超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼

1、<p>　　超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼</p><p>　　【摘要】 　　目的：評(píng)價(jià)超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)治療全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼的臨床療效。方法：對(duì)全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼14例患者行超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)，術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年，觀察患者視力、眼壓及合并癥情況。 結(jié)果：患者術(shù)后矯正視力高于術(shù)前矯正視力（P&lt;0.05）；術(shù)后7d眼壓（17.78±2.63）

2、mmHg低于術(shù)前眼壓（21.85±4.80）mmHg；術(shù)后10眼（71.4%）矯正視力優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力；術(shù)后閃輝情況加重8眼（57.1%），在使用地塞米松+萬(wàn)古霉素球旁注射7d后，閃輝情況得到控制；14例中均未出現(xiàn)玻璃體出血、新生血管性青光眼、黃斑囊樣水腫。結(jié)論：超聲乳化聯(lián)合玻璃體切割術(shù)是一種行之有效、安全、經(jīng)濟(jì)且減少患者痛苦的治療全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼的方法。 </p><p>　　【關(guān)鍵詞】 超

3、聲乳化術(shù)；玻璃體切割術(shù)；全葡萄膜炎；繼發(fā)性青光眼</p><p>　　［ABSTRACT］ Objective: To evaluate the therapeutic efficacy of vitrectomy combined with phacoemulsification on panuveitis with secondary glaucoma. Methods: Vitrectomy combi

4、ned with phacoemulsification was applied to treat 14 panuveitis patients with secondary glaucoma. Followingup ranging from 336 months was conducted to observe the patients' visual acuity, intraocular pressure and c

5、omplications. Results: The follow up showed postoperative corrected visual acuity were significant better than</p><p>　?。跭EY WORDS］ Phacoemulsification; Vitrectomy; Panuveitis; Secondary glaucoma</p>

6、<p>　　全葡萄膜炎發(fā)病急，變化快，反復(fù)發(fā)作,多并發(fā)白內(nèi)障、繼發(fā)青光眼、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變(PVR)、牽拉性視網(wǎng)膜脫離(TRD) 等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致失明。葡萄膜炎癥滲出時(shí)虹膜與周圍組織發(fā)生粘連，房角變窄甚至關(guān)閉，嚴(yán)重時(shí)瞳孔閉鎖和膜閉，房水流通受阻，眼壓升高，多導(dǎo)致繼發(fā)性青光眼，而平坦部睫狀體炎可導(dǎo)致睫狀體房水分泌異常亦可繼發(fā)青光眼［1］。2006年10月～2009年3月我院對(duì)14例全葡萄膜炎繼發(fā)青光眼患者的14只

7、眼進(jìn)行經(jīng)睫狀體平坦部的玻璃體切割術(shù)聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療, 效果良好，現(xiàn)將報(bào)道如下。</p><p><b>　　1 資料與方法</b></p><p><b>　　1.1 一般資料</b></p><p>　　2006年10月～2009年3月我院眼科確診為全葡萄膜炎合并繼發(fā)性青光眼的患者14 例14只眼。其中男性9例,

8、 女性5例，年齡21～55歲, 平均39歲。病程0.5～20個(gè)月,平均4.9個(gè)月。視力:眼前手動(dòng)4只眼，眼前指數(shù)4只眼，0.05～0.1者5只眼，0.2者1只眼。眼壓：（25.57±7.51）mmHg。裂隙燈顯微鏡檢查：1只眼前房消失，3只眼前房極淺，9只眼前房淺，1只眼前房深度正常；14只眼均有不同程度的炎癥反應(yīng)；2只眼瞳孔閉鎖，1只眼瞳孔膜閉；6只眼有不同程度的晶體混濁。眼底檢查：14只眼均有不同程度玻璃體混濁, 4只眼存

9、在視網(wǎng)膜脫離，其中1只眼脫離呈寬漏斗狀, 1只呈窄漏斗狀；3只眼PVR B級(jí)，3只眼PVR C1 級(jí)，1只眼為PVR C2級(jí)。UBM顯示5只眼房角關(guān)閉，8只眼房角窄，1只眼房角開(kāi)放。</p><p><b>　　1.2 方法</b></p><p>　　1.2.1 藥物治療 </p><p>　　使用托比卡胺活動(dòng)瞳孔，局部使用典必殊眼藥水頻

