中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)

1、<p>　　原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)</p><p><b>　　一、概述</b></p><p><b>　　(一)前言</b></p><p>　　原發(fā)性肺癌(以下簡稱肺癌)是我國最常見的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國新發(fā)肺癌病60.59萬(男性41．63萬

2、，女性18．96萬)，居惡性腫瘤首位(男性首位，女性第2位)，占惡性腫瘤新發(fā)病例的19．59％(男性23．03％，女性14．75％)。肺癌發(fā)病率為35．23／10萬(男性49．27／10萬，女性21．66／10萬)。同期，我國肺癌死亡人數(shù)為48．66萬(男性33．68萬，女性16．62萬)，占惡性腫瘤死因的24．87％(男性6．85％，女性21．32％)。肺癌死亡率為27．93／10萬(男性39．79／10萬，女性16．62／10萬)。

3、</p><p>　　在高危人群中開展肺癌篩查有益于早期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，提高治愈率。低劑量CT(1ow—dose computed tomography，LDCT)發(fā)現(xiàn)早期肺癌的敏感度是常規(guī)胸片的4～10倍，可以早期檢出早期周圍型肺癌。國際早期肺癌行動計劃數(shù)據(jù)顯示，LDCT年度篩查能發(fā)現(xiàn)85％的I期周圍型肺癌，術(shù)后10年預(yù)期生存率達(dá)2％。美國全國肺癌篩查試驗(yàn)證明，LDCT篩查可降低20％的肺癌死亡率，是目前最有效的

4、肺癌篩查工具。我國目前在少數(shù)地區(qū)開展的癌癥篩查與早診早治試點(diǎn)技術(shù)指南中推薦采用LDCT對高危人群進(jìn)行肺癌篩查。美國國立綜合癌癥網(wǎng)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提出的肺癌篩查風(fēng)險評估因素包括吸煙史(現(xiàn)在和既往)、氡暴露史、職業(yè)史、患癌史、肺癌家族史、疾病史(慢阻肺或肺結(jié)核)、煙霧接觸史(被動吸煙暴露)。風(fēng)險狀態(tài)分3組：(1)高危組：年齡55～74歲，吸煙史≥30包年，戒煙史&

5、lt;15年(1類)；或年齡≥50歲，吸煙史≥20包年，另外具有被動吸煙除外的1項危險因素(2B類)。(2)中危組：年齡≥50歲，吸煙史或被動吸煙接觸史≥20包年，無其他危</p><p>　　為進(jìn)一步規(guī)范我國肺癌的診療行為，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)肺癌的診療水平，改善肺癌患者的預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局委托中國抗癌協(xié)會腫瘤臨床化療專業(yè)委員會，在原衛(wèi)生部《原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2011版)

6、》的基礎(chǔ)上進(jìn)行了更新，制訂了本規(guī)范。</p><p><b>　　(二)臨床表現(xiàn)</b></p><p>　　1、肺癌早期可無明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時，常出現(xiàn)以下癥狀：(1)刺激性干咳。(2)痰中帶血或血痰。(3)胸痛。(4)發(fā)熱。(5)氣促。當(dāng)呼吸道癥狀超過2周，經(jīng)對癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能

7、性。</p><p>　　2、當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)如下癥狀：(1)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。(2)腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。(3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。(4)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。(5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓人口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上

8、肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。(6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。(7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。(8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。(9)皮下轉(zhuǎn)移時可在皮下觸及結(jié)節(jié)。(10)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)

9、癥狀。</p><p><b>　　(三)體格檢查</b></p><p>　　1、多數(shù)早期肺癌患者無明顯相關(guān)陽性體征。</p><p>　　2、患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指(趾)、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。</p><p>　　3、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者

10、，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。</p><p>　　4、臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。</p><p><b>　　(四)影像學(xué)檢查</b></p><p>　　肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片

11、、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲、核素顯像、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描(positron emission tomography／computed tomography，PET—CT)等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測及預(yù)后評估等。在肺癌的診治過程中，應(yīng)根據(jù)不同的檢查目的，合理、有效地選擇一種或多種影像學(xué)檢查方法。</p><p>　　1、胸部X

12、線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法，通常包括胸正、側(cè)位片。當(dāng)對胸片基本影像有疑問，或需要了解胸片顯示影像的細(xì)節(jié)，或?qū)ふ移渌麑τ跋裨\斷有幫助的信息時，應(yīng)有針對性地選擇進(jìn)一步的影像檢查方法。</p><p>　　2、胸部CT檢查：胸部CT能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性，是目前肺癌診斷、分期、療效評價及治療后隨

13、診中最重要和最常用的影像手段。對于肺癌初診患者胸部CT掃描范圍應(yīng)包括雙側(cè)腎上腺。對于難以定性診斷的胸部病變，可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢來獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷。對于高危人群的肺癌篩查，推薦采用胸部LDCT掃描。</p><p>　　CT和薄層重建是肺結(jié)節(jié)最主要的檢查和診斷方法。對于肺內(nèi)≤2 cm孤立性結(jié)節(jié)，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行薄層重建和多平面重建；對于初診不能明確診斷的結(jié)節(jié)，視結(jié)節(jié)大小、密度不同，給予CT隨診問隔；隨診

14、中關(guān)注結(jié)節(jié)大小、密度變化，尤其是部分實(shí)性結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分增多和非實(shí)性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)實(shí)性成分。</p><p>　　3、MRI檢查：MRI檢查在胸部可選擇性地用于以下情況：判定胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤與臂叢神經(jīng)及血管的關(guān)系；區(qū)分肺門腫塊與肺不張、阻塞性肺炎的界限；對禁忌注射碘造影劑的患者，是觀察縱隔、肺門大血管受侵情況及淋巴結(jié)腫大的首選檢查方法；對鑒別放療后纖維化與腫瘤復(fù)發(fā)亦有一定價值。MRI特別適用于判定腦、

15、脊髓有無轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。MRI對骨髓腔轉(zhuǎn)移敏感度和特異度均很高，可根據(jù)臨床需求選用。</p><p>　　4、超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實(shí)性以及進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。</p><p>　　5、骨掃描

16、榆查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當(dāng)骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，對可疑部位進(jìn)行MRI、CT或PET—CT等檢查驗(yàn)證。</p><p>　　6、PET—CT檢查：有條件者推薦使用。是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預(yù)后評估的最佳方法。</p><p><b>　　(五)內(nèi)窺鏡檢查</b></p><p>　　1、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)

17、是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。上述幾種方法聯(lián)合應(yīng)用可以提高檢出率。</p><p>　　2、經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(transbronchial needle aspiration，TBNA)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspirat

