ppp模式在新建公立醫(yī)院中的運用研究

1、<p>　　PPP模式在新建公立醫(yī)院中的運用研究</p><p>　　摘要：隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提高，以及人口老齡化的不斷加劇，為增加醫(yī)療服務(wù)的供給、使群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，同時解決政府資金供給不足的問題，建議運用PPP模式于新建公立醫(yī)院項目。本文在對國內(nèi)外實踐經(jīng)驗、政策制度及相關(guān)文獻研究的基礎(chǔ)上，分別“介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”和“不介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”兩方面進行了PPP模式新建醫(yī)院項

2、目實施的關(guān)鍵點設(shè)計，同時對項目成功的保障條件從法律法規(guī)完善、行業(yè)監(jiān)管、稅收優(yōu)惠、金融服務(wù)、合同管理及人才建設(shè)等方面進行了論述。通過以上研究，希望對我國PPP模式新建公立醫(yī)院項目的實施提供可行的路徑。 </p><p>　　關(guān)鍵詞：新建公立醫(yī)院 PPP模式 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) </p><p>　　隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提高，以及人口老齡化的不斷加劇，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)為實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療

3、衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)黨的十八大全面建設(shè)小康社會的宏偉目標，在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015―2020年）》中提出，到2020年每千常住人口醫(yī)院床位數(shù)目標為4.8張，即醫(yī)院床位供給較2013年需提高34.83%。醫(yī)療資源的巨大缺口，對財政資金的供給及如何吸引社會資本均提出了新挑戰(zhàn)。因此為增加醫(yī)療服務(wù)的供給、使群眾享受到優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，進一步惠及廣大民生，同時解決財政資金供給不足的問題，政府和社會資本應(yīng)積極合作，選擇適當?shù)腜PP模式

4、進行公立醫(yī)院設(shè)計、建設(shè)和運營。基于此，本文對我國PPP模式在新建公立醫(yī)院中的應(yīng)用進行研究。 </p><p>　　一、PPP模式的概念與新建公立醫(yī)院引入PPP模式的意義 </p><p>　　（一）PPP模式的概念。PPP模式，即政府和社會資本合作模式，是在基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)領(lǐng)域建立的一種長期合作關(guān)系。通常模式是由社會資本承擔(dān)設(shè)計、建設(shè)、運營、維護基礎(chǔ)設(shè)施的大部分工作，并通過“使用者付費”

5、及必要的“政府付費”獲得合理投資回報；政府部門負責(zé)基礎(chǔ)設(shè)施及公共服務(wù)價格和質(zhì)量監(jiān)管，以保證公共利益最大化。 </p><p>　?。ǘ┬陆ü⑨t(yī)院引入PPP模式的意義。政府和社會資本合作，是一種多贏的模式。政府可以通過社會資本提高公共服務(wù)的質(zhì)量和效率，社會資本也可以獲得必要的投資回報。新建公立醫(yī)院中引入PPP模式在多方面均有積極的意義。在資金方面，既可以解決財政投入不足的問題，又可以激發(fā)民間投資的活力，給社會資

6、本更大的發(fā)展空間；在醫(yī)院內(nèi)部管理方面，可以利用社會資本的管理經(jīng)驗及技術(shù)創(chuàng)新動力，有效地提高公立醫(yī)院的經(jīng)營管理效率；在效益方面，對于政府和公眾來講，可以滿足群眾不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，取得良好的社會效益；對企業(yè)來說，通過合理的投資回報途徑設(shè)計，在履行社會責(zé)任的同時，也可以取得良好的經(jīng)濟效益。 </p><p>　　二、醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域PPP模式應(yīng)用的國外經(jīng)驗與國內(nèi)實踐 </p><p><

7、b>　?。ㄒ唬﹪饨?jīng)驗。 </b></p><p>　　1.英國模式。英國從1992年開始利用PPP模式建設(shè)和運營公立醫(yī)院。1997年啟動私人融資計劃（Private Financing Initiative，PFI），政府和私營部門的合作主要集中在醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面，私營部門的投資收益主要是通過收取建筑租金、管理費以及輔助性服務(wù)收費等獲得，醫(yī)療服務(wù)這一核心領(lǐng)域仍由公立醫(yī)院來提供。201

