功血的診斷和處理病例討論

1、功血的診斷和處理－－病例討論,生殖內(nèi)分泌的基本概念,,下丘腦,,垂體促性腺激素釋放激素(GnRH),,垂體,,促性腺激素,,,FSH,LH,,,,,,,,,孕激素,雌激素,,,,,,,中樞皮層,,生殖內(nèi)分泌軸,？,,正常月經(jīng)的發(fā)生,大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變 化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去

2、支持而脫落上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),正常月經(jīng) 周期 28±3 天 經(jīng)量 20-50ml 上限為80ml 經(jīng)期 2-8 天（平均5天） 流血量 為第2-3天多，以后減少,正常月經(jīng)的自控機制,E 增生期內(nèi)膜重建： 高度從0.5mm生長3.5-5.0mm腺體： 腺體增生 腺體：間質(zhì)=1：1

3、間質(zhì)細胞: 合成酸性粘多糖(AMPS)濃縮并聚合成膜內(nèi)支架血管: 螺旋A屬于終支A，無分支，供應(yīng)的內(nèi)膜區(qū)域 狹窄4-9mm,各支間無聯(lián)系作用下螺旋向上皮 生長,較直亞細胞結(jié)構(gòu): 溶酶體增加,,E+P 分泌期內(nèi)膜： 總高度基本維持在排卵前高度，組織各種成分 的生長受到結(jié)構(gòu)的限制腺體： 腺體分泌反

4、應(yīng)，腺體彎曲。間質(zhì)： AMPS 降解，組織疏松，水腫 #蛻膜樣變化 磚砌狀形成表面 間質(zhì)細胞分化 致密層 內(nèi)膜顆粒細胞含大量松弛素血管： 螺旋動脈繼續(xù)生長，高度螺旋卷曲亞細胞結(jié)構(gòu)：溶酶體增大，活性 ,總活動較增生期 65-

5、 105%,,,,,,,纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物 抑制溶纖#蛻膜細胞含有 組織因子(TF) TF+血漿Ⅶ因子使Ⅹ轉(zhuǎn)化為Ⅹa 啟動血凝 E+P 月經(jīng)前期及月經(jīng)期 啟動內(nèi)膜三種活動： 血管舒縮反應(yīng)

6、 組織脫落 月經(jīng)（出血）,,,,,,(1)血管舒縮反映及調(diào)節(jié) 溶酶體膜通透性 PG 釋放 血管舒縮反應(yīng) 性激素下降 組織退縮 螺旋動脈血流 組織缺血孕激素作用，釋放PGF2?,其特點a.螺旋A強烈收縮，發(fā)生在經(jīng)前數(shù)小時，貫穿整個 月經(jīng)過程，呈節(jié)律性加強

7、。b.螺旋A的收縮變化為全內(nèi)膜的，以子宮肌、內(nèi)膜交接處及子宮肌層最明顯。c.血管收縮與舒張交替,,,,,,,,,,,,（2）內(nèi)膜脫落 脫落全面迅速，修復(fù)快 溶酶體釋放水解酶 細胞組織間結(jié)合力 內(nèi)膜顆粒細胞釋放松弛素 海綿層崩潰 （AMPS降解狀態(tài)，結(jié)構(gòu)松弛）脫落

8、(第1-2天） 修復(fù)（月經(jīng)第48小時開始）,,,,,（3）月經(jīng)經(jīng)血主要來自海棉層螺旋A破口及內(nèi)膜脫落過程的血管開放性殘端,經(jīng)血來源 止血因素 出血因素海棉層螺旋A破 螺旋A卷曲停滯 有利 內(nèi)膜纖溶性 對抗口 于血 血小 螺旋A節(jié)律性收縮 栓形 P

9、GI2,肝素 板凝 成 集 內(nèi)膜剝離面血管 螺旋血管基底部收縮 組織脫落，血管殘端殘端 內(nèi)膜修復(fù) 暴露,,,,,功血概述功血的診斷和治療,,功能失調(diào)性子宮出血的診治,功血概述,,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功

10、血的分類,加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（SOGC）,AUB：月經(jīng)周期、持續(xù)時間以及出血量的改變DUB沒有盆腔病理改變或潛在的器質(zhì)性疾病的AUB，屬于排除性診斷特征為出血過多，時間延長，伴有或不伴有突破性出血，有排卵或無排卵月經(jīng)過多生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多MBL>80ml作為月經(jīng)過多的客觀標準,美國,功血＝?jīng)]有器質(zhì)性病變的無排卵性出血 出血來源于子宮內(nèi)膜，排除器質(zhì)性病變,歐洲,當過多的子宮出血（包括經(jīng)量過