18、ion，EBUS—TBNA)：可以穿刺氣管或支氣管</p><p>　　旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。傳統(tǒng)TBNA根據(jù)胸部CT定位操作，對術(shù)者要求較高，不作為常規(guī)推薦的檢查方法，有條件的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極開展。EBUS—TBNA實(shí)時進(jìn)行胸內(nèi)病灶的穿刺，對肺癌病灶及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能夠獲得精確病理及細(xì)胞學(xué)診斷，且更具有安全性和可靠性。</p><p>　　3、經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(trans

19、bronchial lung biopsy，TBLB)：可在X線、CT、氣道超聲探頭、虛擬支氣管鏡、電磁導(dǎo)航支氣管鏡和細(xì)支氣管鏡引導(dǎo)下進(jìn)行，適合診斷中外2／3的肺外周病變(peripheral pulmonary lesions，PPL)，在診斷PPL的同時檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。</p><p>　　4、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結(jié)狀

20、態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。</p><p>　　5、胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期，對于TBLB和經(jīng)胸壁肺腫物穿刺針吸活檢術(shù)(transthoracic needle aspiration，TTNA)等檢查方法無法取得病理標(biāo)本的早期肺癌，尤其是肺部微小結(jié)節(jié)病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達(dá)到明確診斷及治療目的。對于中晚期肺癌，胸腔鏡下可以行淋巴結(jié)、胸膜和心包的活檢，胸水及心包積液的組織和細(xì)胞學(xué)檢查，為制訂全面治療方案和

21、個體化治療方案提供可靠依據(jù)。</p><p><b>　　(六)其他檢查技術(shù)</b></p><p>　　1、痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡單方便的無創(chuàng)傷性診斷方法之一。</p><p>　　2、TFNA：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。</p><p>　　3、胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進(jìn)

22、行細(xì)胞學(xué)檢查。</p><p>　　4、胸膜活檢術(shù)：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。</p><p>　　5、淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針吸或活檢，以獲得病理學(xué)診斷。</p><p><b>　　(七)實(shí)驗(yàn)室檢查</b></p><p>　　1、

23、實(shí)驗(yàn)室一般檢測：患者在治療前，需要行實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測，以了解患者的一般狀況以及是否適于采取相應(yīng)的治療措施。(1)血常規(guī)檢測；(2)肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3)如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測。</p><p>　　2、血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測：目前美國臨床生化委員會和歐洲腫瘤標(biāo)志物專家組推薦常用的原發(fā)性肺癌標(biāo)志物有癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CE

24、A)，神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)，細(xì)胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment，CYFRA21-1)和胃泌素釋放肽前體(progastrin-releasing peptide，ProGRP)，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原(squamous cell carcinoma antigen，SCC)等。以上腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合使用，可提高其在臨床應(yīng)用中的敏感度和特異度。</p&g

25、t;<p>　　(1)輔助診斷：臨床診斷時可根據(jù)需要檢測肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，行輔助診斷和鑒別診斷，并了解肺癌可能的病理類型。①小細(xì)胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)：NSE和ProGRP是診斷SCLC的理想指標(biāo)。②非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)：在患者的血清中，CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSLCL的診斷。SCC和CYF

26、RA2l-l一般認(rèn)為其對肺鱗癌有較高的特異性。若將NSE、CYFRA2l-1、ProGRP、CEA和SCC等指標(biāo)聯(lián)合檢測，可提高鑒別SCLC和NSCLC的準(zhǔn)確率。</p><p>　　(2)療效監(jiān)測：治療前(包括手術(shù)前、化療前、放療前和分子靶向治療前)需要進(jìn)行首次檢測，選擇對患者敏感的2～3種腫瘤標(biāo)志物作為治療后療效觀察的指標(biāo)。患者在接受首次治療后，根據(jù)腫瘤標(biāo)志物半衰期的不同可再次檢測。SCLC患者在接受化療后N

27、SE和ProGRP較之前升高，提示可能預(yù)后不良，或生存期較短；而治療后明顯下降則提示預(yù)后可能較好。僅有血清標(biāo)志物升高而沒有影像學(xué)進(jìn)展的依據(jù)時，不要改變肺癌原有的治療策略。</p><p>　　(3)隨訪觀察：建議患者在治療開始后1～3年內(nèi)，應(yīng)每3個月檢測1次腫瘤標(biāo)志物；3～5年內(nèi)每半年1次；5年以后每年1次。隨訪中若發(fā)現(xiàn)腫瘤標(biāo)志物明顯升高(超過25％)，應(yīng)在1個月內(nèi)復(fù)測1次，如果仍然升高，則提示可能復(fù)發(fā)或存在轉(zhuǎn)移

28、。NSE和ProGRP對SCLC的復(fù)發(fā)有較好的預(yù)測價值，超過50％的患者復(fù)發(fā)時NSE和ProGRP水平升高(定義：連續(xù)2次NSE和ProGRP升高水平較前次測定增加>10％，或1次測定較之前增加>50％)；對于NSCLC患者，術(shù)后CEA水平仍升高提示預(yù)后不良，應(yīng)密切隨訪。</p><p>　　(4)注意事項：①腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果與所使用的檢測方法密切相關(guān)，不同檢測方法得到的結(jié)果不宜直接比較。在治療觀察

29、過程中，如果檢測方法變動，必須使用原檢測方法同時平行測定，以免產(chǎn)生錯誤的醫(yī)療解釋。②各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)研究所使用的檢測方法，建立適當(dāng)?shù)膮⒖紖^(qū)間(表1)。</p><p><b>　　二、病理診斷評估</b></p><p>　　(一)肺癌的標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)</p><p>　　使用4％甲醛固定液，避免使用含有重金屬的固定液，固定液量應(yīng)為所固定標(biāo)本體積≥10

30、倍，常溫固定。標(biāo)本從離體到固定時間不宜超過30 min?；顧z標(biāo)本直接放人固定液，肺葉或全肺切除標(biāo)本可從支氣管注入足量固定液，也可插入探針沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織固定。固定時間：支氣管鏡活檢標(biāo)本為6～24 h；手術(shù)切除標(biāo)本為12～48 h。</p><p>　　細(xì)胞學(xué)標(biāo)本(痰液、胸水)固定應(yīng)采用95％乙醇固定液，時間不宜少于15 min，或采用非婦科液基細(xì)胞學(xué)固定液(固定時間和方法可按說明書進(jìn)行操作)；當(dāng)需制成

31、脫落細(xì)胞蠟塊時，則可用95％乙醇固定，時間≥2 h。</p><p>　　表1 原發(fā)性肺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物</p><p>　　注：NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；ProGRP：胃泌素釋放肽前體；CYFRA21-1：細(xì)胞角蛋白片段19；CEA：癌胚抗原；SCC：鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原；一 為無此項</p><p>　　(二)標(biāo)本大體描述及取材要求</p>&

