利多卡因局部浸潤對宮頸錐切手術異丙酚效應室濃度及血流動力學參數(shù)影響

1、<p>　　利多卡因局部浸潤對宮頸錐切手術異丙酚效應室濃度及血流動力學參數(shù)影響</p><p>　　作者：張雪 王世端 潘維敏 欒奇 牛澤軍 </p><p>　　【摘要】 目的 以腦電雙頻指數(shù)(BIS)為麻醉深度指標，探討利多卡因局部浸潤對宮頸錐切手術異丙酚效應室濃度及血流動力學參數(shù)的影響。方法 擇期行宮頸錐切手術病人50例，ASAⅠ～Ⅱ級,隨機分為2組(n=25)。利多

2、卡因局麻組(L組)宮頸周圍以10 g/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤，對照組(C組)宮頸周圍以生理鹽水加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤，兩組均在手術開始前6 min靜注芬太尼0.5 μg/kg，手術開始前3 min再次靜注芬太尼0.5 μg/kg，同時靶控輸注異丙酚，起始靶濃度為3 mg/L，術中依據(jù)BIS變化調整異丙酚的靶濃度(每次0.3 mg/L)，維持BIS 50～60，手術結束前5 min停止

3、靶控輸注。術中根據(jù)需要使用血管活性藥物。于麻醉誘導前即刻(T0)、手術開始即刻(T1)、手術10 min(T2)、手術20 min(T3)、手術結束(T4)、呼之睜眼(T5)以及離室(T6)時記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、脈搏氧飽和度(SpO2)、BIS和異丙酚效應室濃度，同時記錄手術時間、藥物用量</p><p>　　【關鍵詞】 利多卡因;麻醉,局部;二異丙酚;血

4、液動力學過程;宮頸錐切術 </p><p>　　[ABSTRACT] Objective To investigate the influence of local infiltration of lidocaine on target effectivesite concentration (TESC) of propofol and hemodynamics in conization of cervix

5、by TCI with BIS as the index of depth of anesthesia. MethodsFifty ASA Ⅰ-Ⅱ patients scheduled for conization of cervix were evenly randomized to two groups: lidocainelocalinfiltration group (group L), 20 mL of 10 g/L li

6、docaine containing 2.5 mg/L adnephrin was locally infiltrated around cervix; control group (grou</p><p>　　[KEY WORDS] lidocaine; anesthesia, local; propofol; hemodynamic processes; conization of cervix </

7、p><p>　　宮頸錐切術在宮頸病變的診斷和治療中具有重要的意義，已經(jīng)成為婦科一種常見的微創(chuàng)手術。其手術時間短，疼痛較輕，麻醉主要解決牽拉宮頸所致病人不適感，目前臨床多采用異丙酚復合小劑量鎮(zhèn)痛藥的麻醉方法。但全憑靜脈麻醉異丙酚用量大，易產(chǎn)生呼吸、循環(huán)抑制，而且費用高，增加了病人負擔。局部復合靜脈麻醉可以增強麻醉效果，減少藥物用量和副作用，特別適合各科短小手術及內鏡的檢查[1]。本文旨在探討復合麻醉中局部浸潤利多卡因對

8、丙泊酚效應室濃度的影響，并以腦電雙頻指數(shù)(BIS)作為主要監(jiān)測指標，控制麻醉中的鎮(zhèn)靜成分，比較丙泊酚效應室濃度的高低及血流動力學參數(shù)變化，從而得出合理的麻醉方案，這對指導麻醉管理，為外科手術提供良好的條件，使病人更加舒適地度過手術期具有重要意義。 </p><p><b>　　1 資料與方法 </b></p><p><b>　　1.1 一般資料 </

9、b></p><p>　　選擇擬行宮頸錐切手術病人50例，年齡20～60歲，體質量45～70 kg，體質量指數(shù)(BMI)21～25，ASAⅠ～Ⅱ級。病人無高血壓、糖尿病病史，無心肺疾患及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙史，無服用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物史者，肝腎功能均正常。隨機分為利多卡因局麻組(L組)和對照組(C組)，每組25例。兩組病人一般資料比較差異無顯著性(P&gt;0.05)，見表1。 </p>&l

10、t;p>　　表1 兩組病人一般資料比較(n=25,±s)組別年齡(歲)身高(l/cm)體質量(m/kg)BMI(kg/m2)C組39±7161.5±4.559.5±8.122.7±2.4L組38±9162.9±3.860.8±9.022.0±4.9 </p><p><b>　　1.2 麻醉方法 </b