11、大、經(jīng)期延長或行經(jīng)周期縮短）不是由于可證實的盆腔疾病、妊娠合并癥或全身性疾病導(dǎo)致時，即可以診斷為功血月經(jīng)過多：為一癥狀，主訴連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的BML過多，各觀測量>80ml　　生殖器官器質(zhì)性病變３０％　　血液?。?lt;５％　　全身內(nèi)分泌疾病：<5%,英國英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(National Institute of Health and Clinical Excellence [NICE]),月經(jīng)過多的定

12、義為：當月經(jīng)期出血量影響婦女的身體、情緒、社會和物質(zhì)生活質(zhì)量，無輪單獨發(fā)生還是與其它癥狀伴發(fā)，就可診斷月經(jīng)過多,英國,中國,臨床生殖內(nèi)分泌學(xué)（2002，葛秦生）功血：指由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)引起的子宮出血強調(diào)必須除外各種因器質(zhì)性病變引起的出血，才能診斷為功血 婦產(chǎn)科學(xué)（2005，樂杰，第6版人民衛(wèi)生出版社教材）功血：是指由調(diào)節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌機制失常引起的異常子宮出血分為無排卵性和有排卵性兩類,中國,中華婦產(chǎn)科學(xué)（200

13、5，曹澤毅，第2版）功血：非全身及生殖系統(tǒng)的各種器質(zhì)性疾病所引起的異常子宮出血經(jīng)期出血量過多及持續(xù)時間過長（menorrhagia）、和間隔時間時長時短，不可預(yù)計、或出血量不多但淋漓不止強調(diào)其基本的病理生理改變?yōu)椋?中樞神經(jīng)系統(tǒng)－下丘腦－垂體－卵巢軸（HPOA）的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)控異常，或卵巢、子宮內(nèi)膜或肌層局部調(diào)控功能的異常,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類,功血的流行病學(xué),功能失調(diào)性子宮出血

14、目前國內(nèi)尚無大規(guī)模的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，國外資料多為月經(jīng)過多方面WHO：育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因為功血美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB加拿大SOGC的資料顯示9～30％的育齡婦女出現(xiàn)月經(jīng)過多，隨年齡增長呈上升趨勢，高峰發(fā)生在絕經(jīng)前期RCOG提示英國30～49歲婦女中，因月經(jīng)過多就診的比例是5％,功血的流行病學(xué),國內(nèi)報告整群分層隨機抽樣在香港，有1/20婦女一生中曾發(fā)生過月經(jīng)過多在15個省市的100個社

15、區(qū)，對9951名女性進行婦科常見病調(diào)查，月經(jīng)紊亂占34.5％，僅次于生殖道感染的42.9％。北京協(xié)和醫(yī)院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育齡期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主訴月經(jīng)過多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）無器質(zhì)性疾病。 由于相關(guān)資料尚不多，建議加強臨床觀察，收集主訴月經(jīng)量多、功能性有排卵性月經(jīng)過多的患病率。,國內(nèi)各類功血的比例,

16、功血發(fā)病率：約占婦科門診的10％功血分類：無排卵性功血(anovulatory DUB)：約占功血的70～80％ * 青春期 （20％） * 絕經(jīng)過渡期 （50％） 有排卵型功血(ovulatory DUB) 20% ～30% * 排卵期（圍排卵期）出血 * 黃體功能不全及萎縮不全 * 月經(jīng)過多,功血概述,功血的定義功血的流行病學(xué)功血的分類,異常子宮出血

17、的分類,異常子宮出血,器質(zhì)性疾病引起,功能失調(diào)引起,,,,,全身系統(tǒng)性疾?。耗δ苷系K妊娠：各種異位妊娠、流產(chǎn)避孕藥具生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥腫瘤外傷,由于生殖內(nèi)分泌軸功能紊亂造成的子宮異常出血：有排卵性；有周期性排卵月經(jīng)過多經(jīng)間出血無排卵性；無周期性排卵青春期無排卵性功血絕經(jīng)過渡期無排卵性功血,功能失調(diào)性子宮出血分類,功血的診斷和治療,功血的診斷和治療,功血的診斷功血的治療,功血的診斷,總論診斷依據(jù)診斷流