32、lt;p>　　活檢標(biāo)本核對無誤后將送檢組織全部取材。</p><p>　　1、局部肺切除標(biāo)本：(1)去除外科縫合線或金屬釘。(2)記錄標(biāo)本的大小以及胸膜表面的情況。(3)垂直切緣切取肺實(shí)質(zhì)組織塊，描述腫塊的大小、切面情況(伴有無出血、壞死、空洞形成)及其與胸膜和肺實(shí)質(zhì)的關(guān)系，以及腫塊邊緣與切緣的距離。(4)根據(jù)病變的部位和大小切取腫瘤、腫瘤與胸膜、腫瘤與肺實(shí)質(zhì)切緣等部位，當(dāng)腫瘤<3 cm時需將瘤體全部

33、取材。(5)切取非腫瘤部位肺組織。</p><p>　　2、肺葉切除標(biāo)本：(1)檢查肺的五大基本結(jié)構(gòu)：氣道、肺實(shí)質(zhì)、胸膜、血管和淋巴結(jié)。測量大小，以肺門給標(biāo)本定位。(2)取支氣管切緣、血管切緣及腫瘤與胸膜最近處，或與其他肺葉的粘連處。(3)查找肺門淋巴結(jié)。(4)按照腫瘤的部位和狀態(tài)，可有2種選擇：一是沿著支氣管壁及腫瘤切開肺組織(可借助于插入氣管內(nèi)的探針)的標(biāo)本，打開支氣管及其分支，以便最好地暴露病變與各級支氣管

34、及周圍肺組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系。二是對主支氣管內(nèi)注入甲醛的標(biāo)本，每隔0．5～1．0 cm切開，切面應(yīng)為額平面，垂直于肺門。(5)描述腫瘤大小、切面情況(伴有無出血、壞死、空洞形成)、在肺葉和肺段內(nèi)的位置以及與支氣管的關(guān)系、病變范圍(局灶或轉(zhuǎn)移)和遠(yuǎn)端或局部繼發(fā)性改變。取材塊數(shù)依據(jù)具體病變大小(<3 cm的腫瘤應(yīng)全部取材)、具體部位、是否有伴隨病變而定(與臨床分期相關(guān))，應(yīng)包含腫瘤與胸膜、腫瘤與葉或段支氣管(以標(biāo)本而不同)、腫瘤與周圍肺或繼

35、發(fā)病變、腫瘤與肺斷端或支氣管斷端等；跨葉標(biāo)本取材還應(yīng)包括腫瘤與所跨葉的關(guān)系部分。l臨床送檢N2或其他部位淋巴結(jié)應(yīng)全部計數(shù)取材。</p><p>　　推薦取材組織塊體積不大于2．5 cm×1．5 cm×0．3 cm。</p><p>　　(三)取材后標(biāo)本處理原則和保留時限</p><p>　　取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量

36、和甲醛濃度，以備在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補(bǔ)充取材。剩余標(biāo)本處理的時限建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，由醫(yī)院自行處理。</p><p><b>　　(四)組織病理診斷</b></p><p>　　小活檢組織標(biāo)本肺癌病理診斷主要解決有無腫瘤及腫瘤類型，對于形態(tài)學(xué)不典型的病例或晚期不

37、能手術(shù)的患者病理診斷需結(jié)合免疫組化染色盡可能進(jìn)行亞型分類，盡量避免使用非特殊類型(NSCLC-NOS)的診斷。</p><p>　　手術(shù)切除大標(biāo)本肺癌組織學(xué)類型應(yīng)根據(jù)國際最新病理分類標(biāo)準(zhǔn)(2011年國際多學(xué)科肺腺癌分類或即將更新的WHO肺癌分類標(biāo)準(zhǔn)版本)。</p><p>　　原位腺癌、微小浸潤性腺癌和大細(xì)胞癌不能在小活檢標(biāo)本、術(shù)中冰凍病理診斷中完成，需手術(shù)切除標(biāo)本腫瘤全部或充分取材后方可

38、診斷。</p><p><b>　　(五)病理報告內(nèi)容</b></p><p>　　臨床信息包括姓名、性別、年齡、病歷號、送檢科室、病變部位、活檢方式或手術(shù)方式、相關(guān)腫瘤史和治療史。大體描述內(nèi)容包括標(biāo)本類型、腫瘤大小、與支氣管(不同類型標(biāo)本)或胸膜的關(guān)系、其他伴隨病變或多發(fā)病變、切緣。</p><p>　　診斷內(nèi)容包括腫瘤部位、組織學(xué)亞型、累及

39、范圍(支氣管、胸膜、脈管、神經(jīng)、伴隨病變類型、肺內(nèi)播散灶、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等)、切緣及必要的特殊染色、免疫組化結(jié)果或分子病理檢測結(jié)果。包含的信息應(yīng)滿足臨床分期的需要，并給出pTNM分期。</p><p>　　(六)免疫組化、特殊染色和分子病理檢測</p><p>　　腺癌與鱗狀細(xì)胞癌鑒別的免疫組化標(biāo)記物宜選用TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5／6；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物宜選用

40、CD56、Syn、CgA、Ki-67和TTF-1，在具有神經(jīng)內(nèi)分泌形態(tài)學(xué)特征基礎(chǔ)上，至少有一種神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物明確陽性，陽性細(xì)胞數(shù)應(yīng)>10％腫瘤細(xì)胞量才可診斷神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；細(xì)胞內(nèi)黏液物質(zhì)的鑒別宜進(jìn)行黏卡、AB-PAS特殊染色；可疑累及胸膜時應(yīng)進(jìn)行彈力纖維特殊染色確認(rèn)。</p><p>　　對于晚期NSCLC、腺癌或含腺癌成分的其他類型肺癌，應(yīng)在診斷的同時常規(guī)進(jìn)行表皮生長因子受體(epidermal gro

41、wth factor receptor，EGFR)基因突變和間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，ALK)融合基因等檢測，檢測前應(yīng)有送檢標(biāo)本的質(zhì)控(包括亞型確認(rèn)及樣本量確認(rèn))。檢測標(biāo)本類型包括活檢組織、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本和細(xì)胞蠟塊，檢測方法推薦使用獲國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的檢測方法或試劑。</p><p><b>　　三、分期</b></p>&

42、lt;p><b>　　(一)NSCLC</b></p><p>　　NSCLC的TNM分期采用國際肺癌研究協(xié)會(International Association for the Study of Lung Cancer，IASLC)2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)(IASLC 2009)。</p><p><b>　　(二)SCLC</b><

43、;/p><p>　　對于接受非手術(shù)治療的患者采用美國退伍軍人肺癌協(xié)會的局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的局限期SCLC患者采用IASLC 2009年第七版分期標(biāo)準(zhǔn)。</p><p><b>　　四、治療</b></p><p><b>　　(一)治療原則</b></p><p>　　應(yīng)當(dāng)采取多學(xué)