11、></p><p>　　麻醉前30 min肌注苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。入室后開放上肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸林格液。連接多功能監(jiān)護系統(tǒng)(Philips Agilent M1205 V24，Philips公司，德國)分別監(jiān)測心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NBP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及腦電雙頻指數(shù)(BIS，A2000 aspect medical system)等。L組宮頸周圍以10 g

12、/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤，C組宮頸周圍以生理鹽水加2.5 mg/L腎上腺素20 mL阻滯浸潤，兩組均在手術開始前6 min靜注芬太尼0.5 μg/kg，手術開始前3 min再次靜注芬太尼0.5 μg/kg，同時啟動Graseby 3500注射泵靶控輸注(TCI)異丙酚(預充注射器50 mL，Astra Zeneca公司，意大利)，初始效應室靶濃度3 mg/L，依據(jù)BIS變化調整靶控濃度(每次0.3 mg/

13、L)，維持BIS為50～60，手術結束前5 min停止TCI，TCI泵保留開機狀態(tài)，繼續(xù)記錄異丙酚效應室濃度。整個手術過程病人均自主呼吸，面罩吸氧(新鮮氧流量3 L/min)</p><p>　　1.3 觀察及監(jiān)測指標 </p><p>　　于麻醉誘導前即刻(T0)、手術開始即刻(T1)、手術后10 min(T2)、手術后20 min(T3)、手術結束(T4)、呼之睜眼(T5)以及離室(T

14、6)時分別記錄心率(HR)、收縮壓(SBP)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(RR)、SpO2、BIS和異丙酚效應室濃度，同時記錄手術時間，藥物用量，不良反應(嚴重血流動力學參數(shù)改變、舌后墜需托下頜、呼吸抑制、術中知曉等)，蘇醒時間(停止靜脈輸注異丙酚至呼之睜眼)，離室時間(停止靜脈輸注異丙酚至定向恢復，能準確回答問話)。 </p><p>　　1.4 統(tǒng)計學處理 </p><p>　　采

15、用SPSS Statistics 17軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。 </p><p><b>　　2 結 果 </b></p><p>　　2.1 兩組芬太尼用量、手術時間、蘇醒時間及離室時間比較 </p><p>　　兩組病人芬太尼用量和手術時間

16、差異無統(tǒng)計學意義(P&gt;0.05)，而L組蘇醒時間和離室時間明顯短于C組(t=6.846、10.915,P&lt;0.01)。見表2。 </p><p>　　2.2 兩組異丙酚效應室濃度及異丙酚總量比較 </p><p>　　手術開始即刻和離室時兩組病人的異丙酚效應室濃度差異無統(tǒng)計學意義(P&gt;0.05)，而整個手術過程中和蘇醒時的異丙酚效應室濃度C組顯著高

17、于L組(t=3.915～10.179，P&lt;0.01)。C組異丙酚用量顯著高于L組(t=6.591，P&lt;0.01)。見表3。 </p><p>　　2.3 兩組血流動力學相關參數(shù)變化 </p><p>　　術前兩組病人HR、SBP、MAP的基礎值差異無統(tǒng)計學意義(P&gt;0.05)。誘導后兩組SBP、MAP在術前降至最低(F=9.805～13.910,P

18、&lt;0.01)，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P&gt;0.05)。術中和術后各時間點，L組HR、SBP及MAP控制較為理想，在各時間點均明顯低于C組(t=3.429～9.501,P&lt;0.01)。見表4。 </p><p>　　2.4 兩組不良反應的比較 </p><p>　　術中出現(xiàn)嚴重血流動力學參數(shù)改變應用血管活性藥物的病人，L組3例，C組12例，兩組比較

19、差異有極顯著性(χ2=7.71，P&lt;0.01)。出現(xiàn)下頜松弛、舌根后墜需托下頜或放通氣道的病人，L組2例，C組8例，兩組比較差異有顯著意義(χ2=4.50,P&lt;0.05)。L組無呼吸抑制病例，C組出現(xiàn)4例，兩組比較差異有顯著性(χ2=4.35,P&lt;0.05)。兩組均無體動及術中知曉病例。表2 兩組病人芬太尼用量、手術時間、蘇醒時間及離室時間比較表3 兩組各時間點異丙酚效應室濃度及異丙酚總量比較

20、</p><p><b>　　3 討 論 </b></p><p>　　許多研究表明，異丙酚復合小劑量鎮(zhèn)痛藥的麻醉方法，較以往椎管內麻醉、局部麻醉或全身麻醉更適合于宮頸錐切手術[24]。雖然該手術時間短，但術中要求鎮(zhèn)痛完善，宮頸松弛。然而，異丙酚鎮(zhèn)痛作用較弱，鎮(zhèn)靜過深可能導致一些不良反應，呈現(xiàn)劑量相關的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用，故常與其他藥物復合應用，這不僅可明顯減少

