俄羅斯醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒

1、<p>　　俄羅斯醫(yī)療保障制度的啟示與借鑒</p><p>　　統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度，建立合理的分級(jí)診療系統(tǒng)，構(gòu)建社區(qū)醫(yī)生契約服務(wù)模式，是中國(guó)醫(yī)療保障制度改革的目標(biāo)。在這一領(lǐng)域，俄羅斯通過近20年的不斷努力，已較好地構(gòu)建起運(yùn)行良好、覆蓋廣泛的現(xiàn)代醫(yī)療保障體系。雖然還存在不少的問題，還有不少的發(fā)展障礙與制度瓶頸，但對(duì)俄羅斯醫(yī)療保障制度改革進(jìn)行客觀地總結(jié)與分析，借鑒其經(jīng)驗(yàn)，汲取其教訓(xùn)，將可為我國(guó)醫(yī)療保障制度改革

2、的順利推進(jìn)，為醫(yī)改目標(biāo)的早日實(shí)現(xiàn)提供有益的思路與參考。 </p><p>　　一、俄羅斯醫(yī)療保障制度的建立與發(fā)展 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保障制度始建于蘇聯(lián)時(shí)代，至20世紀(jì)80年代后期已基本成熟。蘇聯(lián)解體后，政治局勢(shì)動(dòng)蕩、經(jīng)濟(jì)大面積滑坡、政府財(cái)力匱乏，使原有國(guó)家統(tǒng)包的醫(yī)療保障制度難以為繼。為保障憲法規(guī)定的俄羅斯公民在醫(yī)療健康方面擁有的權(quán)利，俄羅斯對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了根本性改革與重構(gòu)

3、，其改革舉措主要集中在三個(gè)方面：一是以完全保險(xiǎn)為原則，構(gòu)建新型醫(yī)療保險(xiǎn)體系;二是以財(cái)政投入為工具，強(qiáng)化國(guó)家的主導(dǎo)與干預(yù);三是推出國(guó)家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”。 </p><p>　?。ㄒ唬┒砹_斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系始建于1991年6月，其時(shí)頒布的《俄羅斯公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》（下稱醫(yī)療保險(xiǎn)法）對(duì)俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金來源、免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍、醫(yī)療保障國(guó)家財(cái)政撥

4、款原則以及撥款方式都予以了清晰界定。 </p><p>　　《醫(yī)療保險(xiǎn)法》規(guī)定：（1）俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金將主要來源于強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi);（2）俄羅斯所有公民均須參與強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)費(fèi)用由政府及企業(yè)共同負(fù)擔(dān)。在職者由所在單位繳納，無工作者由政府預(yù)算支付;（3）政府在強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù);（4）設(shè)立以非國(guó)有保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為主體的自愿醫(yī)療保險(xiǎn)體系，企業(yè)和個(gè)人依據(jù)保險(xiǎn)合同自愿參保，免費(fèi)之外

5、的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由非國(guó)有保險(xiǎn)公司承擔(dān)。 </p><p>　　根據(jù)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，俄羅斯于1993年開始建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和非國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。 </p><p>　　1.建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金屬于國(guó)家預(yù)算外社會(huì)保障基金的一部分，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金組成。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要任務(wù)是：保障俄羅斯境內(nèi)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的統(tǒng)一;保證俄羅斯憲法規(guī)定的公

6、民各項(xiàng)醫(yī)療權(quán)利的實(shí)現(xiàn);均衡各地區(qū)醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 </p><p>　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的資金主要來源于：（1）強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)。保險(xiǎn)繳費(fèi)的費(fèi)率為工資總額的3.6%，其中0.2%上繳聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，3.4%上繳地區(qū)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由地方政府和法人按規(guī)定的費(fèi)率和固定的程序扣繳。（2）國(guó)家財(cái)政轉(zhuǎn)移支付。（3）基金資本運(yùn)營(yíng)所得。俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金具有非營(yíng)利性，其經(jīng)營(yíng)所得全部用于基金儲(chǔ)備。