44、科綜合治療與個體化治療相結(jié)合的原則，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤的病理組織學(xué)類型和分子分型、侵及范圍和發(fā)展趨向采取多學(xué)科綜合治療的模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和分子靶向治療等手段，以期達(dá)到最大程度地延長患者的生存時間、提高生存率、控制腫瘤進(jìn)展和改善患者的生活質(zhì)量。</p><p><b>　　(二)外科手術(shù)治療</b></p><p>　　1、手術(shù)治療原則：

45、解剖性肺切除術(shù)是早期肺癌的主要治療手段，也是目前臨床治愈肺癌的重要方法。肺癌手術(shù)分為完全性切除、不完全性切除和不確定性切除。應(yīng)力爭完全性切除，以期達(dá)到完整地切除腫瘤，減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行精準(zhǔn)的病理TNM分期，力爭分子病理分型，指導(dǎo)術(shù)后綜合治療。對于可手術(shù)切除的肺癌應(yīng)當(dāng)遵守下列外科原則。</p><p>　　(1)全面的治療計劃和必要的影像學(xué)檢查(臨床分期檢查，特別是精確的N分期)均應(yīng)當(dāng)在手術(shù)治療前完成。充

46、分評估決定手術(shù)切除的可能性并制訂手術(shù)方案。</p><p>　　(2)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性切除，同時盡量保留有功能的正常肺組織。</p><p>　　(3)電視輔助胸腔鏡外科(video-assisted thoracic surgery，VATS)是近年來已經(jīng)成熟的胸部微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在沒有手術(shù)禁忌證的情況下，推薦使用VATS及其他微創(chuàng)手段。</p><p

47、>　　(4)根據(jù)患者身體狀況，可行解剖性肺切除術(shù)(肺葉切除、支氣管及血管袖狀肺葉切除或全肺切除術(shù))。如果身體狀況不允許，則行亞肺葉切除，其中首選解剖性肺段切除，也可行楔形切除。</p><p>　　(5)解剖性肺段切除術(shù)或肺楔形切除術(shù)的指征為：①患者高齡或低肺功能，或有行肺葉切除術(shù)的主要風(fēng)險；②CT提示肺內(nèi)周圍型病變(指位于肺實(shí)質(zhì)外側(cè)1／3)，且病變直徑≤2 cm，并具備以下一個特征：病理證實(shí)為腺癌；CT隨

48、診1年以上高度可疑癌；CT提示磨玻璃樣影中實(shí)性成份≤50％。③切除肺組織切緣距離病變邊緣≥2 cm或切緣距離≥病變直徑，術(shù)中快速病理為切緣陰性；④在決定亞肺葉切除術(shù)之前，應(yīng)對肺門和縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行系統(tǒng)采樣。目前，早期肺癌亞肺葉切除術(shù)式尚屬臨床研究階段，鼓勵參與臨床研究，不能作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣。</p><p>　　(6)完全性切除手術(shù)(R0手術(shù))除完整切除原發(fā)病灶外，應(yīng)當(dāng)常規(guī)進(jìn)行系統(tǒng)性肺門和縱隔各組淋巴結(jié)(N1和N2

49、淋巴結(jié))切除，并標(biāo)明位置送病理學(xué)檢查。最少對3個縱隔引流區(qū)(N2站)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃或采樣。盡量保證淋巴結(jié)整塊切除。建議右胸淋巴結(jié)清除范圍為：2R、3a、3p、4R、7～9組淋巴結(jié)和周圍軟組織，左胸淋巴結(jié)清除范圍為：4L、5～9組淋巴結(jié)和周圍軟組織。</p><p>　　(7)通常情況下術(shù)中應(yīng)依次處理肺靜脈、肺動脈，最后處理支氣管，或依據(jù)術(shù)中實(shí)際情況決定處理順序。</p><p>　　(8

50、)支氣管袖狀肺葉切除術(shù)是在術(shù)中快速病理檢查保證(包括支氣管、肺動脈或靜脈斷端)切緣陰性的情況下，盡可能保留更多肺組織及肺功能所行的切除范圍，術(shù)后患者生活質(zhì)量優(yōu)于全肺切除術(shù)患者。</p><p>　　(9)肺癌完全性切除術(shù)后6個月復(fù)發(fā)或孤立性肺轉(zhuǎn)移者，在排除肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及心肺功能等機(jī)體狀況允許的情況下，可行復(fù)發(fā)側(cè)余肺切除或肺轉(zhuǎn)移病灶切除。</p><p>　　(10)心肺功能等機(jī)體狀況經(jīng)評估

51、無法接受手術(shù)的I期和Ⅱ期的NSCLC患者，可選擇根治性放射治療、射頻消融治療和藥物治療等。</p><p>　　2、手術(shù)適應(yīng)證：(1)I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1～2N2M0；T3N1～2M0；T4N0～1M0可完全性切除)NSCLC和I期SCLC(T1～2NOM0)。(2)部分Ⅳ期NSCLC，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。(3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，可手術(shù)探查。</p

52、><p>　　3、手術(shù)禁忌證：(1)全身狀況不佳，心、肺、肝、腎等重要臟器功能不能耐受手術(shù)者。(2)絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分ⅢB期和部分ⅢA期NSCLC。</p><p><b>　　(三)放射治療</b></p><p>　　肺癌放療包括根治性放療、姑息放療、輔助放療和預(yù)防性放療等。</p><p><b>

53、;　　1、放療的原則：</b></p><p>　　(1)根治性放療適用于Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)評分≥70分的患者，包括因醫(yī)源性或(和)個人因素不能手術(shù)的早期NSCLC、不可切除的局部晚期NSCLC和局限期SCLC。</p><p>　　(2)姑息性放療適用于對晚期肺癌原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的減癥治療。對于NSCLC單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進(jìn)行術(shù)后全腦放療，廣泛期SCL

54、C的胸部放療。</p><p>　　(3)輔助放療適應(yīng)于術(shù)前放療、術(shù)后放療切緣陽性(R1和R2)的患者；外科探查不夠的患者或手術(shù)切緣近者；對于術(shù)后pN2陽性的患者，鼓勵參加術(shù)后放療的臨床研究。</p><p>　　(4)術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)當(dāng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。</p><p>　　(5)預(yù)防性放療適用于全身治療有效的SCLC患者全腦放療。</p>

55、<p>　　(6)同步放化療適用范圍：不能手術(shù)的ⅢA及ⅢB期患者，建議同步放化療方案為EP方案(足葉乙甙+順鉑)、NP方案(長春瑞濱+順鉑)和含紫杉類方案。如果患者不能耐受，可以行序貫化放療。</p><p>　　(7)接受放化療的患者，潛在毒副反應(yīng)會增大，治療前應(yīng)當(dāng)告知患者。放療設(shè)計和實(shí)施時，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)。治療過程中應(yīng)當(dāng)盡可能避免因毒副反應(yīng)處理不當(dāng)導(dǎo)致的放療非計劃性中斷。&

