良性陣發(fā)性位置性眩暈(耳石癥)

1、良性陣發(fā)性位置性眩暈,,（BPPV）,1、眩暈的定義,眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤。病人主觀感覺(jué)自身或外物旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)、升降、翻滾、浮沉或飄移感（閉眼不緩解）為主癥，多于頭位變動(dòng)和睜眼時(shí)加重，常伴有惡心、嘔吐、出汗、眼球震顫、站立不穩(wěn)、傾倒等癥狀，常由前庭系統(tǒng)病變引起。臨床工作中須與頭暈和頭昏相鑒別。,?？沙霈F(xiàn)下列臨床癥狀,1、  眩暈2、  眼球震顫3、  錯(cuò)定物位（過(guò)示）和傾倒4、

2、60; 自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,2、眩暈的解剖基礎(chǔ)—平衡三聯(lián),維持正常的空間位象有賴于視覺(jué)、深感覺(jué)和前庭系統(tǒng)，這三部分稱“平衡三聯(lián)”：1）視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。2）深感覺(jué)：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。3）前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因。,眩暈相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu),內(nèi)耳（inner ear）

3、 骨迷路：前庭、骨半規(guī)管、耳蝸 膜迷路：橢圓囊、球囊、膜半規(guī)管、膜蝸管聽(tīng)神經(jīng)：蝸神經(jīng)、前庭神經(jīng)腦干前庭神經(jīng)核團(tuán)小腦皮層其他：脊髓、頭、頸、軀干、四肢 橢圓囊和球囊由支柱細(xì)胞和毛細(xì)胞組成，毛細(xì)胞上方覆有一層膠體膜叫耳石膜，此膜系有多層以碳酸鈣結(jié)晶為主的顆粒即耳石和蛋白質(zhì)凝和而成（良性發(fā)作性位置性眩暈的解剖基礎(chǔ)）,膜迷路解剖,良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）的診斷與治療,定義,良性陣發(fā)性位置性眩暈（be

4、nign positional paroxysmal vertigo,BPPV） 是頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置時(shí)誘發(fā)的短暫的眩暈，是一種具有自限性的周?chē)郧巴ゼ膊?。可為原發(fā)性，也可為繼發(fā)性。,發(fā)生率,占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，隨年齡增長(zhǎng)而增加 婦女發(fā)病率比男性高約1.6~1或2~1,1921年Borony首次描述此病1952年Dix and Hallpick 描述了Dix-Hal

5、lpick檢查法1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石癥理論1979年Hall, Ruby and McClure提出管結(jié)石癥理論,,,壺腹,內(nèi)淋巴囊,球囊,橢圓囊(es),骨迷路,,特發(fā)性原因（50%-70%）繼發(fā)性原因（30%-50%） 頭外傷（7%-17%） 病毒性迷路炎（15%） 梅尼埃?。?5%） 偏頭痛(﹤5%) 內(nèi)耳手術(shù)(﹤1%),BPPV的臨床類型,后半規(guī)管BPPV上半

6、規(guī)管BPPV水平半規(guī)管BPPV混合型BPPV 以上四種類型可單側(cè)發(fā)病，也可雙側(cè)發(fā)病。,良性陣發(fā)性位置性眩暈的機(jī)制,BPPV既可以由嵴頂結(jié)石也可以由管結(jié)石引起，在理論上能夠影響三個(gè)半規(guī)管中的每一個(gè)半規(guī)管，盡管上半規(guī)管發(fā)生率很小。,,嵴頂結(jié)石癥 ：Schuknecht 提出的壺腹嵴頂結(jié)石學(xué)說(shuō)，由于變性的耳石碎片從橢圓囊中脫離，附著于后半規(guī)管的壺腹嵴頂，引起內(nèi)淋巴與壺腹嵴頂密度不同，從而使比重發(fā)生差異，導(dǎo)致壺腹嵴對(duì)重力作用的異

7、常感知，引起眩暈,嵴頂結(jié)石癥的特點(diǎn),患者處于激發(fā)體位眩暈立即出現(xiàn)；眼震與眩暈的潛伏期相同；激發(fā)體位不改變，癥狀就持續(xù)存在。它可發(fā)生于后半規(guī)管也可發(fā)生于水平半規(guī)管，這種類型的BPPV相對(duì)少見(jiàn)。,管結(jié)石癥 ：各種原因?qū)е露撀浠蜃冃缘亩奂诤蟀胍?guī)管近壺腹處，當(dāng)頭位轉(zhuǎn)至激發(fā)位時(shí)，管石受到重力作用，向離壺腹方向移動(dòng)，而形成離壺腹內(nèi)淋巴流使嵴頂發(fā)生移位，牽拉壺腹嵴，使該半規(guī)管的神經(jīng)元放電增加，引起眩暈及眼震。,管結(jié)石癥有以下特點(diǎn),患者