7、</p><p>　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出范圍為：強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)支出;基金的運(yùn)營(yíng)與管理支出;應(yīng)納稅款及其他支出。 </p><p>　　俄羅斯強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)管理?；饡?huì)為非營(yíng)利自治機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的集中、分配和使用，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)進(jìn)行監(jiān)督與管理?；饡?huì)的建立標(biāo)志著俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)營(yíng)主體，由政府壟斷轉(zhuǎn)變?yōu)橛煞菭I(yíng)利機(jī)構(gòu)

8、獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。與此同時(shí)，俄羅斯醫(yī)療費(fèi)用的承擔(dān)主體也隨之發(fā)生了改變，由國(guó)家預(yù)算統(tǒng)包轉(zhuǎn)變?yōu)橛蓢?guó)家、企業(yè)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。 </p><p>　　2.成立非國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)公司。俄羅斯非國(guó)有醫(yī)療保險(xiǎn)公司為獨(dú)立經(jīng)營(yíng)主體，不受政府部門管理，可承接強(qiáng)制、自愿及其他方面的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)公司與投保人――企業(yè)和政府簽訂醫(yī)療服務(wù)合同，當(dāng)被保險(xiǎn)人在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由保險(xiǎn)公司承擔(dān)合同范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。 </p>

9、<p>　　3.實(shí)行強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡。強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)卡由強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)及加入這一系統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)頒發(fā)。凡繳納強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位和個(gè)人都有權(quán)獲得醫(yī)療保險(xiǎn)卡。醫(yī)療保險(xiǎn)卡上注有個(gè)人姓名、合同號(hào)和有效期?；颊邞{署名的醫(yī)療保險(xiǎn)卡和個(gè)人有效證件可以在本地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)簽約的醫(yī)院和診所就醫(yī)。所在醫(yī)院沒有條件醫(yī)治時(shí)，允許轉(zhuǎn)院到所在地區(qū)以外、發(fā)卡單位系統(tǒng)內(nèi)部的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?；颊哂性谝欢ǚ秶鷥?nèi)選擇醫(yī)院和醫(yī)生的權(quán)利。 </p>

10、<p>　　（二）俄羅斯醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展 </p><p>　　為提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加速醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)代化，向完全保險(xiǎn)原則過渡，2010年11月29日，俄羅斯頒布《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》（第326號(hào)），并于2011年1月1日啟動(dòng)了新一輪醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革。該次改革的核心內(nèi)容為： </p><p>　　1.賦予被保險(xiǎn)人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利。醫(yī)療保險(xiǎn)公司規(guī)模的大小、給付能

11、力的高低、服務(wù)態(tài)度的好壞、合同醫(yī)院水平的高低直接關(guān)系到每一個(gè)被保險(xiǎn)人的切身利益，但選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利一直被賦予給雇主?！稄?qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》徹底改變了這一狀況。自2011年起，被保險(xiǎn)人可自由選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司，這一舉措通過有效市場(chǎng)選擇及自由競(jìng)爭(zhēng)，起到了促進(jìn)醫(yī)保公司提升服務(wù)意識(shí)、改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的效果。 </p><p>　　2.取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制。隨著準(zhǔn)入限制的取消，進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的私人醫(yī)

12、療機(jī)構(gòu)大幅度增加。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011―2012年，有150余家私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲準(zhǔn)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系，使強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合同醫(yī)療機(jī)構(gòu)由8200余家擴(kuò)展至8400余家。 </p><p>　　3.提高強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。2012年，俄羅斯將強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率提高到5.1%，并同時(shí)規(guī)定，地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再負(fù)有養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的征集義務(wù)，所有養(yǎng)老保險(xiǎn)收入全部納入聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金，由聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一收入、分配與管理。