18、程各論各類型功血的診斷無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血月經(jīng)過多經(jīng)間出血,,,功血的診斷－總論,診斷依據(jù)病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查診斷流程,診斷和鑒別診斷,功血的診斷主要靠排除器質(zhì)性病變和了解卵巢的排卵功能情況，還需要注意鑒別妊娠并發(fā)癥、全身疾病導(dǎo)致月經(jīng)過多，特別是血液病決不能忽略。,,診斷:臨床表現(xiàn)：病史、體格檢查、婦科檢查輔助檢查：-卵巢功能檢查（細胞學(xué)、宮頸粘液、BBT ,血內(nèi)分泌檢

19、查）-尿hCG測定-B超,鑒別診斷:病理妊娠生殖系統(tǒng)器質(zhì)性疾病炎癥外傷腫瘤避孕藥具全身性疾病血液系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,功血的診斷流程,診斷依據(jù)診斷流程確定異常子宮出血的模式 除外器質(zhì)性疾病鑒別有無排卵及無排卵的病因,診斷流程,生殖道、陰道和宮頸出血？,其他對癥診療,出血模式確認,異常子宮出血,,月經(jīng)有無規(guī)律,無排卵型功血,有排卵型功血,除外器質(zhì)性疾病,月經(jīng)史、既往疾病、服藥史妊娠試驗婦科檢查

20、血常規(guī)、凝血盆腔B超內(nèi)分泌激素測定診斷或?qū)m腔鏡、病理檢查,其他對癥治療,是,是,否,否,無,有且BBT雙相,,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵性功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,,無排卵功血特點:常見,占功血80%，多發(fā)生于青春期和圍絕 經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月繼之大量出血月經(jīng)無周期，無規(guī)律BBT單相,無排卵功血比較,類型 時間 病因

21、 卵泡青春期 初潮后 生殖軸反饋調(diào)節(jié) 有生長 1～2年 機制未成熟（正） 無排卵生育期 短期 應(yīng)激干擾 長期 病理因素 圍絕經(jīng)期 絕經(jīng)前 卵巢功能衰退 卵泡發(fā)育 1～2年 對中樞反應(yīng)下降 夭折,,,

22、,,,子宮內(nèi)膜增生過長比較,類型 原稱 腺體 間質(zhì) 腺上皮 預(yù)后簡單型 輕度 密集 增生 單層 1％Ca 腺囊型 輪廓不規(guī)則 假復(fù)層 腺腔擴大復(fù)雜型 腺瘤

23、型 高度增生 減少 復(fù)層 3％Ca 背靠背 假復(fù)層 不典型 異型增生 核分裂相 15％ Ca,,,,,,無排卵功血出血機理及特點,出血特點 無規(guī)律性，多少不定，出血多。時

24、間長。自止困難。出血機理 屬雌激素突破性出血a.雌激素波動 E↓50%，內(nèi)膜脫落出血。脫落量與E波動幅度有關(guān)b.內(nèi)源性雌激素不足以支持內(nèi)膜生長，內(nèi)膜表層缺血 壞死脫落,出血多及不易自止的機理（內(nèi)膜失去流血自控機制）a.內(nèi)膜血管止血機制缺陷 螺旋動脈缺乏螺旋化與節(jié)律性收縮的止血作用，即內(nèi)膜不能合成足夠的PGF2?，血管收縮差，呈多渠道血管開放b.凝血和纖溶活性異常 由于缺乏孕酮，子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞不能成為蛻

25、膜樣細胞。該細胞中含有纖維蛋白溶酶原激活物的抑制物（PAI-1)和組織因子（TF）,PAI－1子宮內(nèi)膜血管周圍的基質(zhì)的降解 子宮內(nèi)膜血管的穩(wěn)定抑制纖維蛋白溶酶原激活物 抑制纖溶TF（組織因子） 因子Ⅹ TF+Ⅶ 因子Ⅹa→啟動血凝*凝血功能 纖溶活性,,,,,,,,c.子宮產(chǎn)生的前列腺素比例異常 P

26、GF2 ?﹤PGE2, PGI2↑前列腺素對血管及血小板凝集作用種類 合成部位 血管作用 血小板凝集PGF2α 內(nèi)膜細胞 收縮 弱PGE2 內(nèi)膜細胞 舒張 弱PGI2 子宮平滑肌 擴張 抑制TXA2 收縮 凝集（凝血惡烷）,,,,d.內(nèi)膜修復(fù)機制缺陷 ※內(nèi)膜再生的