56、lt;/p><p>　　(8)采用三維適形放療、調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)或圖像引導(dǎo)放療等先進(jìn)的放療技術(shù)，建議在具有優(yōu)良的放射物理技術(shù)條件下，開展立體放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)。</p><p>　　(9)放療靶區(qū)勾畫時，推薦增強(qiáng)CT定位或PET-CT定位。可以參考PET-CT的腫瘤生物影像，在增強(qiáng)CT定位影像中勾畫腫瘤放療靶區(qū)。</p

57、><p>　　(10)接受放療或放化療的患者，治療休息期間應(yīng)當(dāng)予以充分的監(jiān)測和支持治療。</p><p>　　2、NSCLC放療的適應(yīng)證：放療可用于因身體原因不能手術(shù)治療的早期NSCLC患者的根治性治療、可手術(shù)患者的術(shù)前及術(shù)后輔助治療、局部晚期病灶無法切除患者的局部治療和晚期不可治愈患者的重要姑息治療手段。</p><p>　　I期NSCLC患者因醫(yī)學(xué)條件不適合手術(shù)或拒

58、絕手術(shù)時，大分割放射治療是有效的根治性治療手段，推薦SBRT。分割原則應(yīng)是大劑量、少分次、短療程，分割方案可根據(jù)病灶部位、距離胸壁的距離等因素綜合考慮，通常給予總劑量≥100 Gy。制訂SBRT計劃時，應(yīng)充分考慮、謹(jǐn)慎評估危及器官組織如脊髓、食管、氣管、心臟、胸壁及臂叢神經(jīng)等的放療耐受劑量。</p><p>　　對于接受手術(shù)治療的NSCLC患者，如果術(shù)后病理手術(shù)切緣陰性而縱隔淋巴結(jié)陽性(pN2期)，除了常規(guī)接受術(shù)

59、后輔助化療外，建議加用術(shù)后放療，建議采用先化療后序貫放療的順序。對于切緣陽性的pN2期腫瘤，如果患者身體許可，建議采用術(shù)后同步放化療。對切緣陽性的患者，放療應(yīng)當(dāng)盡早開始。</p><p>　　對于因身體原因不能接受手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期 NSCLC患者，如果身體條件許可，應(yīng)當(dāng)給予適形放療結(jié)合同步化療。對于有臨床治愈希望的患者，在接受放療或同步放化療時，通過更為適形的放療計劃和更為積極的支持治療，盡量減少治療時問的中斷或治

60、療劑量的降低。對于有廣泛轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者，部分患者可以接受原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的放射治療以達(dá)到姑息減癥的目的。當(dāng)患者全身治療獲益明顯時，可以考慮采用SBRT技術(shù)治療殘存的原發(fā)灶和(或)寡轉(zhuǎn)移灶，爭取獲得潛在根治效果。</p><p>　　3、SCLC放疔的適應(yīng)證：放化療綜合治療是局限期SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療。局限期患者建議初始治療就行同步化放療或先行2個周期誘導(dǎo)化療后行同步化放療。如果患者不能耐受，也可行序貫化放療

61、。如果病情允許，局限期SCLC的放射治療應(yīng)當(dāng)盡早開始，可以考慮與第1或第2個周期化療同步進(jìn)行。如果病灶巨大，放射治療導(dǎo)致肺損傷的風(fēng)險過高的話，也可以考慮在第3個周期化療時同步放療。</p><p>　　對于廣泛期SCLC患者，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶經(jīng)化療控制后加用胸部放療也可以提高腫瘤控制率，延長生存期。</p><p>　　4、預(yù)防性腦照射：局限期SCLC患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達(dá)到完全緩解后推薦行預(yù)

62、防性腦照射，達(dá)到部分緩解的患者也推薦行預(yù)防性腦照射。廣泛期SCLC在化療有效的情況下，行預(yù)防性腦照射亦可降低SCLC腦轉(zhuǎn)移發(fā)生的風(fēng)險。預(yù)防性腦照射推薦時間為所有化放療結(jié)束后3周左右進(jìn)行，之前應(yīng)行增強(qiáng)腦核磁檢查以排除腦轉(zhuǎn)移，建議全腦放療劑量為25 Gy，2周內(nèi)分10次完成。</p><p>　　SCLC全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當(dāng)是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每例患者的情況權(quán)衡利弊后確定。</p><p&g

63、t;　　5、晚期肺癌患者的姑息放療：晚期肺癌患者姑息放療的主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。對于此類患者可以考慮采用低分割照射技術(shù)，使患者更方便得到治療，同時可以更迅速地緩解癥狀。</p><p>　　6、治療效果：放射治療的療效評價按照WHO實(shí)體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors

64、，RECIST)進(jìn)行。</p><p>　　7、防護(hù)：采用常規(guī)的放療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)注意對肺、心臟、食管和脊髓的保護(hù)，以避免對身體重要器官的嚴(yán)重放射性損傷。急性放射性肺損傷參照國際腫瘤放射治療協(xié)作組急性放射損傷分級標(biāo)準(zhǔn)。</p><p><b>　　(四)藥物治療</b></p><p>　　肺癌的藥物治療包括化療和分子靶向治療?；煼譃楣孟⒒煛⑤o

65、助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，在腫瘤內(nèi)科醫(yī)師主導(dǎo)下進(jìn)行。化療應(yīng)當(dāng)充分考慮患者的病情、體力狀況，評估患者可能的獲益和對治療的承受能力，及時評估療效，密切監(jiān)測并有效防治不良反應(yīng)。</p><p>　　化療的適應(yīng)證為：美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)體力狀況(performance status，PS)評分≤2分，重要臟器功能可耐受化療

66、，對于SCLC的化療，PS評分可放寬到3分。鼓勵患者參加臨床試驗(yàn)。</p><p>　　1、晚期NSCLC患者的藥物治療：(1)一線藥物治療。含鉑兩藥方案是標(biāo)準(zhǔn)的一線化療方案，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合血管內(nèi)皮抑素；EGFR基因敏感突變或ALK融合基因陽性患者，可以有針對性地選擇靶向藥物治療。目前可選用的治療藥物見表2、3。對一線治療達(dá)到疾病控制(完全緩解、部分緩解和穩(wěn)定)的患者，可選擇維持治療。目前同藥維持治療有循證醫(yī)

67、學(xué)證據(jù)支持的藥物有培美曲塞(非鱗癌)和吉西他濱；有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的換藥維持治療的藥物有培美曲塞(非鱗癌)，對于EGFR基因敏感突變患者可以選擇表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR—TKI)進(jìn)行維持治療。(2)二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，

