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文檔簡(jiǎn)介
1、<p> 我院重視病案質(zhì)量防范醫(yī)療糾紛的具體做法與體會(huì)</p><p> 摘要:醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會(huì)的熱點(diǎn)問題之一,病案作為醫(yī)療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位,法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高。新時(shí)期病案已經(jīng)成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù),甚至成為法律上的物證??梢姴“纲|(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié),重視病案質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵。結(jié)合工作實(shí)踐對(duì)我院的具體做法與
2、體會(huì)總結(jié)如下。 </p><p> 關(guān)鍵詞:病案質(zhì)量;醫(yī)療糾紛;防范;重視;做法 </p><p> 醫(yī)療糾紛已成為當(dāng)前社會(huì)的熱點(diǎn)問題之一,病案作為醫(yī)療訴訟中的法律文書被提升到重要的地位,法律對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書要求越來越高[1]。隨著社會(huì)的發(fā)展,公民法制意識(shí)的不斷加強(qiáng),特別是《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施,需要法律部門解決的醫(yī)療糾紛呈不斷上升趨勢(shì),而無論發(fā)生何種
3、糾紛,其病案都會(huì)立即成為用以查明事實(shí)和追究有關(guān)責(zé)任的依據(jù),甚至成為法律上的物證。筆者結(jié)合實(shí)際工作,談?wù)勎以旱木唧w做法及體會(huì)。 </p><p> 1 增強(qiáng)法制意識(shí),重視病案書寫 </p><p> 醫(yī)療文書是醫(yī)療工作的重要環(huán)節(jié),做為醫(yī)務(wù)人員要要規(guī)范病案書寫,并嚴(yán)格遵守認(rèn)真嚴(yán)肅、一絲不茍書寫病案的態(tài)度。對(duì)即將上崗的醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師等要進(jìn)行崗前培訓(xùn),嚴(yán)格遵守國(guó)家衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《病歷書
4、寫基本規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范》并深刻理解掌握,做到內(nèi)容真實(shí)完整、重點(diǎn)突出、條理清楚、邏輯性強(qiáng)、使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語,認(rèn)真、及時(shí)又準(zhǔn)確地書寫病案,確保病案的質(zhì)量[2]。同時(shí)還可以規(guī)定時(shí)間組織有關(guān)病案管理中存在不足之處的討論會(huì)、交流會(huì),關(guān)于病案書寫規(guī)范的小組討論等,從中選出病案質(zhì)量較好的范本進(jìn)行展示,鼓勵(lì)并促進(jìn)各個(gè)科室有關(guān)成員對(duì)病案質(zhì)量的嚴(yán)格要求,互相學(xué)習(xí),取長(zhǎng)補(bǔ)短,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),并實(shí)施獎(jiǎng)罰分明制度,提高相關(guān)人員的積極性[3]。 </p
5、><p> 2 嚴(yán)格審核患者基本信息,正確對(duì)待病歷模板問題 </p><p> 我院作為全軍創(chuàng)傷骨科中心,外傷患者比較多,為此我們實(shí)行"患者基本信息確認(rèn)表",由患者簽字確認(rèn),此表要求住院3d內(nèi)完成,隨病歷一同歸檔,今后不得更改?;颊呋拘畔㈠e(cuò)誤,很多問題都是由病歷模板復(fù)制后,沒有經(jīng)過嚴(yán)格、仔細(xì)的修改,從而導(dǎo)致出現(xiàn)很多錯(cuò)誤。針對(duì)此種情況有的醫(yī)生建議不再使用病例模板,而對(duì)于
6、這種建議我們應(yīng)采取正確的引導(dǎo)措施,并不能完全否定。病例模板也有其自身的好處,它能夠幫助醫(yī)護(hù)人員減輕工作量,提高工作效率。通過反復(fù)宣傳后,由于復(fù)制模板而產(chǎn)生的錯(cuò)誤明顯減少。事實(shí)證明:認(rèn)真填寫病案首頁與病歷資料記錄中患者的基本信息,是減少醫(yī)療糾紛的有效途徑之一[4]。 </p><p> 3 完善談話簽字制度 </p><p> 長(zhǎng)期以來,醫(yī)患雙方一般都把手術(shù)協(xié)議視為合同。院方認(rèn)為,一旦患
7、方簽字,則表明患方認(rèn)可和應(yīng)該認(rèn)可協(xié)議書中列舉的有關(guān)手術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),如若發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),由于協(xié)議書的合同性質(zhì),風(fēng)險(xiǎn)完全要由患者承擔(dān);患方則以醫(yī)院未履行告知義務(wù)而起訴院方。由于上述習(xí)慣看法,出現(xiàn)了越來越多的醫(yī)療糾紛,同時(shí)有不斷擴(kuò)大協(xié)議書風(fēng)險(xiǎn)范圍的趨勢(shì)。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定,醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。明確了醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中有告知義務(wù)。作為患者有知情權(quán),而醫(yī)生也有告知義務(wù)。談話簽字制度就是為了讓患者及其家屬明