8、處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1—40s的潛伏期；眼震與眩暈的潛伏期相同；眩暈和眼震的強(qiáng)度波動(dòng)，先重后輕，時(shí)程不超過(guò)60s。管結(jié)石癥是BPPV最常見(jiàn)的類型。,后半規(guī)管位置性眩暈 :：發(fā)生率最高。常常發(fā)生于坐位躺下或從躺下至坐位時(shí)，俯身，低頭或仰頭時(shí)．激發(fā)頭位時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)烈旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴眼震，惡心及嘔吐．反復(fù)作激發(fā)頭位時(shí)，眩暈及眼震發(fā)作可減輕或不發(fā)生．整個(gè)發(fā)作的病程可謂數(shù)小時(shí)至數(shù)天，數(shù)月或數(shù)年．水平半規(guī)管病變時(shí)多于仰臥位左右轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)出現(xiàn)

9、眩暈．,主觀性BPPV:在誘發(fā)位置期間典型眩暈,無(wú)眼震-手法復(fù)位有效.,良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷,病史旋轉(zhuǎn)性眩暈（少數(shù)可只有頭暈）持續(xù)時(shí)間〈30秒由頭位運(yùn)動(dòng)而激發(fā)(躺下、翻身、彎腰、抬頭、洗頭),診斷BPPV的變位試驗(yàn),Dix-Hallpike試驗(yàn)：是確定后或上半規(guī)管BPPV的常用方法。滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)（roll maneuver）：是確定水平半規(guī)管BPPV的最常用方法,Dix-Hallpike檢查（用于后或上半規(guī)管） 患者

10、坐位水平向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45°，快速躺下使頭懸垂與水平面呈30°角。這種體位正好使后半規(guī)管處于受重力牽拉的平面。黏附于壺腹嵴或浮動(dòng)于半規(guī)管長(zhǎng)臂的碎片會(huì)移動(dòng)并引起眩暈和眼震。由于眩暈出現(xiàn)可能有潛伏期，這種體位應(yīng)維持30s。該體位也使上半規(guī)管處于相對(duì)懸垂的位置，因此上半規(guī)管BPPV也可誘發(fā)眩暈。,The Dix-Hallpike test引出特征性眼震伴眩暈，其特征為：①短潛伏期（一般1~5秒）；②有限持續(xù)時(shí)間（一般<

11、;30秒）；③患耳向下時(shí)誘發(fā)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震（快相向上為后半規(guī)管BPPV ，快相向下為上半規(guī)管BPPV）；管結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥眼震持續(xù)時(shí)間≥1min，雙側(cè)均可誘發(fā)出明顯眼震時(shí)，則診斷為雙側(cè)性BPPV。④恢復(fù)坐立位時(shí)出現(xiàn)反向眼震；⑤反復(fù)置于誘發(fā)位置反應(yīng)減弱（眼震有疲勞性），少數(shù)病例為不疲勞性．,,向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，快相向上：為后半規(guī)管BPPV,滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(roll maneuver )：是確

12、定水平半規(guī)管最常用的方法,患者仰臥頭屈曲30度，然后頭快速向一側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持頭位１分鐘，觀察有無(wú)眩暈出現(xiàn)，頭位再轉(zhuǎn)回中線位，再快速轉(zhuǎn)向?qū)?cè)．觀察眩暈和眼震．眼震的特點(diǎn)：向地或離地的水平性眼震．多數(shù)眼震為疲勞性，少數(shù)持續(xù)存在不疲勞,水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：,管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間＜1min；嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震，眼震持續(xù)時(shí)間≥1min。側(cè)別判斷：眩暈以向患側(cè)為

13、重，向地性眼震以誘發(fā)眼震較強(qiáng)的一側(cè)定為患側(cè)，背地性眼震以相對(duì)弱的一側(cè)定為患側(cè)。,診斷依據(jù),頭部運(yùn)動(dòng)到某一特定位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史。變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)，且具有短潛伏期（＜30s）和疲勞性。,BPPV的癥狀,發(fā)作性位置性眩暈變位性是重要和突出的癥狀,體位變化相關(guān)(躺下,坐起,抬頭,低頭或翻身時(shí)最容易發(fā)生)大部分不伴耳鳴或耳聾,也無(wú)明顯迷走反應(yīng)小部分有上述癥狀（眩暈短暫而強(qiáng)烈時(shí)高度懷疑BPPV）,鑒別診斷,1.前庭神