68、如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR-TKI，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療(表4)。(3)三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或參加臨床試驗(yàn)。</p><p>　　2、不能手術(shù)切除的局部晚期NSCLC患者的藥物治療：推薦放療、化療聯(lián)合，根據(jù)具體情況可選擇同步或序貫化放療。</p><p>　　3、術(shù)后輔助治療：完全切除的Ⅱ～Ⅲ期N

69、SCLC患者，推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療4個周期。具有高危險因素的I B期患者可以考慮選擇性地進(jìn)行輔助化療。高危因素包括：分化差、神經(jīng)內(nèi)分泌癌(除外分化好的神經(jīng)內(nèi)分泌癌)、脈管受侵、楔形切除、腫瘤直徑>4 cm、臟層胸膜受累和淋巴結(jié)清掃不充分等。</p><p>　　輔助化療一般在術(shù)后3～4周開始，患者術(shù)后體力狀況需基本恢復(fù)正常。</p><p>　　4、新輔助化療：對可切除的Ⅲ期

70、NSCLC患者可選擇2個周期的含鉑兩藥方案行術(shù)前短程新輔助化療。手術(shù)一般在化療結(jié)束后2～4周進(jìn)行。</p><p>　　5、SCLC患者的藥物治療：局限期SCLC患者推薦化療、手術(shù)和放療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案或EC方案(足葉乙甙+卡鉑)。廣泛期SCLC患者推薦化療為主的綜合治療。一線化療方案推薦EP方案、EC方案或IP方案(順鉑+伊立替康)或IC方案(卡鉑+伊立替康)。3個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推

71、薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵?、伊立替康、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進(jìn)展者可選擇初始治療方案。常用的SCLC化療方案見表5。</p><p>　　6、化療的原則：(1)Karnofsky功能狀態(tài)評分<60分或ECOG PS評分>2分的患者不宜進(jìn)行化療。(2)白細(xì)胞<3．0×109／L，中性粒細(xì)胞<1．5×109／L，血小板<6×1

72、010／L，紅細(xì)胞<2×1012／L，血紅蛋白<8．0 g／dl的患者原則上不宜化療(3)患者肝、腎功能異常，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)超過正常值上限的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染、發(fā)熱、出血傾向者不宜化療。(4)在化療過程中，如果出現(xiàn)以下情況應(yīng)當(dāng)考慮停藥或更換方案：治療2個周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期間病情惡化者，應(yīng)當(dāng)停止原方案治療，酌情選用其他化療方案或治療方式；出現(xiàn)美國國家癌癥研究所常見不良反應(yīng)事件評價標(biāo)準(zhǔn)(4．0版)

73、≥3級不良反應(yīng)，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)當(dāng)停藥，并在下次治療時改用其他方案。(5)必須強(qiáng)調(diào)治療方案的規(guī)范化和個體化。必須遵循化療的基本原則和要求。(6)化療的療效評價按照RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。</p><p>　　表2 非小細(xì)胞肺癌常用的一線化療方案</p><p>　　表3 非小細(xì)胞肺癌常用的抗血管新生藥物和靶向治療藥物</p><p>　　表4 非小細(xì)胞肺癌常

74、用的二線化療方案</p><p>　　表5 小細(xì)胞肺癌常用的化療方案</p><p>　　(五)NSCLC的分期治療模式</p><p>　　1、I期NSCLC患者的綜合治療：(1)首選外科手術(shù)治療，包括肺葉切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除術(shù)，可采用VATS或開胸等術(shù)式。(2)對于高齡或低肺功能的部分I A期NSCLC患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門

75、、縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全切除的I A、I B期NSCLC肺癌患者不推薦常規(guī)應(yīng)用術(shù)后輔助化療、放射治療及靶向藥物治療等。但具有高危險因素的IB期患者可以選擇性地考慮進(jìn)行輔助化療。(4)切緣陽性的I期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療聯(lián)合放療。(5)對于有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥、高齡、拒絕手術(shù)的患者可采用大分割根治性放射治療。</p><p>　　2、II期NSCLC患者的綜合治療：(1

76、)首選外科手術(shù)治療，解剖性肺切除加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(2)對高齡或低肺功能的患者可以考慮行解剖性肺段或楔形切除術(shù)加系統(tǒng)性肺門和縱隔淋巴結(jié)清除或采樣術(shù)。(3)完全性切除的Ⅱ期NSCLC患者推薦術(shù)后輔助化療。(4)當(dāng)腫瘤侵犯壁層胸膜或胸壁時應(yīng)當(dāng)行整塊胸壁切除。切除范圍至少距病灶最近的肋骨上、下緣各2 cm，受侵肋骨切除長度至少應(yīng)當(dāng)距腫瘤5 cm。(5)切緣陽性的Ⅱ期肺癌推薦再次手術(shù)，任何原因無法再次手術(shù)的患者，推薦術(shù)后化療

77、聯(lián)合放療。</p><p>　　3、Ⅲ期NSCLC患者的綜合治療：局部晚期NSCLC是指TNM分期為Ⅲ期的患者。多學(xué)科綜合治療是Ⅲ期NSCLC的最佳選擇。局部晚期NSCLC分為可切除和不可切除兩大類。</p><p>　　(1)可切除的局部晚期NSCLC包括：①T3N1期的NSCLC患者，首選手術(shù)治療，術(shù)后行輔助化療。②N2期NSCLC患者，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)單組縱隔淋巴結(jié)腫大并且直徑<

78、3 cm或兩組縱隔淋巴結(jié)腫大但沒有融合，并且估計能完全切除的病例，應(yīng)接受以外科手術(shù)治療為主的綜合治療；有條件的醫(yī)院推薦行術(shù)前縱隔鏡、EBUS-TBNA或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS guided fine needle aspiration，EUS-FNA)檢查，明確N2分期后行術(shù)前新輔助化療，然后行手術(shù)治療。對于縱隔淋巴結(jié)融合、固定的患者，應(yīng)行化療、放療或同步化放療；治療后N2降期特別是降至N0、且經(jīng)重新分期評估排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者

79、，結(jié)合患者的機(jī)體狀況，推薦手術(shù)治療。③一些T4N0～1期的NSCLC患者：(a)相同肺葉內(nèi)存在衛(wèi)星結(jié)節(jié)的患者：首選治療為手術(shù)切除，也可選擇術(shù)前新輔助化療，術(shù)后進(jìn)行輔助化療。(b)其他可切除的T4N0～1期NSCLC患者：可酌情首選新輔助化療，也可選擇手術(shù)切除。如為完全性切除，考慮術(shù)后輔助化療。如切緣陽性，術(shù)后行放療和輔助化療。④肺上溝瘤的治療：部分可手術(shù)患者，建議可考慮先行術(shù)前新輔助同步放化療</p><p>　