27、生理反應(yīng)差（對組織丟失的反應(yīng)） ※ 局灶性的內(nèi)膜脫落 組織創(chuàng)傷不足以刺激內(nèi) （非全內(nèi)膜） 膜再生的生理反應(yīng) ※內(nèi)源性雌激素不足，內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)困難,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,有排卵型功血－經(jīng)間出血,黃體期出血 黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退--子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良卵泡期出血 黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長—

28、子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落圍排卵期出血 排卵前血內(nèi)雌激素水平下降過多，或內(nèi)膜對雌激素波動過度敏感，或一批發(fā)育中的卵泡夭折引起血雌激素波動所致,,,,,,有排卵型功血－經(jīng)間出血,圍排卵期出血：機理尚不完全清楚發(fā)育中卵泡夭折引起血E2波動或排卵前血E2水平下降過多或內(nèi)膜對E2波動過度敏感,有排卵型功血－經(jīng)間出血,黃體期出血（經(jīng)前出血）月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先少后多，BBT雙相未降即出血黃體不足或過早退化，不能維持內(nèi)膜完整性,有

29、排卵型功血－經(jīng)間出血,卵泡期出血（經(jīng)期延長）BBT雙相，月經(jīng)周期正常經(jīng)期長，先多后少新周期卵泡發(fā)育遲緩，內(nèi)膜修復(fù)不良；黃體萎縮不全，內(nèi)膜脫落不全,有排卵性功血－經(jīng)間出血,臨床表現(xiàn)圍排卵期出血：經(jīng)期≤7天, 血停數(shù)天又出血,量少, 持續(xù)1～3天, 時有時無經(jīng)前出血（黃體期出血）：BBT下降前即出血, 持續(xù)天數(shù)不等；BBT下降后出血量增多如月經(jīng),并按時停止月經(jīng)期長（卵泡期出血）：BBT下降后出血>7天,有排卵性功血－經(jīng)間出

30、血,黃體期出血卵泡發(fā)育不良子宮內(nèi)膜腺體分泌不足，間質(zhì)水腫不明顯月經(jīng)周期縮短—黃體期縮短，不孕或流產(chǎn)BBT雙相，但上升慢，幅度低，時間短,卵泡期出血子宮內(nèi)膜不完整脫落月經(jīng)第5天可見分泌期總共內(nèi)膜周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多BBT雙相，但下降緩慢,功血的診斷－各論,無排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期有排卵型功血經(jīng)間出血月經(jīng)過多,有排卵型功血－月經(jīng)過多,定義：連續(xù)數(shù)個周期經(jīng)期出血量多，月經(jīng)周期及經(jīng)期皆正常，可見于器質(zhì)性和功

31、能性疾病。經(jīng)量多是指采用堿性正鐵血紅蛋白法測定，每周期失血量>80ml事實上主訴月經(jīng)量多的患者中，僅40%客觀測量符合主觀上講，月經(jīng)過多可定義為患者對連續(xù)幾個月經(jīng)期血量過多的主訴,此定義為我國指南中的定義,有排卵型功血－月經(jīng)過多,約10-15%育齡婦女受到月經(jīng)過多困擾經(jīng)量過多影響女性的身體健康、情緒、社會活動以及生活質(zhì)量，它可單獨出現(xiàn)也可合并其他癥狀一起出現(xiàn)月經(jīng)過多可導(dǎo)致嚴重的臨床癥狀和社會問題，困擾著15%的育齡期婦女

32、是35～45歲女性健康受損和缺鐵性貧血的主要原因每年數(shù)百萬行子宮切除術(shù)的原因,1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 19662. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 20053. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:

33、691-694, 1990 Larsson et al. 4. Larsson et al. Contraception199;46:327-334,月經(jīng)過多或特發(fā)性月經(jīng)過多的發(fā)病機制,子宮內(nèi)膜局部生成不同PG比例失衡：PGE2/PGF2 升高，PGI2前列環(huán)素/TXA2血栓素的代謝物PGI2/ TXB2 升高血管擴張，血小板聚集受抑制內(nèi)膜局部纖溶亢進其它卵泡期子宮內(nèi)膜VEGF、NO表達增加使血流增加，子宮內(nèi)膜ET釋放

34、、bFGF受體減少，內(nèi)膜出血相關(guān)因子基因表達過強等,診斷：特別強調(diào)除外器質(zhì)性疾病, 必要時可行宮腔鏡檢查器質(zhì)性疾病,有排卵型功血－月經(jīng)過多的診斷,11:37:02,58,無排卵和有排卵功血的區(qū)別,功血的診斷和治療,功血的診斷功血的治療,功血的治療原則,年輕患者 (青春期及育齡期婦女) 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. 誘發(fā)自身排卵周期,圍絕經(jīng)期婦女 1. 止血 2. 調(diào)節(jié)周期 3. (1) 減少出血