14、經(jīng)元炎 2.美尼埃病3.腦血管病 4.頸性眩暈,治療,1.急性發(fā)作對(duì)癥處理：鎮(zhèn)靜/抗暈/止吐（安定，異丙嗪）2.抗眩暈藥：鹽酸氟桂利嗪、敏使朗3. 體位療法（Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)）：患者閉目，由坐位到向患側(cè)側(cè)臥位（面部向上側(cè)轉(zhuǎn)45°），待患者的眩暈感消失后10-15秒再坐起，坐起后待眩暈感消失（如無(wú)眩暈，則30秒后）改向另一側(cè)臥位，停留30秒后坐起。整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)10-20遍，tid，

15、連續(xù)2天無(wú)眩暈，治療停止。也可用于治療后仍較輕微殘余癥狀的患者。,根據(jù)不同的病因行不同的手法復(fù)位,總則：耳石只能從半規(guī)管總腳處返回橢圓囊，而不能從壺腹嵴處直接返回。1）.半規(guī)管耳石癥：后和上半規(guī)管：采用顆粒復(fù)位法，也稱改良Epley手法水平半規(guī)管：采用barbecue 翻滾療法2）.壺腹嵴帽耳石癥：Semont鍛煉,改良Epley手法：后半規(guī)管、上半規(guī)管,(1) 患者坐于床上, 頭向患側(cè)轉(zhuǎn)45°, 治療者手持患者頭

16、部, 迅速將患者由坐位變成平臥位, 頭向下垂30°(同Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)) , 維持該位置1～2min; (2) 將患者頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)90°; (3) 將患者頭部連同身體繼續(xù)向健側(cè)轉(zhuǎn)90°, 此時(shí)身體由平臥改為側(cè)臥, 頭部與地面呈45°, 由(1) 位經(jīng)(2) 位至(3) 位總的時(shí)間不超過(guò)3～ 5 s, (3) 位維持1～ 2min; (4) 返回原來(lái)的坐位并微低頭。經(jīng)過(guò)上述不

17、足5min 的循環(huán)治療,若治療成功, 后半規(guī)管的耳石顆粒經(jīng)重力作用滾至了橢圓囊, 眩暈及眼震即消失。,Epley手法,治療后囑患者在2 d 內(nèi)盡量保持直立頭位, 避免抬頭、低頭和彎腰等動(dòng)作, 睡眠時(shí)取健側(cè)半臥位。第3 d 電話隨訪或來(lái)院復(fù)診, 對(duì)仍有眩暈發(fā)作或Dix-Hallpike 誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性的患者再次行顆粒復(fù)位法治療。,原理：當(dāng)患者頭轉(zhuǎn)向患耳45°時(shí), 耳石顆粒位于半規(guī)管的底部, 近壺腹部, 隨著患者頭位的一系列變動(dòng),顆

18、粒受重力影響漸向半規(guī)管的總腳部移動(dòng), 當(dāng)患者面朝向地面時(shí), 即上述顆粒復(fù)位法(3) 位, 顆粒已移至兩個(gè)半規(guī)管的總腳處, 最后患者坐起并低頭, 顆粒進(jìn)入橢圓囊。,barbecue 翻滾療法（水平半規(guī)管）,Semont（壺腹嵴帽耳石癥）,,復(fù)位成功的標(biāo)志,理想目標(biāo)：每個(gè)步驟均無(wú)眩暈。,,,復(fù)位注意事項(xiàng),充分解釋嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄頸椎病或關(guān)節(jié)不穩(wěn)/頸部嚴(yán)重疾病各種心腦血管疾病急性發(fā)作期孕期婦女有破裂出血傾向疾病，如動(dòng)脈瘤/肝內(nèi)大型血管

19、瘤PC-BPPV可變換成HC-BPPV多次失敗而又不能自動(dòng)緩解，建議半規(guī)管填塞手術(shù)治療,復(fù)位失敗原因,半規(guī)管瘺半規(guī)管骨折半規(guī)管堵塞半規(guī)管解剖變異耳石黏附在膜半規(guī)管引起狹窄,BPPV的預(yù)后,良好40%復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)者對(duì)手法治療仍有效,BPPV-手術(shù),對(duì)少數(shù)患者癥狀明顯，持續(xù)期超過(guò)一年，或嚴(yán)重影響工作和生活的可選擇外科手術(shù)治療。但在決定手術(shù)之前，必須作全面的神經(jīng)學(xué)檢查，以排除中樞性疾患。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù):后壺腹神經(jīng)是唯一將后半規(guī)