冠心病介入培訓(xùn)再狹窄

1、再狹窄的概念（1）,造影再狹窄：指的是介入治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示血管內(nèi)徑再次狹窄≥50% 支架再狹窄（ISR）：是指冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)支架血管狹窄≥50％，在支架邊緣外5mm之內(nèi)的新的增生性病變一般也考慮為支架相關(guān)的再狹窄病變,注：晚期管腔丟失：在再狹窄的研究中主要的結(jié)果參數(shù) （晚期管腔丟失=術(shù)后的MLD-隨訪時(shí)的MLD),再狹窄的概念（2）,ARC（Academic Research Consortium）缺血驅(qū)動(dòng)

2、的再次血運(yùn)重建：造影再狹窄（直徑狹窄≥50%）合并如下情況之一： 推測(cè)與靶血管相關(guān)的心絞痛復(fù)發(fā)；推測(cè)與靶血管相關(guān)的靜息（心電圖改變）或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（或等同于）缺血的客觀證據(jù)；任何侵入性功能檢測(cè)異常（如冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備，F(xiàn)FR<0.80），已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)超聲（IVUS）最小管腔面積≤4mm2（左主干<6 mm2），與異常FFR相關(guān)，且可能需要隨后的靶病變重建。即使缺乏上述缺血的證據(jù)或癥狀，直徑再狹窄≥70%的靶

3、病變重建。,Within 5 mm from Stent Margin,支架再狹窄,IVUS:內(nèi)膜增生,支架再狹窄,支架再狹窄的分型,I型（局限性）：長(zhǎng)度≤10mm，在支架內(nèi)或在支架邊緣的局部II型（彌漫性支架內(nèi)狹窄）：長(zhǎng)度>10mm，不超出支架的邊緣III型（彌漫增生性支架內(nèi)再狹窄）：長(zhǎng)度>10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段IV型：完全閉塞,Patterns of In-stent Restenosis,FOCAL,

4、DIFFUSE,Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78,,再狹窄的發(fā)生率,PTCA術(shù)后3～6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)30%～50%；金屬裸支架的ISR為10～30%；藥物洗脫支架的ISR為<10%,BMS:支架再狹窄的病變特征,BMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高BMS后再狹窄多為彌漫性（難治 性，臨床可能為“惡性”）,DES :支架再狹窄的特點(diǎn),DES使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低DES后再

5、狹窄多為局灶性（良性）,George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:1897–1907.,Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR,再狹窄的危險(xiǎn)因素,臨床情況 糖尿?。ㄗ羁隙ǖ闹Ъ軆?nèi)再狹窄的臨床預(yù)測(cè)因素）、炎癥等 病

6、變特點(diǎn) 大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開(kāi)口病變、 分叉病變、再狹窄病變等 操作因素 明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全、重疊支架等支架因素 支架種類、支架斷裂等,臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著,支架再狹窄的后果,無(wú)癥狀 無(wú)缺血證據(jù) 癥狀復(fù)發(fā)或加重 急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄） 猝死（尤其左主干PCI術(shù)后再狹窄）,PCI后再狹窄需要血運(yùn)重建,左

7、主干病變PCI后再狹窄 大血管病變PCI后再狹窄 病變供血范圍大PCI后再狹窄 多支、多處血管PIC后再狹窄 多次PCI后再狹窄,血運(yùn)重建的定義,靶病變血運(yùn)重建(TLR): 對(duì)經(jīng)過(guò)治療的冠狀動(dòng)脈節(jié)段再次進(jìn)行介入治療或?qū)?靶血管進(jìn)行CABG。 靶血管血運(yùn)重建(TVR): 為TLR的擴(kuò)展，包括靶血管的再次介入治療，而不考慮狹窄在被治療節(jié)段中的位置。,PCI后再狹窄的血運(yùn)重建的方法,PCI再次支架置入（藥物洗脫支架）

8、球囊擴(kuò)張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊）斑塊旋磨術(shù)斑塊旋切術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)冠脈內(nèi)放療CABG,一、球囊擴(kuò)張,單純球囊擴(kuò)張（PTCA）優(yōu)勢(shì)：安全、有效、快捷，近期療效明顯；劣勢(shì)：遠(yuǎn)期再狹窄復(fù)發(fā)率高。,球囊擴(kuò)張,切割球囊（Cutting Balloon，CB）,切割球囊注意事項(xiàng),切割球囊外形粗且僵硬，不易通過(guò)狹窄病變；切割球囊到位后需緩慢加壓，最終壓力不宜過(guò)大，壓力切忌超過(guò)設(shè)定限度，否則可能會(huì)引起球囊刀片嵌入支架內(nèi)