8、4年土耳其政府向世行貸款進行醫(yī)療衛(wèi)生改革，具體運作方式也是采用了英國PFI模式。 </p><p>　　2.印度模式。將公立醫(yī)院管理職能移交給私營部門，但必須保持非營利性質(zhì)，只能向病人收取醫(yī)療費，由政府提供各種衛(wèi)生計劃和項目補償，醫(yī)院在運營過程中自己支付管理和實施費用。這種運作方式下私營部門介入了醫(yī)療服務(wù)的核心領(lǐng)域，西班牙也采用此模式提供醫(yī)療服務(wù)。但此模式目前遭到了一些學(xué)者的質(zhì)疑，認為私營資本有逐利性，無法保證其

9、提供醫(yī)療服務(wù)的可及性和公平性。所以要采用此模式必須理清私營資本的投資回收渠道，并且通過合同約束、行業(yè)監(jiān)管和完善法律來保證醫(yī)療服務(wù)的公益性。 </p><p><b>　?。ǘ﹪鴥?nèi)實踐。 </b></p><p>　　1.北京特許經(jīng)營權(quán)模式。2014年10月在《北京市人民政府關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)的實施意見》中首次提出了公立醫(yī)療機構(gòu)的“特許經(jīng)營”概念，即允許公立醫(yī)院在保障

10、資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。公立醫(yī)院作為特許方，將醫(yī)院的一些經(jīng)營資源，如商標、專利、技術(shù)標準等，授權(quán)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院來使用，受許方必須按照雙方的約定，提供醫(yī)療服務(wù)，并向公立醫(yī)院支付使用費。其收益可以用于彌補醫(yī)院醫(yī)療運轉(zhuǎn)和發(fā)展需要。目前已實施的案例有北京安貞醫(yī)院特許經(jīng)營的“安貞國際醫(yī)院”及2015年北京市海淀區(qū)婦幼保健院與首都醫(yī)療集團開展特許經(jīng)營合作，共建新院，新項目2017年

11、開業(yè)。 </p><p>　　2.鳳凰醫(yī)療集團的模式。鳳凰醫(yī)療集團與政府簽訂協(xié)議，在協(xié)議中其承諾對協(xié)議醫(yī)院進行固定資產(chǎn)投資，以改善醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)施和診療服務(wù)水平，以換取19―48年的期限內(nèi)管理和運營相關(guān)醫(yī)院、收取基于表現(xiàn)的管理費的權(quán)利以及向協(xié)議醫(yī)院供給藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的義務(wù)。如果協(xié)議期滿并未續(xù)期，管理權(quán)將轉(zhuǎn)回給醫(yī)院所有，如果某些醫(yī)院出現(xiàn)虧損，鳳凰醫(yī)療集團必須做出補償以保證醫(yī)院的收支平衡，確保國有資產(chǎn)保值。鳳

12、凰醫(yī)療集團的投資回報為供應(yīng)鏈服務(wù)利潤以及基于表現(xiàn)的所獲得的管理費。 </p><p>　　三、PPP模式運用于我國新建公立醫(yī)院的關(guān)鍵點設(shè)計 </p><p>　　在對國內(nèi)外的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的PPP模式的運作經(jīng)驗以及國家陸續(xù)出臺的政策意見研究的基礎(chǔ)上，本文提出我國新建公立醫(yī)院實行PPP模式的具體運作方式可分為“介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”和“不介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域”兩種進行規(guī)劃，具體運作可采

13、用建設(shè)-運營-移交（Build-Operate-Transfer，BOT）和建設(shè)-擁有-運營（Build-Own- Operate，BOO）兩種方式進行。BOT模式是指社會資本或項目公司承擔(dān)新建項目設(shè)計、融資、建造、運營、維護和用戶服務(wù)職責(zé)，合同期滿后項目資產(chǎn)及相關(guān)權(quán)利等移交給政府的項目運作方式，合同期限一般為20―30年。BOO方式是由BOT方式演變而來的，二者的區(qū)別主要是BOO方式下社會資本或項目公司擁有項目所有權(quán)，但必須在合同中注

