功血

1、《婦產(chǎn)科診療》配套課件,任務(wù)二十二 生殖內(nèi)分泌疾病 ——功血,教學(xué)目標,能力目標：能夠在婦產(chǎn)科工作崗位上對生殖內(nèi)分 泌疾病進行診斷治療。知識目標：明確生殖內(nèi)分泌疾病診斷方法；知道 治療方法。態(tài)度目標：具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，尊重關(guān)心患 者，保守醫(yī)密，檢查動作輕柔、流 暢。,概 述,功血（DUB

2、）：由于調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血，而全身及內(nèi)外生殖器官無器質(zhì)性病變存在。任何年齡都可發(fā)生，絕經(jīng)前50%。育齡期占30%，青春期占20%。分兩類：排卵性和無排卵性（85%）,無排卵性功血,病因：下丘腦-垂體-卵巢軸失調(diào) 精神過度緊張、恐懼、憂傷、環(huán)境和氣候變化、全身性疾病、營養(yǎng)不良、貧血、代謝紊亂等。,正常月經(jīng)的周期、持續(xù)時間和血量，表現(xiàn)為明顯的規(guī)律性和自限性。無

3、排卵性功血時，異常子宮出血與子宮內(nèi)膜出血自限機制缺陷有關(guān)。組織脆性增加：子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難：血管結(jié)構(gòu)與功能異常：凝血與纖溶異常：血管舒張因子異常：,病理生理：單一雌激素刺激而無孕酮對抗引起的雌激素撤退性出血或雌激素突破性出血。雌激素持久刺激-子宮內(nèi)膜增生過長，若有一批卵泡閉鎖，雌激素水平↓-內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血（撤退）高水平雌激素維持在有效濃度-長時間閉經(jīng)-無孕激素參與-內(nèi)膜增厚而不牢固-出血、量多（突破）

4、。低水平雌激素-間斷少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢出血時間延長。,子宮內(nèi)膜的病理變化,1.子宮內(nèi)膜增生過長： ⑴簡單型增生過長（SH）：腺囊型 ⑵復(fù)雜型增生過長（CH）：腺瘤型 ⑶不典型增生過長（AH）：癌前病變 10-15%可轉(zhuǎn)化為子宮內(nèi)膜癌2.增生期子宮內(nèi)膜：3.萎縮型子宮內(nèi)膜:,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血 特點：周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量時多時少，有時大量出血。有時停經(jīng)一段

5、時間后，出現(xiàn)大量出血，且時間長，不易自止。多不伴有其他不適，可出現(xiàn)貧血。 婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)。,診 斷,是一個排除性診斷1.詳細詢問病史：2.體格檢查：全身檢查 婦科檢查3.輔助檢查 （1）診斷性刮宮： 止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷。,（2）超聲檢查： （3）宮腔鏡檢查： （4）基礎(chǔ)體溫測定： （5）激素測定： （6）宮頸黏液及陰道脫落細胞涂片,鑒別診斷,必須排除生殖道局部病變或全身性疾病所

6、導(dǎo)致的生殖道出血 1.全身性疾病 2.異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 3.生殖道感染 4.生殖道腫瘤 5.性激素及相關(guān)藥物使用不當,治 療(一),一般治療： 加強營養(yǎng)，改善貧血，保證休息。 抗感染。 適當應(yīng)用凝血藥物。 中藥。,藥物治療（二）,內(nèi)分泌治療極有效（一線治療）原則：青春期-止血、調(diào)整周期、排卵。

7、 圍絕經(jīng)期-調(diào)整周期、減少經(jīng)量。 周密計劃、合理安排、使用最低 有效劑量、嚴密觀察、調(diào)整劑量。,（1）止血： 選擇合適的藥物及劑量，正確的使用方法。 1）聯(lián)合用藥：優(yōu)于單一藥物。 ①雌孕激素同時應(yīng)用，口服避孕藥 ②三合激素：黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg。每12小時肌注一次，血止后減量。 2）雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生

8、長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血。,3）孕激素(藥物性刮宮)： 體內(nèi)有一定水平的雌激素。增生過長的內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后內(nèi)膜脫落，出現(xiàn)撤退性出血。 適用于體內(nèi)已有一定雌激素水平的。 19-去甲基睪酮衍生物 炔諾酮（婦康片） 17-羥孕酮衍生物（甲羥孕酮，甲地孕酮）,4）雄激素： 有拮抗雌激素的作用，增強子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。（與內(nèi)膜脫落無關(guān)）5）其他： 非甾體類抗

9、炎藥物（抗前列腺素藥物） 松弛平滑肌，抗血小板凝集。 其它止血藥,（二）調(diào)整月經(jīng)周期,目的：1.暫時抑制患者本身的下丘腦-垂體-卵巢軸，然后恢復(fù)正常月經(jīng)的分泌調(diào)節(jié)。2.直接作用于生殖器官，使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性變化，并按預(yù)期時間脫落，所伴出血量不致太多。3.時間3個周期,1）雌、孕激素序貫療法（人工周期）： 模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，將E、P序貫應(yīng)用，使子宮

