冠心病介入治療

1、冠心病介入技術(shù)的優(yōu)化策略喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院 謝 靜,,1978年Gruzintig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療的新紀(jì)元。 患者是38歲， 男性。初發(fā)心絞痛，冠狀動脈造影結(jié)果顯示左前降支一處孤立的狹窄病變，左室功能正常。 Gruzintig前進(jìn)了一小步，對于人類卻是一大步。這一不同凡

2、響的技術(shù)改變了醫(yī)療格局，成為介入心臟病學(xué)的起源和中堅。1985年他死于一次飛機事故，但他做手術(shù)的第一列患者26年沒復(fù)發(fā)。,Gruzentig,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),,定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的

3、癥狀及體征。 長期：持續(xù)6個月以上。,PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC),解剖因素：危險分層,,低危 中等危險 高危,,局限（長度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病變未累及大分支無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度

4、成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變,,臨床因素： 高齡、女性、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病變 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風(fēng)險增加；支架植入可降

5、 低風(fēng)險,,PCI治療的基本機制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形 態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,球囊成形術(shù),機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓

6、 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,支架植入術(shù),1986年Sigwart首次應(yīng)用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選應(yīng)用范圍 治療因球囊擴(kuò)張造成的血管急性閉塞或嚴(yán)重的血管夾層 預(yù)防再狹窄的作用 冠狀動脈橋血管支架,旋磨及旋切術(shù),旋切術(shù)（DCA),應(yīng)用于某些特定病變，不能降低再狹窄的發(fā)生率。,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開口處病

7、灶，球囊難以擴(kuò)開的病灶和長段血管病變。,其它冠狀動脈介入治療技術(shù),激光冠狀動脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)相對PTCA及支架術(shù)并無明顯優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用較少,經(jīng)皮心肌血管成形術(shù),,一次成功的PCI可以把病人重新回到健康的同齡人中間。數(shù)年或數(shù)十年以后，可能發(fā)生第二次病變，同樣的治療可以使病人回到健康航線，一直向前。最終，我們可以達(dá)到正常的壽命，感謝PCI。,,ACC /AHA指南中PCI適應(yīng)癥的分類：Ⅰ類 已證實和/

8、 或一致公認(rèn)是有用和有效的操做和治療； Ⅱ類 :有用性和/或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點 的操作和治療； Ⅱa類：有關(guān)證據(jù)和觀點傾向于有用或有效 ； Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)和觀點不能充分說明有用或有效；Ⅲ類：已證實和一致公認(rèn)無用和/或無

9、效，且有些病列 可能有害的操作或治療；,PCI在不同臨床類型冠心病中適應(yīng)癥,穩(wěn)定型心絞痛,,無癥狀或輕度心絞痛Ⅰ類：未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛Ⅰ級) ，在1~2支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據(jù)A級)。Ⅱa類：臨床癥狀與病變解剖學(xué)上同Ⅰ類，只不過病變的冠狀動脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據(jù)B級

10、)。Ⅱ級～Ⅳ級心絞痛Ⅰ類：患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術(shù)，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據(jù)B級) Ⅱa類：用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進(jìn)行手術(shù)治療者(證據(jù)C級)。,確診或懷疑冠心病患者高危*預(yù)后的無創(chuàng)性實驗預(yù)測,,靜息左室功能嚴(yán)重減退（LVEF﹤35%)活動平板實驗高危（積分≤－11）運動左室功能嚴(yán)重減退（運動LVEF﹤35

11、%)負(fù)荷實驗誘發(fā)大面積充盈缺損（特別在前壁）負(fù)荷實驗誘發(fā)多部位中等充盈缺損巨大、固定的充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)負(fù)荷實驗誘發(fā)中等充盈缺損伴左室擴(kuò)張或肺攝取增加（鉈201)小劑量多巴酚丁胺（≤10mg/kg.min）或較低心率（﹤120bpm）時超聲示室壁運動異常（﹥2個截段）超聲負(fù)荷實驗顯示廣泛心肌缺血,,* 年死亡率﹥3％,,臨床試驗,研究 年份 例數(shù) 病人特征 治療

12、 隨訪 PCI 藥物治療 意義,ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT,19921997199719971999,2123281018558341,單支血管病變穩(wěn)定性心絞痛單支血管病變227例，2支血管病變101例心絞痛II級53%；即往MI47%；3支血管病變7%C