35、 (2) 預(yù)防癌變,常用藥物 1.孕酮、 孕激素（至少用藥7天）（a）對抗雌激素 對內(nèi)膜腺體的有絲分裂和促生長作用,預(yù)防及逆轉(zhuǎn)內(nèi)膜增生過長病變。 ⅰ 促進17-羥類固醇脫氫酶和磺基轉(zhuǎn)移酶 活性，使E2 →E ⅱ 抑制雌激素受體（b）對抗雌激素中介的致癌基因的轉(zhuǎn)錄,（c ）內(nèi)膜轉(zhuǎn)化 ⅰ 穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶釋放和組織進 一步崩解脫落→止血 ⅱ 內(nèi)膜轉(zhuǎn)

36、化為分泌期變化，子宮間質(zhì)呈蛻膜樣變化，使內(nèi)膜重新獲得流血自控 機制 ① 停藥起藥物刮宮作用,,② 出血量取決于用藥前內(nèi)膜的厚度 長時間用藥促使內(nèi)膜萎縮2、雌激素 給予足量雌激素,使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖生 長,螺旋小動脈關(guān)閉3、雄激素 對抗雌激素，減少出血量。（無止血作用）4、止血劑,復(fù)方口服避孕藥在功血中的治療,最普遍應(yīng)

37、用于功血的口服避孕藥為含雌、孕激素的復(fù)方制劑, WHO對于低劑量COC中炔雌醇的劑量定義為≤35μg。 WHO關(guān)于低劑量復(fù)方口服避孕藥的使用分級（參照WHO«避孕方法選用的醫(yī)學(xué)標準»）,WHO I級（使用這種避孕方法沒有任何限制）,年齡：自月經(jīng)初潮至40歲肥胖體重指數(shù)< 30 kg/m2 body mass index (BMI)婦產(chǎn)科狀況：有先兆子癇病史；宮外孕后；盆腔手術(shù)史；流產(chǎn)后（早期、中期及感

38、染 性）；產(chǎn)后＞21天（未授乳）；月經(jīng)不規(guī)則/痛經(jīng)；盆腔炎癥疾患（病史或現(xiàn)患）；良性乳腺疾?。粚m頸外翻/糜爛；子宮肌瘤；子宮內(nèi)膜癌或卵巢癌；妊娠滋養(yǎng)細胞疾患；妊娠相關(guān)的糖尿病史慢性病/其他情況：甲狀腺疾患； 癲癇；肝炎（帶病毒者，非活動狀態(tài)） 血吸蟲??；瘧疾；缺鐵性貧血；結(jié)核病性傳播疾病/HIV危險因素（建議使用避孕套）小手術(shù)不制動,靜脈曲張,輕度非偏頭

39、痛性頭痛,WHO II級（使用該方法其優(yōu)點一般超過其理論上或事實上得危險）,年齡＞ 40歲, ＜35歲的吸煙者體重指數(shù)（body mass index，BMI)> 30 kg/m2重度非偏頭痛性頭痛，<35歲無局灶性神經(jīng)癥狀的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況正在哺乳 (產(chǎn)后＞6個月)；乳腺疾?。丛\斷出的腫塊；妊娠相關(guān)的黃疸史；宮頸癌或?qū)m頸癌前病變心血管狀況淺表性增殖性血栓靜脈炎；無并發(fā)癥的瓣膜性心臟??；家族深部靜脈栓塞史及

40、肺栓塞史（一級親屬）慢性病/ 其它情況,地中海盆血；鐮狀細胞貧血；胰島素依賴性和非胰島素依賴性糖尿病（無并發(fā)癥的）；外科治療后或無癥狀的膽囊疾病大手術(shù)不制動,WHO III級（使用該方法理論上或事實上危險一般超過其優(yōu)點）,年齡＞35歲 吸煙者<15 支/day婦產(chǎn)科狀況正在授乳（產(chǎn)后6周至6個月）；產(chǎn)后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解釋的陰道出血心血管狀況高血壓史；目前血壓未明；輕度高血壓（血壓<160/