10、內(nèi)膜發(fā)生相應(yīng)變化，引起周期性脫落。 體內(nèi)E水平較低（青春期、育齡期） 己烯雌酚（1mg/天）22天

11、 黃體酮10mg/天 7天,2）雌、孕激素合并療法： E使子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，P用于限制E引起的內(nèi)膜增生程度。 育齡期婦女（內(nèi)源性E較高） 避孕藥（OC）3）后半期療法： 圍絕經(jīng)期功血及青

12、春期功血于月經(jīng)后半期開始服藥單用P或E、P合用（OC）雄激素大劑量的P（100mg/片）,（3）宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng) 含孕激素的IUD，使孕激素直接作用與子宮內(nèi)膜，有減少經(jīng)量的作用。（4）促進排卵法： 青春期、育齡期功血（不孕） a.克羅米酚（CC）：微弱雌激素作用。在下丘腦競爭性結(jié)合E受體產(chǎn)生抗E作用。抑制內(nèi)源性E對下丘腦的負反饋，誘導(dǎo)促性腺激素釋放激素的釋放而誘發(fā)排卵。適用于體內(nèi)有一定E的患者。,b.絨促性素（HC

13、G）： 具有類似LH作用而誘發(fā)排卵，適用于體內(nèi)FSH有一定水平、雌激素中等水平。一般與其他促排卵聯(lián)用。卵泡發(fā)育接近成熟時用。c.尿促形素（HMG）FSH刺激卵泡發(fā)育成熟，所產(chǎn)生的雌激素通過正反饋使垂體分泌足量LH而誘發(fā)排卵。d.促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）,（三）手術(shù)治療： 1.診刮、分段診刮 明確診斷，迅速止血。更年期出血患者激素治療前常規(guī)診刮，宮腔鏡檢查。 2.子宮內(nèi)膜電

14、切術(shù)，熱球等。 3.子宮切除術(shù),排卵性月經(jīng)失調(diào),較無排卵性功血少見，多發(fā)生于生育年齡婦女。雖有排卵，但黃體功能異常。 常有兩種類型： （一）黃體功能不足（LPD） （二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,（一）黃體功能不足（LPD） 月經(jīng)周期中有卵泡發(fā)育及排卵，但黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良。,發(fā)病機制：1.神經(jīng)內(nèi)分

15、泌調(diào)節(jié)功能紊亂2.LH脈沖頻率雖增加，但峰值不高，LH不足使排卵后黃體發(fā)育不全，孕激素分泌減少。3.LH/FSH比率異常也可造成性腺軸功能紊亂，使卵泡發(fā)育不良，排卵后黃體發(fā)育不全，致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不足。,病理： 子宮內(nèi)膜的形態(tài)常表現(xiàn)為腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯，有時腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步。,臨床表現(xiàn) 一般表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短，月經(jīng)頻發(fā)。有時月經(jīng)周期雖在正常范圍，但卵泡期延長，黃體期縮短，經(jīng)期長，易導(dǎo)致孕

16、早期流產(chǎn)或受孕困難。,診斷： 病史中常自述月經(jīng)周期縮短，不孕或早孕時流產(chǎn)。 婦科檢查無異常。 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但排卵后體溫上升緩慢，上升幅度偏低，升高時間僅維持9-10天即下降。 子宮內(nèi)膜顯示分泌反應(yīng)不良。,治療：1.促進卵泡發(fā)育： 促使卵泡發(fā)育和排卵，有利于正常黃體的形成。 （1）卵泡期使用低劑量雌激素：倍美力 （2）克羅米酚（CC）2.促進月經(jīng)中期LH峰形成,3.

17、黃體功能刺激療法： HCG可促進及支持黃體功能。4.黃體功能替代療法： 天然制劑，黃體酮10mg/天，排卵后用10-14天。5.黃體功能不全合并PRL升高者 宜用溴隱亭2.5mg-5mg/d，改善黃體功能。,（二）子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,在月經(jīng)周期中，有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮時間延長，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。,發(fā)病機制,黃體一般生存14天后萎縮，內(nèi)膜因缺乏E、P的支持而脫落行經(jīng)。 由

18、于H-P-O軸調(diào)節(jié)功能紊亂，引起黃體萎縮不全，內(nèi)膜持續(xù)受P的影響，以致不能如期脫落。,病 理,正常月經(jīng)期第3-4天時，分泌期內(nèi)膜已全部脫落，代之以再生的增生內(nèi)膜。子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落時，于月經(jīng)第5-6天仍能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜。經(jīng)期較長，內(nèi)膜失水，間質(zhì)變致密，腺體皺縮，腺腔呈梅花狀或星狀。子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為混合型：殘留的分泌期、出血壞死組織、增生的內(nèi)膜。,臨床表現(xiàn),月經(jīng)間隔時間正常，但經(jīng)期延長，長達9-10日，且出血量多。有時周期縮