14、明保證公益性的約束條款，一般不涉及項目期滿移交。 　?。ㄒ唬┙槿牒诵尼t(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式項目實施的關(guān)鍵點設(shè)計。 </p><p>　　1.項目合作伙伴的選擇。由于公立醫(yī)院的建設(shè)投資大、運營的技術(shù)復(fù)雜、投資回收渠道的限制等，需要綜合評估項目合作伙伴的專業(yè)資質(zhì)、技術(shù)能力、管理經(jīng)驗和財務(wù)實力等因素，從而擇優(yōu)選擇誠實守信、安全可靠、具備能力的合作伙伴，并按照平等協(xié)商原則明確政府和項目公司間的權(quán)利與義務(wù)。 </

15、p><p>　　2.項目資金的投入方面。對于通過了物有所值評價和財政承受能力論證的項目，在資金的投入方面建議社會資本可采用股權(quán)融資、債權(quán)融資等方式進行醫(yī)院整體的建設(shè)投資；政府則可根據(jù)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃采用劃撥方式提供土地，待合同經(jīng)營期滿后，土地連同醫(yī)院的整體設(shè)施一并移交政府。當然政府也可采用PPP基金的方式進行少量的資金投入，以撬動大額社會資本的投入。目前國際上已有部分國家設(shè)立了專項基金為PPP項目融資，如加拿大設(shè)立了

16、國家PPP基金，印度、菲律賓、印尼等國家設(shè)立了項目基金。 </p><p>　　3.項目的收益回報及退出機制的建立。 </p><p>　?。?）取得特許經(jīng)營權(quán)，即新建醫(yī)院與區(qū)域知名醫(yī)院通過政府特許經(jīng)營權(quán)的方式達成合作，提供正常診療服務(wù)來獲得投資回報，如北京的特許經(jīng)營權(quán)模式。此種方式一方面是利用知名醫(yī)院的品牌效應(yīng)，提高公眾的信任度，使新建醫(yī)院能夠快速進入角色，提供醫(yī)療服務(wù)，滿足區(qū)域衛(wèi)生需求

17、，同時實現(xiàn)投資回報；更重要的一個方面是利用知名醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員到項目醫(yī)院的多點執(zhí)業(yè)，來帶動項目醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平提高，擴大影響力，提高競爭力和持續(xù)發(fā)展力。目前我國民營醫(yī)院發(fā)展的瓶頸不是設(shè)施等硬件問題，而是醫(yī)療人才的缺乏、醫(yī)療技術(shù)水平不高等軟件的問題。特許經(jīng)營權(quán)在PPP模式新建醫(yī)院項目中的運用有利于解決此問題。 </p><p>　?。?）取得物流供應(yīng)權(quán)，即取得向新建醫(yī)院進行藥品、耗材等物流供應(yīng)的權(quán)力來獲取投資回

18、報。我國的政策規(guī)定，公立醫(yī)院實現(xiàn)的利潤不能用于股東分配，只能用于醫(yī)院的建設(shè)再投資，這與私人資本的逐利特性相違背。無利可圖會使社會資本面對公立醫(yī)院改革時望而卻步。取得向新建醫(yī)院進行物流供應(yīng)的權(quán)力來獲取投資回報能夠有效地解決此問題。如前述的鳳凰醫(yī)療集團模式已獲得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益。目前根據(jù)WIND統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，滬深兩市已有近20家涉及醫(yī)藥工業(yè)、醫(yī)藥商業(yè)和醫(yī)療器械等上市公司開始進軍民營醫(yī)院領(lǐng)域，先后投資或控股多家醫(yī)院?？得浪帢I(yè)與吉林梅