10、點(diǎn)眼，美開(kāi)朗聯(lián)合派立明眼水降眼壓，如果眼壓高于35mmHg則給予20%甘露醇溶液125mL靜脈滴注，2 次/日。</p><p>　　1.2.2 手術(shù)治療 </p><p>　　14 例患者在眼壓控制較穩(wěn)定時(shí)，行經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：常規(guī)球后阻滯麻醉，顳下方行鞏膜穿刺口，埋入灌注管，然后做2點(diǎn)和11點(diǎn)方向角膜緣切口。伴瞳孔閉鎖和膜閉的患者，以透明質(zhì)酸鈉分離虹膜與晶

11、體的粘連，并清除纖維膜，然后行超聲乳化術(shù)切除晶狀體。做鼻上方和顳上方鞏膜穿刺口，切除玻璃體，合并PVR者清除增殖膜；合并玻璃體積血者激光光凝視網(wǎng)膜病變區(qū)域血管；合并網(wǎng)脫者復(fù)位視網(wǎng)膜后光凝裂孔邊緣視網(wǎng)膜，注入硅油；其余僅行單純玻璃體切除。</p><p>　　1.2.3 術(shù)后處理 </p><p>　　術(shù)后給予患者全身抗炎治療，典必殊眼藥水頻點(diǎn)眼，托比卡胺活動(dòng)瞳孔。術(shù)前葡萄膜炎處于活動(dòng)期和

12、術(shù)后前房滲出和閃輝嚴(yán)重者均給予球旁注射萬(wàn)古霉素+地塞米松針劑，每日1次，連續(xù)3日，控制不佳者酌情延長(zhǎng)注射時(shí)間。</p><p>　　1.2.4 遠(yuǎn)期處理 </p><p>　　13只眼在矯正視力良好、眼底情況良好、炎癥反應(yīng)輕微的情況下，3～6個(gè)月后2期植入人工晶體（IOL），其中硅油眼患者在取出硅油6個(gè)月后2期植入IOL。</p><p>　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

13、</p><p>　　數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P&lt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。</p><p><b>　　2 結(jié)果</b></p><p>　　2.1 術(shù)后炎癥反應(yīng)</p><p>　　全葡萄膜炎 患者術(shù)后炎癥反應(yīng)較一般的超乳聯(lián)合玻切的患者重，術(shù)前炎癥控制不佳，有角膜后沉著（k

14、eratic precipitates，KP）和前房閃輝共8只眼（57.1%），術(shù)后閃輝情況明顯加重，在使用地塞米松+萬(wàn)古霉素球旁注射7d后，閃輝消失。瞳孔膜閉和瞳孔閉鎖眼行虹膜成形術(shù)后虹膜形態(tài)完好，瞳孔等大等圓，前房未見(jiàn)明顯滲出。1只眼角膜內(nèi)皮水腫，2d后水腫消失。14只眼中均未見(jiàn)玻璃體出血、新生血管性青光眼、黃斑囊樣水腫。</p><p><b>　　2.2 術(shù)后視力</b></

15、p><p>　　術(shù)后10只眼（71.4%）矯正視力優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力，3只眼（21.4%）與術(shù)前視力沒(méi)有明顯差異，1只眼（7.1%）視力下降。術(shù)后矯正視力優(yōu)于術(shù)前矯正視力（P&lt;0.05）。術(shù)后視力與術(shù)前眼底病變程度密切相關(guān)，術(shù)前單純玻璃體混濁和積血的眼，術(shù)后視力明顯好于術(shù)前有網(wǎng)脫和PVR的眼（P&lt;0.05）。</p><p><b>　　2.3 術(shù)后眼

16、壓</b></p><p>　　手術(shù)后7d每日監(jiān)測(cè)眼壓(非接觸眼壓計(jì)),術(shù)后當(dāng)日眼壓為（21.85±4.80）mmHg ，術(shù)后第7日眼壓為（17.78±2.63）mmHg。術(shù)后1～3d因術(shù)后炎癥反應(yīng)和手術(shù)刺激，眼壓不穩(wěn)，有5只眼術(shù)后第1天眼壓高于術(shù)前， 3～5d后眼壓逐漸趨于穩(wěn)定，僅1只眼仍需美開(kāi)朗滴眼液治療。術(shù)后第7天眼壓低于入院時(shí)眼壓和術(shù)后當(dāng)日眼壓（P&lt;0.05）