80、　(2)不可切除的局部晚期NSCLC患者包括：①影像學(xué)檢查提示縱隔融合狀腫大淋巴結(jié)，縱隔鏡、EBUS-TBNA或EUS-FNA檢查證實(shí)為陽性的NSCLC。② T4N2～3的患者。③胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)、惡性胸水和惡性心包積液的患者，新分期已經(jīng)歸類為M1，不適于手術(shù)切除的患者，部分病例可采用胸腔鏡胸膜活檢或胸膜固定術(shù)。④不可切除的局部晚期NSCLC首選治療為同步化放療。</p><p>　　4．Ⅳ期NSCLC患者的治療：Ⅳ

81、期NSCLC患者在開始治療前，應(yīng)先獲取腫瘤組織進(jìn)行EGFR和ALK基因的檢測，根據(jù)EGFR和ALK基因狀況決定相應(yīng)的治療策略。Ⅳ期NSCLC以全身治療為主要手段，治療目的是提高患者生活質(zhì)量、延長生存期。</p><p>　　(1)孤立性腦轉(zhuǎn)移的Ⅳ期NSCLC患者的治療：①孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又可切除的NSCLC患者，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。②孤立性腎上腺轉(zhuǎn)移而

82、肺部病變又可切除的NSCLC患者，腎上腺病變可考慮手術(shù)切除，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進(jìn)行。③對側(cè)肺或同側(cè)肺其他肺葉的孤立結(jié)節(jié)，可分別按2個原發(fā)瘤各自的分期進(jìn)行治療。</p><p>　　(2)Ⅳ期NSCLC患者的全身治療：①EGFR基因敏感突變的Ⅳ期NSCLC患者推薦EGFR-TKI一線治療，ALK融合基因陽性患者推薦克唑替尼一線治療。②EGFR基因敏感突變和ALK融合基因陰性或突變狀況未知的Ⅳ期NSCLC患

83、者，如果ECOG PS評分為0～1分，應(yīng)當(dāng)盡早開始含鉑兩藥的全身化療。對不適合鉑類藥物治療的患者，可考慮非鉑類兩藥聯(lián)合方案化療。③ECOG PS評分為2分的晚期NSCLC患者應(yīng)給予單藥化療，但對ECOG PS評分>2分的患者不建議使用細(xì)胞毒類藥物化療。④目前的證據(jù)不支持將年齡因素作為選擇化療方案的依據(jù)。⑤二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞和EGFR-TKI。EGFR基因敏感突變的患者，如果一線和維持治療時沒有應(yīng)用EGFR

84、-TKI，二線治療時應(yīng)優(yōu)先應(yīng)用EGFR-TKI；對于EGFR基因敏感突變陰性的患者，應(yīng)優(yōu)先考慮化療。⑥ECOG PS評分>2分的Ⅳ期NSCLC患者，一般不能從化療中獲益，建議采用最佳支持治療。 </p><p>　　在全身治療基礎(chǔ)上針對具體的局部情況，可以選擇恰當(dāng)?shù)木植恐委煼椒ㄒ郧蟾纳瓢Y狀、提高生活質(zhì)量。</p><p>　　(六)SCLC的分期治療模式</p><

85、;p>　　1、I期SCLC患者：手術(shù)+輔助化療(EP方案或EC方案，4～6個周期)。術(shù)后推薦行預(yù)防性腦照射(prophylactic cranial irradiation，PCI)。</p><p>　　2、Ⅱ～Ⅲ期SCLC患者：化、放療聯(lián)合。(1)可選擇序貫或同步化放療。(2)序貫治療推薦2個周期誘導(dǎo)化療后同步化放療。(3)達(dá)到疾病控制者，推薦行PCI。</p><p>　　3、

86、Ⅳ期SCLC患者：化療為主的綜合治療。一線推薦EP方案或EC方案、IP方案、IC方案。3個月內(nèi)疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展患者推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)。3～6個月內(nèi)復(fù)發(fā)者推薦拓?fù)涮婵怠⒁亮⑻婵?、吉西他濱或紫杉醇治療。6個月后疾病進(jìn)展可選擇初始治療方案。化療有效患者建議行PCI。</p><p><b>　　五、姑息治療</b></p><p>　　姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活

87、質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。</p><p>　　生活質(zhì)量評價應(yīng)納入肺癌患者的整體評價體系和姑息治療的療效評價中。推薦采用生命質(zhì)量測定量表 EORTC QLQ-C30(V3.0)中文版進(jìn)行整體評估，還可采用生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-LCl3篩查和評估肺癌患者的常見癥狀。</p

88、><p>　　疼痛和呼吸困難是影響肺癌患者生活質(zhì)量的最常見癥狀。</p><p><b>　　(一)疼痛</b></p><p>　　1、評估：患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)，鎮(zhèn)痛治療前必須評估患者的疼痛強(qiáng)度。首選數(shù)字疼痛分級法，兒童或有認(rèn)知障礙的老年人可用臉譜法。疼痛強(qiáng)度分為3類，即輕度、中度和重度疼痛；不僅要記錄患者評估當(dāng)時的疼痛強(qiáng)度，還要了解過

89、去24 h以內(nèi)的最重、最輕和平均疼痛強(qiáng)度，了解靜息和活動狀態(tài)下的疼痛強(qiáng)度變化。</p><p>　　應(yīng)對疼痛進(jìn)行全面評估。評估內(nèi)容包括疼痛的病因、特點(diǎn)、性質(zhì)、加重或緩解因素、疼痛對患者日常生活的影響、鎮(zhèn)痛治療的療效和副作用等。推薦采用簡明疼痛量表進(jìn)行評估。</p><p>　　評估時還要明確患者是否存在腫瘤急癥所致的疼痛，以便立即進(jìn)行有關(guān)治療。常見的腫瘤急癥包括：病理性骨折或承重骨的先兆骨

90、折；腦實(shí)質(zhì)、硬腦膜或軟腦膜轉(zhuǎn)移癌；與感染相關(guān)的疼痛；內(nèi)臟梗阻或穿孔等。</p><p>　　2、治療：目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果和副作用間的最佳平衡。鎮(zhèn)痛藥物可緩解80％以上患者的癌痛，少數(shù)患者可能需要非藥物鎮(zhèn)痛手段，包括外科手術(shù)、放療止痛或神經(jīng)阻斷，故應(yīng)動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果，積極開展學(xué)科間的協(xié)作。</p><p>　　(1)基本原則：WHO三階梯止痛原則仍是目前癌痛治療的最基本原則，其主要內(nèi)容包括下