19、河口市政府簽訂了《醫(yī)療產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略合作框架意向書》，并購梅河口市婦幼保健院、市友誼醫(yī)院、市中醫(yī)院三家公立醫(yī)院，以向控股醫(yī)院供給藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的權(quán)力來獲取投資回報。當然這種方式需要符合衛(wèi)生計生部門等相關(guān)政府機構(gòu)關(guān)于采購管理的規(guī)定。 </p><p>　?。?）PPP模式項目醫(yī)院同政府辦公立醫(yī)院享受同等的醫(yī)保政策。 </p><p>　?。?）政府專項補貼。按照目前的政策規(guī)定，對項目收入

20、不能覆蓋成本和收益，但社會效益較好的政府和社會資本合作項目，地方各級財政部門可給予適當補貼。對于新建醫(yī)院項目具體補貼方向可為重點學(xué)科建設(shè)、專項醫(yī)護培訓(xùn)經(jīng)費、承擔(dān)大型醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)的補償以及社會三無人員的救護補償?shù)蓉斦ｍ椦a貼。 </p><p>　?。?）對患者付費部分，建立合理的定價調(diào)價機制。政府應(yīng)對PPP模式新建醫(yī)院項目實施全生命周期監(jiān)管，定期組織績效評價，評價結(jié)果作為定價調(diào)價的重要依據(jù)，引入價格動態(tài)調(diào)整機制，

21、一方面充分考慮社會資本獲得合理收益，另一方面也激勵社會資本通過管理創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新提高公共服務(wù)質(zhì)量。同時完善政府價格決策聽證制度，廣泛聽取社會資本、公眾和有關(guān)部門意見，確保定價調(diào)價的科學(xué)性。例如倫敦地鐵公司PPP項目就建立了定期審核機制，每7年半雙方重新審定合約條款，且為了保證重新審核的公正性，設(shè)定專門的仲裁機制，確保合約的有效執(zhí)行。 </p><p>　?。?）建立合理的社會資本退出機制。對于介入核心醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

22、領(lǐng)域的PPP模式新建醫(yī)院項目可采用BOT運作方式，設(shè)計具有長期穩(wěn)定合作關(guān)系的PPP模式，一般為20―30年，既有利于醫(yī)院的長遠發(fā)展，也可以保證政府對公共醫(yī)療資源支配的主動權(quán)。但是根據(jù)需要也可采用BOO的運行方式，由于社會資本或項目公司擁有項目所有權(quán)、不涉及項目的期滿移交，因此必須在合同中注明保證公益性的約束條款。 </p><p>　?。ǘ┎唤槿牒诵尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的PPP模式項目實施的關(guān)鍵點設(shè)計。 </

23、p><p>　　1.項目合作伙伴的選擇。由于此項目合作不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，所以對社會資本的選擇要求相對較低，但是仍然需要對其進行綜合評估，擇優(yōu)選擇合作伙伴。 </p><p>　　2.資金的投入方面。在通過了項目的物有所值評價和財政承受能力論證的基礎(chǔ)上，建議項目公司的土地由政府劃撥方式獲得，基本建設(shè)等投入由社會資本提供。 </p><p>　　3.項目的收益回報及退

24、出機制的建立。 </p><p>　　（1）可通過政府補貼租金的方式取得投資回報。此種補貼方式更像是政府的融資租賃取得固定資產(chǎn)，將財政的支付壓力分散到項目的整個合作期間。這種方式下政府應(yīng)結(jié)合中長期財政規(guī)劃統(tǒng)籌考慮，將其納入政府的預(yù)算，財政部門和項目實施機構(gòu)應(yīng)建立政府和社會資本合作項目政府支付臺賬，嚴格控制政府財政風(fēng)險。 </p><p>　?。?）可提供物業(yè)、保潔、餐飲等后勤服務(wù)，以此來取

25、得投資回報。 </p><p>　　（3）可通過提供診斷性服務(wù)、康復(fù)及養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)服務(wù)，創(chuàng)造合理的收入來源。 </p><p>　　（4）建立合理的社會資本退出機制。對于不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的新建醫(yī)院PPP項目可采用BOT運作方式，合作期一般為20―30年，合作期滿資產(chǎn)移交政府。 </p><p>　　四、項目成功的保障條件 </p><p>