17、。</p><p><b>　　2.4 遠(yuǎn)期療效</b></p><p>　　隨訪的14只眼中，8只眼1期未作硅油填充術(shù)，1只眼因葡萄膜炎無(wú)法控制，后復(fù)行玻切加硅油植入術(shù)；6只硅油眼中5只眼取出硅油，植入人工晶體，另1眼由于網(wǎng)膜復(fù)位不佳行硅油置換術(shù)。目前14只眼網(wǎng)膜平伏，炎癥控制良好，有1眼長(zhǎng)期使用美開(kāi)朗降眼壓治療，眼壓控制良好。</p><p&

18、gt;<b>　　3 討論</b></p><p>　　無(wú)論是超聲乳化還是玻璃體切割都有可能加重葡萄膜炎，故必須嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證。本組14只眼均為全葡萄膜炎且繼發(fā)青光眼，眼壓控制不佳，故給予玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化手術(shù)治療。14例（包括13只閉角型青光眼和1只開(kāi)角型青光眼）患者術(shù)后眼壓控制良好，隨診僅發(fā)現(xiàn)1只眼需長(zhǎng)期降眼壓治療，和1只眼需要行YAG激光治療控制眼壓。</p>

19、<p>　　超聲乳化術(shù)改善眼壓可能與以下因素有關(guān)：白內(nèi)障摘出解除了虹膜晶體粘連引起的瞳孔阻滯或房角狹窄；超聲乳化時(shí)前房?jī)?nèi)灌注液對(duì)房角的沖擊作用可能使房角重新開(kāi)放；術(shù)中超聲震蕩及術(shù)后炎癥刺激引起睫狀突上皮分泌功能下降；超聲震蕩和眼內(nèi)灌注的沖洗效應(yīng),使小梁網(wǎng)的通透性增大,從而使房水排除能力增強(qiáng)［2］。需要注意的是，白內(nèi)障手術(shù)可能破壞血房水屏障，易導(dǎo)致黃斑囊樣水腫，盡管本組14例患者并未發(fā)生，但它是一個(gè)嚴(yán)重影響視力恢復(fù)的因素，應(yīng)加以

20、注意。</p><p>　　全葡萄膜炎同時(shí)波及眼前后節(jié)，患者須由同時(shí)熟練超聲乳化術(shù)和玻璃體切割術(shù)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，可減少手術(shù)次數(shù)，降低患者痛苦與費(fèi)用，加快視力恢復(fù)。而徹底摘除病變的晶體玻璃體，可促進(jìn)炎癥的控制，同時(shí)硅油注入玻璃體腔對(duì)控制炎癥抑制復(fù)發(fā)也有良好的效果［3］。本組有13例患者植入的晶體均為疏水丙烯酸人工晶體，以其較好的囊膜相容性和較低的葡萄膜炎復(fù)發(fā)率，優(yōu)于親水丙烯酸和硅樹(shù)脂人工晶體［4］。1例患者因行硅油

21、置換術(shù)，未植入人工晶體，以框架眼鏡改善視力。</p><p>　　圍手術(shù)期處理要重視葡萄膜炎癥的控制。內(nèi)眼手術(shù)可激活基礎(chǔ)炎癥反應(yīng)過(guò)程而加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，同時(shí)這個(gè)過(guò)程可以使眼血流運(yùn)行加速及導(dǎo)致無(wú)法預(yù)料的術(shù)后眼壓波動(dòng)［5］。合理的使用局部、全身抗炎藥物和免疫抑制劑控制術(shù)前、術(shù)后炎癥是影響療效的關(guān)鍵。必要時(shí)使用擴(kuò)瞳藥，可防止或者減輕虹膜后粘連的發(fā)生［6］。本組14例患者經(jīng)過(guò)合理的抗炎治療，未出現(xiàn)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，術(shù)后前房

22、閃輝較重的患者，在連續(xù)使用萬(wàn)古霉素+地塞米松球旁注射之后，術(shù)后第7天時(shí)炎癥也已得到控制。</p><p>　　隨診結(jié)果顯示,14例患者眼壓均已控制，粘連的房角開(kāi)放或者粘連減輕，眼前后節(jié)并發(fā)癥均得到有效治療，視力改善。然而，手術(shù)治療并不能根治葡萄膜炎，在術(shù)后任何階段，它都可能復(fù)發(fā)加劇，所以需要長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)眼壓，控制炎癥的復(fù)發(fā)。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b

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