41、100）（如果能定期監(jiān)測血壓，可列入2級）；已知高血脂（在不太嚴重的情況可列入2級）慢性病/ 其它情況現(xiàn)患或已經(jīng)藥物治療的膽囊疾患；與復(fù)方口服避孕藥相關(guān)的黃疸病史；使用某些抗生素或抗疾病發(fā)作藥物的治療長期服用肝酶誘導(dǎo)類抗生素或抗抽搐藥,WHO IV級（使用該方法可以發(fā)生不能接受的危險情況）,年齡＞35歲的重度吸煙者 （每日＞15支煙）伴有局部神經(jīng)癥狀的偏頭痛或無癥狀>35歲的偏頭痛婦產(chǎn)科狀況已知或可疑妊娠；正在授乳

42、（產(chǎn)后?6周）；乳腺癌 （現(xiàn)患）心血管情況中度或嚴重高血壓（血壓＞160 / 100）；現(xiàn)患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；現(xiàn)患或有局部缺血性心臟病史；合并肺動脈高壓，心房纖微性顫動風險，亞急性型菌性心內(nèi)膜炎史的瓣膜性心臟??；高血壓伴有血管疾病慢性病/ 其它情況糖尿病伴有某些血管并發(fā)癥（眼底、腎、神經(jīng)病變等）和/ 或病程超過20年；活動性肝炎或嚴重肝硬化；肝臟腫瘤（良性或惡性）；大手術(shù)長時間制動已知血栓形成

43、的基因突變：如Factor V Leiden; Prothrombin mutation; Protein S, Protein C, and Antithrombin deficiencies,治療方法 1、止血 止血應(yīng)在8小時內(nèi)見效，48-72小時血止。 根據(jù)； 流血量及止血時間 種類 與上次出血的關(guān)系 選擇藥物的 劑量 體質(zhì)

44、 用藥持續(xù) 體內(nèi)雌激素水平 的時間*除了青春期患者，在激素治療前需明確診斷——診刮,,,（1）孕激素 適用于體內(nèi)有一定雌激素水平或雌激素水平偏高者A、藥物性刮宮（內(nèi)膜脫落法） 適應(yīng)癥： 少量長期子宮出血，Hb>8g，患 者一般情況好。 方法： 黃體酮 20mg q

45、d/d×5天 安宮黃體酮8mg/d×10天,B、中多量子宮出血的止血法A）、炔諾酮 （婦康片） 適應(yīng)： 大量出血時應(yīng)用,止血效果好 副作用: 高密度脂蛋白↓ 體重↑ 多毛

46、 長期大量使用影響肝功能 劑量: 5mg q8h 嚴重出血 5mg q3-4h 維持量 5mg qdB）、甲地孕酮（婦寧片） 適應(yīng)：大量出血時應(yīng)用,止血效果較婦康片略差。 劑量: 8mg q8h

47、 嚴重出血 8mg q3-4h 維持量 8mg qd,c）、安宮黃體酮 副作用小 , 不影響肝功能,但止血效果較差 劑量: 6mg q8h 嚴重出血 10mg q3-4h 維持量 4-6mg qd 孕激素止血時，若應(yīng)用少量雌激素，

48、可減少孕激素止血所需劑量及防止孕激素用藥過程的突破性出血，此尤適用于流血時間長（長時間出血，內(nèi)膜脫落多，殘留組織少）,（2）、雌激素 貧血（血色素<7g），出血量大，或一般狀況較差者, 雌激素水平偏低者 a、苯甲酸雌二醇： 6-8mg/d 分2-3次肌注 維持量 1-2mg/db、倍美力（premarin)

49、 具有促進內(nèi)膜增生和血管內(nèi)凝血雙重作用 25mg v q4h ×3次 改口服premarin+ 孕激素c 、補佳樂 : 4-6mg q8h/d 維持量 1-2mg/d,★雌激素止血后期加孕激素 優(yōu)點： 撤藥流血一般3-7天盡 缺點：

50、 內(nèi)膜厚，流血可能很多★有時應(yīng)用雌激素血止后即加孕激素按調(diào)整周期法治療,可限制雌激素的內(nèi)膜生長作用，停藥后月經(jīng)量較少。,5.手術(shù)治療 a.全子宮切除 b.破壞內(nèi)膜 激光，電切，熱凝 ★殘留內(nèi)膜也會癌變，需長期隨訪,有排卵型功血的治療,經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)周期間出血的治療,建議先對患者進行1~2個周期的觀察，測定基礎(chǔ)體溫，明確出血類型，排除器質(zhì)性病變，再進行干預(yù)