21、異丙酚的用量,還使術中血流動力學相關參數(shù)更加穩(wěn)定[56]。與小劑量阿片類藥物配伍應用于門診手術效果良好[7]，能增強催眠及鎮(zhèn)痛效果，抑制傷害性刺激，且蘇醒平穩(wěn)迅速，藥物副作用減少，但使用過程中可能出現(xiàn)一過性呼吸抑制[8]。宮頸錐切手術部位為黏膜，疼痛是由于刺激宮頸引起，疼痛較輕，麻醉主要解決牽拉所致病人不適感。臨床麻醉的鎮(zhèn)靜并不需要全靜脈麻醉的深度，只需達到局部麻醉下手術的良好鎮(zhèn)靜程度。 </p><p>　　

22、利多卡因是目前應用最多的局麻藥，具有起效快、藥效強而持久、穿透力強及安全范圍較大的特點，同時無擴張血管作用及對組織的刺激性，作用維持時間長。利多卡因可較有效地使宮頸肌肉松弛及阻礙神經(jīng)沖動的傳導，使手術的痛覺減弱或消失[9]。本研究結果顯示，宮頸錐切手術中，靜脈預先給予芬太尼1 μg/kg，宮頸周圍阻滯浸潤10 g/L利多卡因加2.5 mg/L腎上腺素20 mL，BIS值維持在50～60時，異丙酚效應室濃度均值為1.4～2.5 mg/L，

23、較單純靜脈復合麻醉顯著降低，異丙酚用藥量減小，同時血流動力學參數(shù)更平穩(wěn)，不良反應減少，蘇醒及離室時間縮短。所以局部麻醉復合靜脈麻醉相對于其他麻醉方式起效快，病人緊張時間短，且操作技術要求低，術后病人恢復活動時間短，術后不適明顯減少，如能解決錐切術后出血問題，可大大縮短住院時間，減少住院費用。 </p><p>　　在麻醉深度及鎮(zhèn)靜程度監(jiān)測與調控方面,我們選擇BIS作為主要指標。目前認為BIS(鎮(zhèn)靜深度為主)是靈敏

24、性和特異性結合最好、最可靠的麻醉深度監(jiān)測指標。在給藥方法上我們選擇TCI，該方法具有可控性好、精確方便的優(yōu)點，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，節(jié)省藥量，麻醉誘導迅速，麻醉維持平穩(wěn)，而且能預測麻醉蘇醒時間，蘇醒更滿意[10]。而且BIS與丙泊酚TCI相關性好，隨著丙泊酚效應室濃度的增加，鎮(zhèn)靜深度的加深，BIS呈線性降低[11]。若將二者用于局麻病人的鎮(zhèn)靜，則起效迅速可靠，精度高，對病人鎮(zhèn)靜深度易于控制，對血流動力學參數(shù)及呼吸功能在適宜的鎮(zhèn)靜深度時影響較

25、小。但目前這方面的臨床研究報道較少。本研究選擇在宮頸錐切手術中應用利多卡因局部浸潤，復合異丙酚TCI，而研究結果也證實了其優(yōu)越性，為臨床工作提供參考。 </p><p>　　另外，最近有研究提示阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合應用時可以降低BIS值，且呈劑量相關性[12]。但阿片類藥物不影響B(tài)IS與丙泊酚鎮(zhèn)靜濃度的相關性，也不影響50%病人無術后回憶的BIS值，只是能減少傷害性刺激引起B(yǎng)IS變化的幅度[13]。本研究中阿片

26、類藥物劑量小，且兩組劑量相同，未發(fā)現(xiàn)其對BIS值的影響，這與STRUYS等[14]的研究結果相似，說明在阿片類藥復合麻醉中BIS仍是監(jiān)測麻醉鎮(zhèn)靜催眠成分深度很好的指標。 </p><p>　　總之，利多卡因局部浸潤應用于宮頸錐切手術，可以明顯降低異丙酚效應室濃度，減少異丙酚用藥量，維持術中血流動力學相關參數(shù)穩(wěn)定, 減少不良反應，縮短蘇醒時間，是一種安全、經(jīng)濟、有效的麻醉方法。而阿片類藥物與BIS值的相關性還有待進

27、一步研究。 </p><p><b>　　【參考文獻】 </b></p><p>　　[1]莊心良,曾因明,陳伯鑾. 現(xiàn)代麻醉學[M]. 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2003:524. </p><p>　　[2]何偉雄,古模發(fā),曾維安,等. 不同麻醉方式在宮頸錐切手術的綜合分析[J]. 中山大學學報, 2007,12(3s):252253

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