13、</p><p>　　4.定期發(fā)布國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療規(guī)劃。俄羅斯每年發(fā)布國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的類型和方式，享受免費(fèi)治療的疾病種類，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的平均支出標(biāo)準(zhǔn)，免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)費(fèi)的支出程序和結(jié)構(gòu)，地區(qū)免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃的編制要求等，都由國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃確定。 </p><p>　　根據(jù)《2014―2016年俄羅斯國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃》，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)包括：（1）初級(jí)醫(yī)療服務(wù)，主要

14、提供預(yù)防、診斷、治療疾病，醫(yī)療康復(fù)，孕期保健，促進(jìn)健康生活方式，加強(qiáng)居民衛(wèi)生教育等方面的服務(wù);（2）專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，提供住院治療服務(wù)和高科技醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)俄羅斯聯(lián)邦衛(wèi)生部批準(zhǔn)的高科技醫(yī)療項(xiàng)目可享受免費(fèi)服務(wù);（3）緊急醫(yī)療救助，主要為急性發(fā)作的慢性疾病、外傷、中毒、流行病監(jiān)控和隔離等方面的治療;（4）順勢(shì)醫(yī)療服務(wù)，為患者提供減輕疼痛和緩解癥狀的醫(yī)療幫助。 　　（三）設(shè)立國(guó)家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目“醫(yī)療”，增強(qiáng)政府的主導(dǎo)與干預(yù) </p>

15、<p>　　2005年，俄羅斯總統(tǒng)普京指出，政府有責(zé)任在與人民生活息息相關(guān)的教育、醫(yī)療、住房等領(lǐng)域興建國(guó)家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目，以提高俄羅斯公民的生活質(zhì)量。自此，為改善居民的健康狀況，提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量，預(yù)防流行疾病傳播，俄羅斯以向居民提供高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、發(fā)展現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)、提高醫(yī)務(wù)人員工資待遇為核心，開始推進(jìn)“醫(yī)療”服務(wù)領(lǐng)域的國(guó)家優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目。 </p><p>　　俄羅斯“醫(yī)療”優(yōu)先發(fā)展項(xiàng)目的目

16、標(biāo)為：（1）提高俄羅斯人口的健康水平，降低發(fā)病率、傷殘率和死亡率;（2）提高醫(yī)療服務(wù)的滿意度;（3）提高基層醫(yī)務(wù)人員的威信及勞動(dòng)待遇，吸引年輕醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量;（4）促進(jìn)預(yù)防保健的發(fā)展，加大新生兒遺傳疾病的篩查，為居民提供更多的免費(fèi)免疫接種;（5）建設(shè)高科技醫(yī)療服務(wù)中心，縮短預(yù)約排隊(duì)的等候時(shí)間，提高預(yù)約透明度，為更多的居民，特別是偏遠(yuǎn)地區(qū)的居民提供免費(fèi)的高科技醫(yī)療服務(wù)，滿足居民對(duì)高科

17、技醫(yī)療服務(wù)的需求;（6）為門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備必要的診斷設(shè)備，減少診斷結(jié)果等待時(shí)間;（7）為各地區(qū)配備新的救護(hù)設(shè)備，提高急救的工作效率。 </p><p>　　國(guó)家優(yōu)先項(xiàng)目“醫(yī)療”得到了俄羅斯政府預(yù)算的大力支持與重點(diǎn)保障。自開始實(shí)施的2006年截至2012年底，“醫(yī)療”項(xiàng)目獲得的政府預(yù)算撥款由790億盧布逐步提高到1447億盧布，增長(zhǎng)了83%，7年間累計(jì)獲得政府預(yù)算撥款8030億盧布，相當(dāng)于每個(gè)俄羅斯居民得到來自政府