91、述5個方面：①首選口服給藥：應(yīng)盡量選擇無創(chuàng)、簡便、安全的給藥途徑；口服是首選給藥途徑，可酌情考慮透皮吸收、皮下注射或靜脈輸注等途徑給藥。②按階梯給藥：根據(jù)疼痛程度按階梯選擇止痛藥物。輕度疼痛選擇對乙酰氨基酚或非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，中度疼痛選擇弱阿片類藥物，如可待因、曲馬多；重度疼痛選擇強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、羥考酮、芬太尼等。低劑量強(qiáng)阿片類藥物也可用于治療中度疼痛。③按時給藥：適于慢性持續(xù)性癌痛，按時給藥后患者出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛時，還應(yīng)及時給予

92、鎮(zhèn)痛治療，建議選擇起效快的即釋型藥物。④個體化治療：制訂止痛方案前應(yīng)全面評估患者的一般情況，如基礎(chǔ)疾病、心肝腎功能、伴隨癥狀和合并用藥等，選擇適宜的藥物和劑量。⑤注意細(xì)節(jié)：鎮(zhèn)痛治療時的細(xì)節(jié)是指可能影響鎮(zhèn)痛效果的所有因素。要重視疼痛評估獲得的信息，要關(guān)注患者的心理、精神、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭及社會支持等因素。</p><p>　　(2)阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物：阿片治療前應(yīng)判斷患者是否存在阿片耐受。對阿片耐受的判斷

93、參照美國食品藥品監(jiān)督管理局標(biāo)準(zhǔn),即：患者目前至少每天口服嗎啡60 mg、氫嗎啡酮8 mg、羥考酮30 mg、羥嗎啡酮25 mg、芬太尼透皮貼劑25μg／h或其他等量的阿片類藥物，連續(xù)服用時間至少為1周；不符合此標(biāo)準(zhǔn)視為阿片未耐受。在阿片類藥物的選擇上應(yīng)注意：不用哌替啶控制癌痛；盡量選擇純受體激動劑；腎功能不全的患者避免應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛。阿片鎮(zhèn)痛治療分為短效滴定階段和長效維持階段。短效滴定是阿片治療的初始階段，目的是盡快確定滿意鎮(zhèn)痛所需的阿片

94、劑量。推薦按時給予短效阿片，初始劑量視患者有無耐受而定。此階段還應(yīng)按需給藥緩解爆發(fā)痛，單次給藥劑量按每天阿片總量的10％～20％計算，阿片未耐受者可按起始劑量給予。經(jīng)阿片滴定實(shí)現(xiàn)疼痛緩解后，可將短效阿片轉(zhuǎn)換為控緩釋劑型，延長給藥間隔，簡化治療。要積極防治阿片的不良反應(yīng)。所有阿片使用者均需防治便秘，緩瀉劑成分中至少包括刺激胃腸蠕動的成分，如番瀉葉、比沙可啶等；鎮(zhèn)痛治療全程動態(tài)觀察惡心嘔吐、眩暈、瞻妄和呼吸抑制等副作用，一旦出現(xiàn)則積極干預(yù)。

95、</p><p>　　(3)神經(jīng)病理性疼痛的治療：鎮(zhèn)痛藥物僅能緩解部分神經(jīng)病理性疼痛。推薦采用強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合輔助藥物治療。可能有效的輔助藥物包括：①加巴噴?。?00—300 mg口服，1次／d，逐步增量至300～600 mg，3次／d，最大劑量為3600 mg／d；②普瑞巴林：75 mg口服，2次／d，可增量至150 mg，2次／d，最大劑量為600 mg/d；③三環(huán)抗抑郁藥：如阿米替林，10～25 mg口服，

96、每晚1次，常用劑量為25 mg，2次／d，可逐步增量至最佳治療劑量，最大劑量為150 mg／d；④美沙酮、氯胺酮對部分神經(jīng)病理性疼痛有效。</p><p>　　3、患者及其親屬的宣教：應(yīng)告訴患者及親屬：鎮(zhèn)痛治療是腫瘤整體治療的重要內(nèi)容，忍痛對患者百害無益。嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，罕見成癮；要在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，患者不能自行調(diào)整治療方案和藥物劑量；要密切觀察療效和藥物的副作用，隨時與醫(yī)務(wù)人員

97、溝通，定期復(fù)診。</p><p><b>　　(二)呼吸困難</b></p><p>　　是晚期腫瘤患者最常見的癥狀之一。晚期腫瘤患者中70％可有呼吸困難，肺癌患者死亡前90％有呼吸困難。</p><p>　　呼吸困難是主觀的呼吸不適感，患者的主訴是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。呼吸困難臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變，嚴(yán)重者還有瀕死感，恐懼和焦慮均會加重

98、呼吸困難。</p><p>　　應(yīng)充分認(rèn)識到肺癌患者呼吸困難的復(fù)雜性，盡可能祛除可逆病因。可有針對性地給予抗腫瘤、抗感染治療；慢性阻塞性肺部疾病給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素；上腔靜脈和支氣管阻塞者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、放療或置人支架等；胸腔積液時給予胸腔穿刺引流術(shù)等。</p><p>　　非藥物治療包括吸氧、呼吸鍛煉、姿勢和體位訓(xùn)練、心理療法等，宜在癥狀出現(xiàn)的早期就予以實(shí)施。</p>

99、<p>　　阿片類藥物是治療癌癥患者呼吸困難的最常用藥物。及早給予阿片類藥物，能減少患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，延長生存期。</p><p>　　嗎啡是首選藥物，治療呼吸困難時的使用方法與鎮(zhèn)痛治療一致。建議小劑量起始，按時給藥，緩慢增量，嚴(yán)密觀察和防治副作用。老年患者的增量更應(yīng)謹(jǐn)慎。</p><p>　　鎮(zhèn)靜劑是阿片以外的有效藥物，有助于緩解急性或重度呼吸困難。</p>

100、<p><b>　　六、診療流程和隨訪</b></p><p><b>　　(一)肺癌診療流程</b></p><p>　　肺癌診斷與治療的一般流程見圖1。</p><p><b>　　(二)隨訪</b></p><p>　　對于新發(fā)肺癌患者應(yīng)當(dāng)建立完整病案和相關(guān)

101、資料檔案，診治后定期隨訪和進(jìn)行相應(yīng)檢查。具體檢查方法包括病史、體檢、血生化和血液腫瘤標(biāo)志物檢查、影像學(xué)檢查和內(nèi)鏡檢查等，旨在監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估生活質(zhì)量等。術(shù)后患者隨訪頻率為治療后2年內(nèi)每3～6個月隨訪1次，2～5年內(nèi)每6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。本規(guī)范的制訂參考了國際上權(quán)威的肺癌等腫瘤診療指南，同時結(jié)合了我國的實(shí)際情況。部分在國外上市的新藥，因在我國尚未批準(zhǔn)臨床應(yīng)用，所以均未列入其中。由于臨床實(shí)踐中患者的具體情