26、;　?。ㄒ唬┙⒔∪煞ㄒ?guī)，為政府和社會資本合作模式健康發(fā)展提供良好的法律環(huán)境和穩(wěn)定的政策預(yù)期。目前我國已經(jīng)出臺了一些關(guān)于政府與社會資本合作的規(guī)范性文件，對PPP的操作環(huán)節(jié)、合同管理、政府采購、財政承受能力論證等方面均進行了規(guī)范，由于PPP項目具有長期性和復(fù)雜性，所以還需要進一步完善制度，例如對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特許經(jīng)營管理、取得公立醫(yī)院物流供應(yīng)權(quán)力等方面進行規(guī)范。同時，要推進相關(guān)立法，填補政府和社會資本合作領(lǐng)域的立法空白，解決好政府和社會

27、資本合作項目運作與現(xiàn)行法律之間的銜接協(xié)調(diào)問題。 　　（二）加強醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)監(jiān)管。PPP模式的公立醫(yī)院要按照公立醫(yī)院的臨床標準去執(zhí)行診療，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，不能一切向錢看。政府的監(jiān)督管理是項目成功實施的基礎(chǔ)，具體可包括過程監(jiān)督、質(zhì)量監(jiān)督、成本監(jiān)督，價格標準監(jiān)管等內(nèi)容。 </p><p>　?。ㄈ┞鋵嵑屯晟茋抑С轴t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的稅收優(yōu)惠政策。建議采用PPP模式的新建醫(yī)院，應(yīng)享受與政府直接出資辦公立醫(yī)院同樣的稅收

28、優(yōu)惠政策。 </p><p>　?。ㄋ模┨峁┝己玫慕鹑诜?wù)環(huán)境。金融機構(gòu)、項目單位、社保資金和保險資金等可創(chuàng)新方式為PPP項目提供融資支持。同時依托各類產(chǎn)權(quán)、股權(quán)交易市場，為社會資本提供多元化、規(guī)范化、市場化的退出渠道。 </p><p>　?。ㄎ澹﹪栏癜凑蘸贤k事，切實履行政府、社會資本的合同責(zé)任，保障PPP項目順利實施。在PPP項目合同的管理中需堅持平等合作、維護公益、誠實守信、公平效

29、率、兼顧靈活的原則，嚴格履約。對于在合同中沒有明確的事項，要謀求共同解決，不能互相打壓。 </p><p>　?。┘訌奝PP專業(yè)人才的培養(yǎng)。PPP模式涉及的專業(yè)知識非常廣泛，具體涉及到法律、金融、財務(wù)和行業(yè)知識等方面，所以需要進行系統(tǒng)培訓(xùn)，培養(yǎng)專門人才，才能為項目的成功提供合理的保證。 </p><p>　　綜上，本文對PPP模式在新建公立醫(yī)院項目中的運用從實施背景及意義、國內(nèi)外實踐經(jīng)

30、驗及對相關(guān)文獻和政策研究的基礎(chǔ)上，分別從“介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”和“不介入核心醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域”兩方面進行了論述，著重對項目伙伴的選擇、投融資結(jié)構(gòu)、收益回報機制以及移交環(huán)節(jié)進行了關(guān)鍵點設(shè)計，同時對法律法規(guī)完善、加強行業(yè)監(jiān)管等項目成功保障條件進行了論述。以上的研究結(jié)果，希望對我國PPP模式新建公立醫(yī)院項目的實施提供可行的路徑。S </p><p><b>　　參考文獻： </b></p>

31、;<p>　　[1]陳輝.政府與社會資本合作理論方法與實踐操作[M].北京：知識產(chǎn)權(quán)出版社，2015. </p><p>　　[2]毛慶祥，潘高.PPP模式在國外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用概述[J].合作經(jīng)濟與科技，2012，（9）. </p><p>　　[3]蔡金容.新興經(jīng)濟體最大規(guī)模PPP規(guī)劃啟動實施[J].預(yù)算管理與會計，2015，（1）. </p><p&