18、預(yù)算5655盧布的醫(yī)療補(bǔ)貼。 </p><p>　　二、俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金籌集渠道 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療保障體系的資金主要有三大來源：政府預(yù)算撥款、強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)和居民個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用。政府預(yù)算撥款和強(qiáng)制養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)構(gòu)成俄羅斯國(guó)家免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的主要資金來源。2012年，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療支出28985億盧布，約占全部醫(yī)療支出的68%。其中，政府預(yù)算撥款22834億盧布

19、（含給強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金的撥款和聯(lián)邦轉(zhuǎn)移支付），約占免費(fèi)醫(yī)療支出的78.8%，全部醫(yī)療支出的53.6%。 </p><p>　?。ㄒ唬┒砹_斯醫(yī)療政府預(yù)算撥款 </p><p>　　向全社會(huì)提供最基本的醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助，使所有居民都能享受大致均等的基本醫(yī)療服務(wù)，是理應(yīng)由政府供給的最為典型的公共產(chǎn)品。為此，俄羅斯將保障強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)穩(wěn)定，保障公立醫(yī)院正常運(yùn)營(yíng)，為無工作居民繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，

20、將使俄羅斯境內(nèi)所有居民，不分性別、年齡、民族、健康、地域和收入水平，都可享受國(guó)家規(guī)定范圍內(nèi)的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，確定為國(guó)家最為重要的支出責(zé)任之一。 </p><p>　　醫(yī)療衛(wèi)生也因此成為俄羅斯國(guó)家重點(diǎn)投入領(lǐng)域，在政府預(yù)算支出中僅次于社會(huì)政策、國(guó)民經(jīng)濟(jì)和教育支出，居于第四位，約占全部財(cái)政支出的10.1%。2008―2012年，俄羅斯醫(yī)療財(cái)政支出由14285億盧布增長(zhǎng)到22834億盧布，提高了59.8%，年均增長(zhǎng)速度超過

21、13%，其占GDP的比重也由3.5%提高到3.7%。 </p><p>　　在俄羅斯，居民個(gè)人還需為就醫(yī)支付相當(dāng)大一筆資金。例如，個(gè)人需要自費(fèi)購(gòu)買門診大夫開出的藥品，為超出免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍的醫(yī)療及診斷付費(fèi)。2011年，俄羅斯居民個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用占全部醫(yī)療支出的比重約為32%（略高于發(fā)達(dá)國(guó)家27%的平均水平），其中72%用于購(gòu)買藥品。 </p><p>　　三、俄羅斯醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀 &l

22、t;/p><p>　　俄羅斯通過強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金將全國(guó)1.42億人納入了醫(yī)療保障體系，其中5880萬(wàn)人為有工作的居民，8350萬(wàn)人為無工作居民。有工作居民的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由90余萬(wàn)雇主繳納，無工作的兒童、大學(xué)生、老年人和失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府預(yù)算繳納。 </p><p>　　參加強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)的俄羅斯公民，只要與全國(guó)范圍內(nèi)任意一家醫(yī)療保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同，其在合同指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的費(fèi)用，一律由保險(xiǎn)

23、公司承擔(dān)。 </p><p>　　四、俄羅斯醫(yī)療保障體系存在的問題 </p><p>　　經(jīng)過多年的財(cái)政投入和不斷變革，俄羅斯免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保障水平逐漸提高，但客觀存在的問題和發(fā)展瓶頸也表現(xiàn)得極為突出。例如，國(guó)家財(cái)政投入雖有提高，但與同等經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的國(guó)家相比仍然偏低;醫(yī)務(wù)人員數(shù)量短缺，制約醫(yī)療服務(wù)水平提升;免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重;績(jī)效目標(biāo)不明確，管理

