歸橢圓囊，出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)的眼震；而DixHallpike誘發(fā)試驗(yàn)后坐起，耳石顆粒未經(jīng)歷離壺腹運(yùn)動，通過總腳等步驟，坐起后出現(xiàn)帶有下跳性質(zhì)的眼震，是因?yàn)槎w粒向壺腹運(yùn)動。&

31、lt;/p><p>　　在復(fù)位治療過程中，由于潛伏期短或眼震較弱時(shí)，若配合使用紅外視頻眼動采集儀，通過視頻影像可更直觀地觀察BPPV 患者的眼動變化,特別是對旋轉(zhuǎn)性或扭轉(zhuǎn)性眼震的觀察［11］。我們發(fā)現(xiàn)5例復(fù)位成功患者，在耳石復(fù)位坐起或移向靠背椅后10min內(nèi)出現(xiàn)瞬間向后傾倒，這可能是耳石碎屑出現(xiàn)在橢圓囊新的、不熟悉的位置，人體對此刺激產(chǎn)生的前庭功能有一個(gè)過程，因此復(fù)位后10min內(nèi)要特別小心對患者的防護(hù)，以免跌倒。目

32、前不支持復(fù)位過程中常規(guī)使用乳突振蕩器，復(fù)位后患者不必要保持頭部直立24～48h［12］。至于每個(gè)復(fù)位步驟姿勢保持時(shí)間與療效的關(guān)系需要更多的研究。</p><p>　　總之，Epley手法復(fù)位第2步驟出現(xiàn)指向患側(cè)耳、帶上跳性垂直成分的旋轉(zhuǎn)性眼震以及第4步驟出現(xiàn)下跳性質(zhì)的眼震，大多數(shù)預(yù)示著復(fù)位成功。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p>

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