8、白可能出現(xiàn)的情況,這是對(duì)患者負(fù)責(zé)的一種表現(xiàn)。 </p><p> 4 建立三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控體系 </p><p> 病案質(zhì)控組人員定期或不定期對(duì)各病區(qū)的運(yùn)行電子病歷病歷進(jìn)行抽查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給臨床科室,并立即糾正;各科室質(zhì)控員應(yīng)高度負(fù)責(zé),對(duì)每份病歷在形成過程中進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息[5]。在將
9、出院病案送交病案室之前,必須對(duì)每份病案進(jìn)行認(rèn)真地檢查,直至達(dá)到甲級(jí)病案才送出;病案質(zhì)控人員應(yīng)對(duì)送交的每一份出院病案進(jìn)行仔細(xì)檢查,發(fā)現(xiàn)問題填寫"病案質(zhì)控意見"反饋臨床科室,問責(zé)各科質(zhì)控人員及主管醫(yī)師,與科室效益掛鉤。建議以運(yùn)行病歷質(zhì)控作為重點(diǎn)。 </p><p> 5 從根源切斷醫(yī)患矛盾的發(fā)生 </p><p> 隨著人們對(duì)醫(yī)療技術(shù)和水平有了更高的要求,并且對(duì)治療效果
10、給予厚望,所以一旦出現(xiàn)差錯(cuò)便難以接受。針對(duì)此種情況,醫(yī)護(hù)工作人員應(yīng)做好和患者之間的有效溝通交流,親切熱情,讓患者及其家屬感受到家一般的溫暖,增進(jìn)彼此之間的信任和理解,給予患者優(yōu)質(zhì)、全面、周到的服務(wù),把醫(yī)患矛盾扼殺在搖籃中。我院采取醫(yī)療助理員每周重點(diǎn)檢查一級(jí)護(hù)理病歷和隨機(jī)抽查普通病歷的方法,便于隨時(shí)準(zhǔn)確地掌握材料,理解材料,找出有價(jià)值的東西;根據(jù)病案書寫規(guī)范,進(jìn)行質(zhì)量評(píng)估,將檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)上報(bào)質(zhì)控辦,杜絕不合理病歷。 </p&g
11、t;<p> 6 對(duì)病歷資料的查閱、復(fù)制等情況嚴(yán)格要求 </p><p> 病案是醫(yī)生為患者診療過程中記錄的原始信息,醫(yī)生具有著作權(quán),醫(yī)院有權(quán)對(duì)病案在建立、保管、使用過程中的使用人員、使用途徑、使用范圍、使用結(jié)果等作出具體規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行?;颊哂袡?quán)知道疾病狀況,未經(jīng)患者本人同意,任何人(包括其近親屬)無權(quán)要求復(fù)印患者的病歷中任何內(nèi)容。因此在受理復(fù)印病歷申請(qǐng)時(shí),要嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生部2013版《醫(yī)療機(jī)
12、構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行。因科研需要使用病案時(shí),應(yīng)自覺維護(hù)患者的隱私權(quán),不公開患者的有關(guān)信息,以保障患者的隱私不受非法泄露。發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí),病程記錄、死亡討論記錄、手術(shù)記錄、疑難病例討論記錄、查房記錄、會(huì)診記錄等病案資料應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生和患者雙方在場(chǎng)的情況下共同封存,尊重患方,注意自我保護(hù)[6]。 </p><p> 總之,重視病案管理,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員和病案管理人員的職業(yè)道德修養(yǎng),強(qiáng)化法制觀念,禮貌待人,服務(wù)熱情周到,把病
13、案質(zhì)量管理提高到一個(gè)新水平,是防范醫(yī)療糾紛的重要保證。 </p><p><b> 參考文獻(xiàn): </b></p><p> [1]董凡秀.從法律角度完善病案管理[J].中國(guó)病案,2012,13(3):17-18. </p><p> [2]鄧奕羿.醫(yī)師履行告知義務(wù)的判定標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2012,33(10A):64-66. <
14、;/p><p> [3]張華麗,曲虹.基于社會(huì)發(fā)生新形勢(shì)剖析醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因及防范經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2015(30). </p><p> [4]程洪海.某醫(yī)院65起醫(yī)療糾紛成因分析及防范對(duì)策探討[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015(07):562-564. </p><p> [5]李杰,孟寧,劉國(guó)炳.從加強(qiáng)病案管理的角度探討醫(yī)療糾紛的
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