24、效率低下等。 </p><p>　?。ㄒ唬﹪?guó)家醫(yī)療財(cái)政投入水平偏低 </p><p>　　近年來，俄羅斯醫(yī)療財(cái)政支出有了較大幅度的增長(zhǎng)，其占GDP的比重也逐步由3.5%提高到3.7%。但這一水平在國(guó)際上依然較為落后，不僅與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家相比相去甚遠(yuǎn)，就是與新歐盟國(guó)家相比也存在相當(dāng)大的差距。新歐盟國(guó)家，特別是一些轉(zhuǎn)軌國(guó)家，如捷克、匈牙利、保加利亞、羅馬尼亞、克羅地亞等國(guó)，與俄羅斯經(jīng)濟(jì)發(fā)展水

25、平相當(dāng)，購(gòu)買力平價(jià)都在2萬(wàn)美元左右，但這些國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政支出占GDP的比重大多超過6%，約為俄羅斯的1.6倍。較高的醫(yī)衛(wèi)財(cái)政支出，使這些國(guó)家居民的健康水平大大好于俄羅斯：人均預(yù)期壽命76歲，死亡率11‰。而俄羅斯的人均預(yù)期壽命僅為70歲，死亡率超過13.2‰。 </p><p>　?。ǘ┕べY待遇偏低，醫(yī)務(wù)人員缺口增大，嚴(yán)重制約醫(yī)療服務(wù)水平的提高 </p><p>　　醫(yī)生工資水平低在俄

26、羅斯是一個(gè)極為突出且普遍存在的問題。俄羅斯醫(yī)生的工資僅為全國(guó)平均工資的78%，而在同等收入國(guó)家中，醫(yī)生的工資水平約為國(guó)內(nèi)平均工資的1.5～2.5倍。較低的收入水平使俄羅斯醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足，醫(yī)生缺口4萬(wàn)人，中級(jí)醫(yī)護(hù)人員短缺27萬(wàn)人。而隨著近期大批醫(yī)生（約50%）臨近退休年齡，這一缺口在未來5年間還將進(jìn)一步加大。 </p><p>　　醫(yī)生是醫(yī)療服務(wù)的核心與基礎(chǔ)，沒有足夠的醫(yī)生，就不可能有充足的、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在

27、俄羅斯，乳腺癌死亡率、住院死亡率、住院感染并發(fā)癥患者的比例均比同等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家高出1倍還多。 </p><p>　?。ㄈ┤狈γ赓M(fèi)醫(yī)療服務(wù)供給標(biāo)準(zhǔn)，尋租現(xiàn)象嚴(yán)重 </p><p>　　由于國(guó)家醫(yī)療服務(wù)規(guī)劃未能就免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)予以足夠清晰的界定，使俄羅斯在向居民提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)了一系列問題。例如，同一種疾病在不同的地區(qū)或不同的醫(yī)院享受的治療水平和免費(fèi)藥物不同，同樣的患者住院排

28、隊(duì)的等候時(shí)間相差甚遠(yuǎn)，同樣的病患免費(fèi)獲得高科技醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)大不相同等。 　　免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的缺失使醫(yī)療服務(wù)成為尋租和腐敗的高發(fā)地帶。據(jù)全俄民意研究中心公布的一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，在承認(rèn)有行賄行為的被調(diào)查者中，其54%的行賄對(duì)象為醫(yī)務(wù)人員。 </p><p>　　（四）績(jī)效目標(biāo)不明確，管理效率低下 </p><p>　　雖然俄羅斯對(duì)政府預(yù)算已實(shí)施了多年的績(jī)效管理，并已取得極為明顯的成效。但

29、在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其管理方式依然沿用著粗放的投入管理，既缺乏具有前瞻性的宏觀戰(zhàn)略規(guī)劃，也缺乏針對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)安全確定的結(jié)果導(dǎo)向目標(biāo)。低效的管理使醫(yī)療資金的支出結(jié)構(gòu)極不合理，稀缺的財(cái)政資金被大量投入到風(fēng)險(xiǎn)高、回報(bào)低的地方。保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與規(guī)模的醫(yī)療人力資本發(fā)展與培養(yǎng)支出，低投入與高產(chǎn)出的疾病預(yù)防支出，始終得不到財(cái)政資金的充足保障。 </p><p>　　五、俄羅斯醫(yī)療保障制度的完善路徑 </p>