51、圍排卵期出血：對癥止血經(jīng)前出血：出血前補充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡發(fā)育及黃體功能有生育要求，用克羅米酚可改善黃體功能。無生育要求者若經(jīng)前少許出血，希望治療者可補充孕激素小劑量HCG注射，月經(jīng)期長：周期第5~7天小量雌激素助修復(fù)，或氯米酚促卵泡正常發(fā)育，或前周期黃體期用孕激素促內(nèi)膜脫落孕激素：MPA：10mg, 10-14d黃體功能刺激療法： HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im, 5d,有排卵

52、型功血的治療,經(jīng)間出血的治療月經(jīng)過多的治療,月經(jīng)過多可從主觀或客觀方面來定義*,客觀標準：每個周期的MBL≥80ml,主觀判斷標準：在生育年齡出現(xiàn)的連續(xù)數(shù)個規(guī)則周期的月經(jīng)出血過多,MUKESH,月經(jīng)過多的定義,,注意 25% 月經(jīng)量在正常范圍的女性會自我判斷為月經(jīng)過多 40% 月經(jīng)量>80ml的女性會認為自己月經(jīng)正常,目前國際上對月經(jīng)過多的定義并不統(tǒng)一，如前述。,月經(jīng)過多的治療,藥物治療 （一線治療）要求避孕者內(nèi)膜萎縮

53、治療左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法 無避孕要求或不愿激素治療者止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療,月經(jīng)過多的激素治療方案選擇,正在使用銅環(huán)或非激素類宮內(nèi)系統(tǒng)者,需要避孕的患者,合并應(yīng)用氨甲環(huán)酸,改用左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng),如果出血控制不理想，建議改用其它避孕方法,復(fù)方避孕藥,左炔諾孕酮-宮內(nèi)釋放系統(tǒng),長效孕激素,3個月后復(fù)查，必要時加氨甲環(huán)酸,6個月后復(fù)查， 如果出血控制不理想，可再調(diào)整,3個月后復(fù)查，如果出血

54、控制不理想，可再調(diào)整,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,月經(jīng)過多的非激素治療方案選擇,無避孕要求或不愿激素治療者,氨甲環(huán)酸 1g,Bid,使用3個月,療效好、無副作用，可繼續(xù)治療,療效欠佳、或有不能耐受的副作用，可換用其它藥物,OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE，2008,,,,,,,月經(jīng)過多的

55、治療,藥物治療 （一線治療）左訣諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)孕激素內(nèi)膜萎縮法 止血藥（如妥塞敏）手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜去除術(shù),有排卵型月經(jīng)過多藥物治療無效、或不能耐受藥物治療、或有藥物應(yīng)用禁忌的嚴重子宮出血不愿行子宮切除術(shù)子宮＜12周，宮腔＜14cm必要條件：無生育要求除外內(nèi)膜惡性病變和子宮不典型增生及復(fù)雜性增生,全子宮切除術(shù),對于藥物治療療效不佳或不宜用藥、無生育要求的患者，尤其是年齡較大、不易隨訪的患者，以及病理診斷為癌前期病

56、變或癌變者,手術(shù)治療特發(fā)性月經(jīng)過多,子宮切除術(shù)40% 術(shù)后病率手術(shù)死亡率：10 /10,000 例內(nèi)膜切除術(shù)及剝除術(shù)再次手術(shù)率：11-40%最終實施子宮切除術(shù)：30%子宮動脈栓塞術(shù)：用于子宮動靜脈瘺者,Dicker et al., 1982; Lilford R, 1997,,,病例討論,病例一,患者17歲。2002年4月21日因陰道出血1個月，頭暈2周入院。末次月經(jīng)2002年2月24日。2002年3月24日始陰道出血，

57、一周后增多，2周后頭暈惡心既往月經(jīng)7－10/20－40天，量中， 無痛經(jīng)。否認性生活史。曾因大量陰道出血住院治療。,病例一,查體：血壓120/70mmHg，脈搏78次/分，營養(yǎng)中等，貧血貌。肛查：子宮前位,正常大小?；灒篐b5.1g/L，WBC9000/mm，血小板31.5 萬/mm。B超：子宮前位6.1*5.4*4.5cm，內(nèi)膜1.4cm，雙附件（-）。,病例一－思考,診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的方法?止血后如何