9、，導(dǎo)致球囊不能回撤；撤回切割球囊前應(yīng)在球囊壓力充分釋放后，避免刀片不能完全回縮到球囊皺褶，從而回撤時(shí)損傷血管壁。,切割球囊臨床應(yīng)用,2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南：切割球囊可以用于ISR再次PCI過(guò)程或開(kāi)口病變分支內(nèi)，以避免“滑動(dòng)”造成的動(dòng)脈損傷（IIb C）。切割球囊不應(yīng)常規(guī)用于PCI過(guò)程。,Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.,球囊擴(kuò)張,藥物洗脫球囊（Drug E

10、luting Balloon，DEB）（1）光滑的表面增加了器械的輸送性（2）球囊攜帶抗增殖藥物不額外增加金屬層（3）避免了操作造成的損傷，保證藥物平穩(wěn)均勻釋放（4）沒(méi)有聚合物層，避免了持續(xù)性內(nèi)皮化障礙,DEB的臨床應(yīng)用,（1）相對(duì)于常規(guī)球囊PTCA，藥物洗脫球囊預(yù)防再狹窄效果更加明顯；（2）相對(duì)于DES治療彌漫型ISR，藥物洗脫球囊并未顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)；（3）藥物洗脫球囊的在ISR患者中的應(yīng)用，擁有前景但仍需進(jìn)一步臨床探索,Sch

11、eller B, et al. N Engl J Med 2006;355:2113–24.Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:773–81.Seiji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54.Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.,二、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù),旋磨操作原理：,冠

12、狀動(dòng)脈旋磨術(shù),冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在ISR中的應(yīng)用,斑塊旋磨對(duì)于支架內(nèi)再狹窄的治療是安全的；晚期效果研究結(jié)果存在差異［1］；2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南［2］：RA不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用于原位病變或支架內(nèi)再狹窄（III A）,1. Albiero R, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43: 943 – 949.2. Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.

13、,三、藥物洗脫支架（DES）,DES治療再狹窄的機(jī)制：減少球囊擴(kuò)張后的冠脈彈性回縮；對(duì)病變局部提供緩慢和長(zhǎng)期高濃度的藥物釋放，抑制細(xì)胞過(guò)度增生和抗血管負(fù)性重構(gòu)。,,Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651.,DES治療PTCA和BMS術(shù)后ISR,2011年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于PCI指南：患者在PTCA術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)允許以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取B

14、MS或DES治 療（I B）； 患者在BMS術(shù)后出現(xiàn)臨床再狹窄，如果解剖結(jié)構(gòu)適合以及能夠依從和耐受雙聯(lián)抗血小板治療，應(yīng)該采取DES治療（IA）。,,DES發(fā)生再狹窄的原因,生物因素：涂層藥物抵抗、高敏感性（支架平臺(tái)、聚合物及藥物）機(jī)械性因素：支架膨脹不全、支架絲分布不均勻支架斷裂、藥物洗脫沉積不均勻、聚合物脫皮技術(shù)因素：支架段外氣壓損傷、支架連接不全、斑塊覆蓋不全,George Det al.In-Stent Restenosi

15、s in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:1897–1907.,Clinical and Angiographic Outcomes After Percutaneous Treatment of DES ISR,The ISAR-DESIRE 2 Study.JACC.2010；55：2710-6.,The ISAR-DESIRE 2 Study,研究目的：西羅莫司支架ISR需

16、要再次血運(yùn)重建，比較再次置入西羅莫司支架（Cypher）與紫杉醇支架（Taxus）的不同結(jié)果。入選標(biāo)準(zhǔn)：2007～2009年，西羅莫司支架ISR伴有缺血癥狀或缺 血證據(jù)的患者；年齡＞18歲,,The ISAR-DESIRE 2 Study,排除標(biāo)準(zhǔn)： 左主干病變 48h內(nèi)心肌梗死 心源性休克 惡性腫瘤 其他合并情況預(yù)期生存＜12個(gè)月 已知對(duì)研究藥物過(guò)敏（西羅莫司、紫杉醇） 懷孕婦女,,,The ISAR-DES

17、IRE 2 Study,研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)：6～8個(gè)月造影隨訪晚期管腔丟失。 次要終點(diǎn)：ISR、TLR、死亡或心肌梗死聯(lián)合終點(diǎn)及確定支架內(nèi)血栓。,基線資料,,The ISAR-DESIRE 2 Study,,The ISAR-DESIRE 2 Study,結(jié)果,,The ISAR-DESIRE 2 Study,結(jié)果,,The ISAR-DESIRE 2 Study,結(jié)果,,結(jié)果,The ISAR-DESIRE