30、<p>　　為進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生體系，解決俄羅斯醫(yī)療保障體系發(fā)展中存在的上述問題與發(fā)展瓶頸，俄羅斯于2012年10月頒布了《2013―2015年俄羅斯聯(lián)邦醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》（下稱醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃），指出要加大醫(yī)療預(yù)算撥款規(guī)模，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出績(jī)效，擴(kuò)大免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)范圍，提高俄羅斯醫(yī)療服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量，并著重提出： </p><p>　　1.提高醫(yī)療財(cái)政支出水平。俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》指出，應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展

31、程度的提高，不斷加大國(guó)家預(yù)算對(duì)醫(yī)療的投入力度。2020年，俄羅斯國(guó)家預(yù)算對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支出應(yīng)提高到GDP的4.8%，同時(shí)，還應(yīng)鼓勵(lì)私人增加醫(yī)療保險(xiǎn)支出，私人醫(yī)療保險(xiǎn)支出應(yīng)提高到GDP的1.1%～1.5%，使俄羅斯醫(yī)療支出的總體水平提高到GDP的6%～6.3%。 </p><p>　　俄羅斯醫(yī)療財(cái)政的主要投入方向應(yīng)為：（1）提高醫(yī)務(wù)人員的工資水平，2018年醫(yī)務(wù)人員的工資應(yīng)達(dá)到本地區(qū)平均工資的200%;（2）擴(kuò)大免費(fèi)

32、醫(yī)療服務(wù)范圍，住院治療的全部藥費(fèi)以及標(biāo)準(zhǔn)療程中所需的一切藥品均應(yīng)由醫(yī)院免費(fèi)提供。 </p><p>　　2.以立法的形式向居民提供大致均等的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。以法律形式保障居民享受適度的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)是國(guó)家的責(zé)任。國(guó)家頒布的強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法應(yīng)盡可能詳細(xì)具體、清晰易懂，使老百姓能夠清楚地知道，哪些醫(yī)療服務(wù)是免費(fèi)的，哪些醫(yī)療服務(wù)需要自己負(fù)擔(dān)，負(fù)擔(dān)的比例有多大。因此，對(duì)每一種由國(guó)家提供免費(fèi)治療的疾病，都應(yīng)確定出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療程序、

33、治療費(fèi)用和適用藥品，使人們?cè)诓煌貐^(qū)、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都能夠得到同質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，使國(guó)家的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)落到 實(shí)處。 </p><p>　　3.放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻。為保護(hù)投保人的權(quán)益，提高醫(yī)療資金使用效益，應(yīng)進(jìn)一步放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻，取消醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系時(shí)在法定資本金、資產(chǎn)結(jié)構(gòu)等方面的限制。 </p><p>　　俄羅斯《醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃》的頒布與實(shí)施，為俄羅斯

34、公共醫(yī)療資金投入的加大、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作效率和服務(wù)水平的提高，奠定了重要的發(fā)展基礎(chǔ)和制度保障。 </p><p><b>　　六、啟示與借鑒 </b></p><p>　　經(jīng)過近30年的不斷改進(jìn)和完善，中國(guó)已逐步建立起覆蓋城鄉(xiāng)13億居民的基本醫(yī)療保障體系，以職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合為主體的基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋了全國(guó)95%以上人口，織就了世界上規(guī)模最為龐大的全民