58、處理？,病例一－討論,診斷此病例應(yīng)在排除以下幾種情況后診斷妊娠相關(guān)問題器質(zhì)性病因血液病診斷 青春期功血,繼發(fā)重度貧血,病例一討論,止血的方法子宮內(nèi)膜修復(fù)（雌激素）、子宮內(nèi)膜脫落法？還是內(nèi)膜萎縮法（孕激素）止血？ 大劑量的孕激素可通過抑制垂體分泌促性腺激素從而進一步抑制卵巢分泌雌激素。內(nèi)源雌激素的降低使內(nèi)膜萎縮達到出血迅速減少或停止。輸血、止血藥及支持治療止血后如何處理,病例二,某女，46歲，G3/P

59、1，LMP：2005-3-6，就診日期：2005-5-20，主訴：月經(jīng)淋漓不凈20余天。既往月經(jīng)基本正常，近半年周期縮短，未治療。本次出血20余天不止。測定性激素六項正常,尿hcg(-),血常規(guī)：正常用止血敏、烏雞白鳳丸等無效。盆腔B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜厚1.2cm，子宮肌瘤2.0cm×2.3cm，雙側(cè)附件未見異常。診刮術(shù)后病理報告為子宮內(nèi)膜單純性增生。,病例二－思考,診斷？出血原因的鑒別診斷？止血的處理：是否需要首選刮宮

60、？止血后如何處理？測定性激素六項在本案中的診斷價值何在？,病例二－討論,診斷？出血原因的鑒別診斷？ 妊娠相關(guān)問題 器質(zhì)性病因 血液病診斷：本例的初步診斷是絕經(jīng)過渡期功血。,病例二－討論,止血的處理： 是否需要首選刮宮？　刮宮雖是止血的一種手段，但不是唯一手段，更不是止血方法的首選。除外器質(zhì)性病因應(yīng)當是決定實施刮宮最有意義的理由。,病例二－討論,可否藥物治療？

61、 無嚴重貧血，且B超內(nèi)膜均勻， 用孕激素撤退（藥物刮宮）止血后如何處理？周期性孕激素撤退法服避孕藥等,病例二－討論,測定性激素六項在本案中的診斷價值何在？ 性激素的測定主要用于閉經(jīng)的診斷 有高泌乳素血癥（PRL升高） 臨床有高雄激素表現(xiàn)可測定T性激素六項的測定對本例的診斷沒有任何意義,病例三,患者32歲，已婚未育，體胖，身高158cm診刮 復(fù)雜性增生過長 甲地孕酮

62、 160mg qd×3月 診刮 不典型增生同樣 甲地孕酮 160mg qd×3月 診刮 不典型增生 甲地孕酮 320mgqd×3月 診刮 不典型增生進一步檢查：T 1.72ng/L，OGTT，2項異常,病例三--診斷,復(fù)雜性增生，孕酮治療無效，PCOS分析： 大劑量孕酮治療無效，屬雌激素依賴性異常增生 致孕激素

63、受體失效,病例三--思維,病史支持無排卵孕激素受體失敏胰島素 IGFBP IGF-1 內(nèi)膜增生,病例三--病因治療,飲食控制二甲雙胍1500mg×3月達英35治療×3月,病例四,某女，28歲，G0/P0，LMP：2005-3-25，就診日期：2005-5-30，結(jié)婚5年未孕，月經(jīng)不規(guī)則5年。陰道出血一個多月不止。既往月經(jīng)5-7天/30-40天，婚

64、后月經(jīng)不規(guī)則10+天/10-20天，中藥治療效果不顯，曾人工周期3個月，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后又不規(guī)律。,病例四,本次出血自2005-4-9開始，淋漓1個多月至今。盆腔B超檢查未發(fā)現(xiàn)異常。處理：5月15日開始黃體酮20mg/日×3天，5月19日（停藥2天）行診刮術(shù)，病理為增殖期子宮內(nèi)膜。診刮后給予婦康片8片 tid 至就診日（5月30日），但血未止,病例四－思考,如何正確診斷？止血的處理是否得當？用哪種止血和

65、調(diào)經(jīng)方案最適合本案？,病例四－討論,1．如何正確診斷？ 初步診斷為無排卵性功血　　2．止血的處理是否得當？ 病例用了黃體酮，本應(yīng)等待停藥后觀 察撤血情況，另人費解的是停藥第二天又行刮宮。 孕激素后撤退出血量多的患者，只用一般止血藥即可，如丙睪或抗纖溶藥物。,病例四－討論,用哪種止血和調(diào)經(jīng)方案最適合本案？ 該例治療的要求： 治療月經(jīng)不調(diào)和生育