35、醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)，為解決城鄉(xiāng)居民就醫(yī)問題提供了最為堅(jiān)實(shí)的保障。 </p><p>　　然而，就我國(guó)目前的醫(yī)療保障制度來看，在覆蓋面不斷擴(kuò)大的同時(shí)，如何提升醫(yī)療保障的質(zhì)量，還面臨著不少嚴(yán)峻的問題。例如：在如何加大政府投入，解決醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)性失衡問題;如何整合城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進(jìn)醫(yī)療保障的公平與均等;如何提升統(tǒng)籌層次，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保在全國(guó)范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)存接續(xù);如何打破管理體制的分割，解決政策“碎片化”問題等方面依然有待改進(jìn)。為此，借鑒俄

36、羅斯醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)軌過程中一些較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保障制度不斷改革與完善，促進(jìn)醫(yī)改目標(biāo)早日實(shí)現(xiàn)，其現(xiàn)實(shí)針對(duì)性尤為突出。 </p><p>　?。ㄒ唬?qiáng)化立法是一切改革的出發(fā)點(diǎn) </p><p>　　不斷加強(qiáng)法律制度的建設(shè)和完善，為保障司法獨(dú)立創(chuàng)造一切條件，是俄羅斯獨(dú)立以來始終追求的目標(biāo)和極力推動(dòng)的工作。俄羅斯在法律制度建設(shè)方面所取得的成果不僅得到了本國(guó)人民的認(rèn)可，也得到了國(guó)際社會(huì)的

37、高度評(píng)價(jià)。 </p><p>　　在醫(yī)療保障領(lǐng)域，俄羅斯同樣構(gòu)建了較為完善的法律保障體系，通過《俄羅斯公民醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《俄羅斯聯(lián)邦強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)法》、《國(guó)家和地區(qū)免費(fèi)醫(yī)療規(guī)劃》等相關(guān)法律法規(guī)、政府法令和部門規(guī)定，俄羅斯對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的資金來源，醫(yī)療保障國(guó)家財(cái)政撥款的原則及方式，提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的范圍、疾病種類、平均支出標(biāo)準(zhǔn)、支出程序和支出結(jié)構(gòu)等，都做出了較為詳細(xì)的規(guī)定，使俄羅斯公民的醫(yī)療保障權(quán)得到了較好的體現(xiàn)。

38、</p><p>　　在我國(guó)，立法工作一直是一個(gè)較為薄弱的環(huán)節(jié)。目前，無論是在城市職工醫(yī)保方面，還是在農(nóng)村新農(nóng)合方面，都還沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺(tái)，低位階的行政管理辦法、決定和意見不僅引發(fā)了我國(guó)醫(yī)療保障制度中前述問題的產(chǎn)生，而且還導(dǎo)致了醫(yī)療保障管理方面的混亂和無序，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保障水平的全面提升產(chǎn)生了不利影響。 </p><p>　　要建設(shè)法治中國(guó)，必須堅(jiān)持依法治國(guó)、依法執(zhí)政、依法行政，堅(jiān)持法

39、治國(guó)家、法治政府、法治社會(huì)的一體建設(shè)。為此，加強(qiáng)醫(yī)療保障立法，以法律的形式規(guī)范醫(yī)療保障制度，增強(qiáng)政府相關(guān)政策、措施的權(quán)威性和有效性，應(yīng)成為我國(guó)完善醫(yī)療保障制度的首要任務(wù)。 </p><p>　?。ǘ┘哟笳度胍哉鲗?dǎo)和干預(yù)保障醫(yī)療保障體系的公平與均等 </p><p>　　在現(xiàn)代社會(huì)，政府解決最緊迫的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題已很難離開公共財(cái)政的支持與保障。只有當(dāng)公共財(cái)政將政府的戰(zhàn)略重心與政策優(yōu)先

40、方向轉(zhuǎn)換成為具有可操作性的支出決定和財(cái)務(wù)計(jì)劃，戰(zhàn)略和政策才具有了實(shí)現(xiàn)的物質(zhì)基礎(chǔ)和資金保障。 </p><p>　　注重財(cái)政支出與戰(zhàn)略和政策的銜接，以戰(zhàn)略和政策引導(dǎo)和約束財(cái)政支出，以財(cái)政支出反映和支撐戰(zhàn)略與政策的實(shí)現(xiàn)，就成為保障國(guó)家戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的決定性因素之一。以充足的財(cái)政投入增進(jìn)本國(guó)民眾的身體健康，也就成為世界各國(guó)政府具有強(qiáng)烈共識(shí)的一項(xiàng)基本選擇，在俄羅斯也是同樣如此。 </p><p>　

41、　為降低疾病發(fā)病率、傷殘率和死亡率，延長(zhǎng)平均預(yù)期壽命，俄羅斯通過一系列財(cái)政政策手段不斷加大國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體系的投入與保障，使國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生支出在5年間增長(zhǎng)了近60%。而國(guó)家財(cái)政的大力投入也取得了極為顯著的成效，同期，俄羅斯因各種疾病引發(fā)的死亡率明顯下降：血液循環(huán)疾病死亡率下降了6.2%，結(jié)核病死亡率下降了7.4%，各類事故死亡率下降了5.6%，腫瘤死亡率下降了1%。全俄人口死亡率由2005年的16.1‰下降到2012年的13.2‰，降低了

42、18%，約70萬(wàn)人因此延長(zhǎng)了生命。2013年前10個(gè)月，俄羅斯人口出現(xiàn)了1991年以來的第一次自然增長(zhǎng)。 </p><p>　　公共財(cái)政與國(guó)民健康之間如此緊密的聯(lián)系，使財(cái)政支出成為包括俄羅斯在內(nèi)世界各國(guó)醫(yī)療保障體系發(fā)展的重要支撐。但是，在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生支出一直未得到足夠重視，在財(cái)政支出中所占比重較低，2012年為5.7%，只有俄羅斯同類支出水平的56%;其占GDP的比重僅為1.3%，不僅遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家6%～9%的

43、平均水平，也遠(yuǎn)低于轉(zhuǎn)軌國(guó)家3%～5%的平均水平，約為俄羅斯醫(yī)療支出同類占比的35%。 </p><p>　　在當(dāng)前我國(guó)財(cái)政增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)不明朗，財(cái)政支出增長(zhǎng)剛性持續(xù)增強(qiáng)的情況下，如何清晰界定政府與市場(chǎng)邊界，壓縮非公共性支出，提高政府財(cái)政支出績(jī)效，增大醫(yī)療衛(wèi)生支出，增進(jìn)國(guó)民身心健康，保障醫(yī)療保障體系的公平與均等，顯然需要政府嚴(yán)肅面對(duì)并認(rèn)真解決。 </p><p>　?。ㄈ?shí)行公共服務(wù)購(gòu)買引入競(jìng)爭(zhēng)

44、機(jī)制 </p><p>　　打破政府壟斷，引入非國(guó)有成分，構(gòu)建多元化醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制是俄羅斯養(yǎng)老保險(xiǎn)體系構(gòu)建的主要原則。通過建立強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)，放寬強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系準(zhǔn)入門檻，賦予被保險(xiǎn)人自主選擇醫(yī)療保險(xiǎn)公司的權(quán)利，取消私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入強(qiáng)制醫(yī)療保險(xiǎn)體系的限制，俄羅斯實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多元化與社會(huì)化，有效促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的全面提升。 </p><p>　　在我國(guó)，要統(tǒng)籌推進(jìn)

45、醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制的綜合改革，同樣也需要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，打破政府壟斷，就像十八屆三中全會(huì)決定提出的那樣，要在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)“推廣政府購(gòu)買服務(wù)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過合同、委托等方式向社會(huì)購(gòu)買……”。 </p><p>　　由此，對(duì)于未來我國(guó)醫(yī)療保障體系來說，改革的關(guān)鍵就是要做到：（1）放寬舉辦主體，鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)主體多元化;（2）放寬服務(wù)領(lǐng)域，允許社會(huì)