13、AD和無癥狀心肌缺血?？剐慕g痛藥物治療183例；抗心絞痛＋抗缺血治療183例；PTCA或CABG血管重建治療192例穩(wěn)定性冠狀動脈疾病，左心功能正常和心絞痛I/II級,3年2.7年2年1.5年,,藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較藥物治療與PTCA比較抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛＋抗缺血治療與血運重建治療比較藥物＋阿托伐他汀與PTCA比較,心絞痛減輕者64%心絞痛減輕63%死亡或

14、MI者6.3%死亡或MI者4.7%缺血性事件者21%,心絞痛減輕者46%心絞痛減輕者48%死亡或MI者3.3%缺血性事件者13%,P＜0.01P=0.02P=0.02P＜0.01P=0.048,以上實驗均未使用支架及應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,臨床試驗結(jié)果提示：對于大多數(shù)I/II級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴(yán)重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CA

15、BG治療ACIP試驗提示，無癥狀心肌缺血和嚴(yán)重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運重建治療后，其治療效果均優(yōu)于藥物治療的病人AVERT試驗提示，在低危病人，血運重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,急性冠脈綜合征（ACS）,復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全。 無創(chuàng)性試驗有高危表現(xiàn)。 左心室收縮功能障礙。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

16、 持續(xù)性心動過速。已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復(fù)發(fā)性心絞痛或心肌缺血。 6個月內(nèi)曾做過PCI。 即往做過CABG。 缺乏以上表現(xiàn)，但無血運重建術(shù)禁忌的住院患者行早期有創(chuàng)治療或保守治療都是可取的。,早期有創(chuàng)策略（early invasive strategy）：指UAP/NSTEMI患者無論有無明顯缺血證據(jù)，只要無明顯血運重建禁忌證者，均于早期常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈造影及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療。臨床試驗

17、：TIMI III B試驗：VANQWISH試驗：FRSIC-II試驗TACTICS-TIMI18試驗VINO試驗：,早期有創(chuàng)與早期保守治療比較無優(yōu)勢,,,早期有創(chuàng)治療優(yōu)于早期保守治療,,,入院后更早期內(nèi)即行冠脈造影，以及造影結(jié)果指導(dǎo)下的血運重建治療較早期保守治療明顯降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞發(fā)生率,2002年ESC會議,均支持早期有創(chuàng)治療明顯優(yōu)于早期保守治療,RITA-3PRAGUE,,ACC/AHA20

18、07年不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死治療指南的更新內(nèi)容一，診斷，初步評估及危險分層新指南建議臨床醫(yī)生應(yīng)用包括TIMI,PURSUIT和GRASE在內(nèi)的風(fēng)險分層模型，以協(xié)助確定擬診患者的治療方式和強度。上述3種風(fēng)險評分模型準(zhǔn)可從相關(guān)網(wǎng)站下載。二，早期保守治療和早期介入治療的選擇 RITA3,TIMI-18等7個臨床試驗薈萃分析顯示對中高危患者常規(guī)進(jìn)行介入治療優(yōu)于初期保守治療，可減少18%的死亡或心肌梗死發(fā)生率。對于病

19、情穩(wěn)定患者可考慮早期保守治療，這類患者的治療策略是由醫(yī)生和患者的選擇決定。對于非中高?；颊?，不推薦常規(guī)采用侵入性評估手段，但建議行無創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)實驗。,,三，血管重建治療。四，抗血小板和抗凝治療。1.阿司匹林 2.ADP受體拮抗劑 3.糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑 4.直接凝血酶抑制劑 5.華法林針對明確使用華法林患者可與阿司匹林和（或）氯吡格雷合用，需嚴(yán)密檢測，建議將INR控制在2.0～2.5.五，抗缺血和抗心絞痛治療。

20、 1. B-受體阻滯劑 2.ACEI/ARB 3.硝酸類。六，控制血壓，血脂，戒煙等進(jìn)行二級預(yù)防七，特殊人群 1.女性 2.糖尿病患者 3老年患者,急性心肌梗塞AMI,,對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療Ⅰ類1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時內(nèi)可實行梗死相關(guān)冠脈的血管成形術(shù)，對于時間超過12小時但癥狀仍持續(xù)存在的患者，PCI可作為

21、溶栓治療的替代治療，但必須由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生在設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行(證據(jù)A級)。2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現(xiàn)Q波或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯發(fā)生的36小時內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，且在休克發(fā)生的18小時內(nèi)可進(jìn)行血運重建，但必須由操作熟練的醫(yī)生施行，并有設(shè)備齊全的心導(dǎo)管室進(jìn)行。Ⅱa類：對有溶栓治療禁忌癥施行血運重建方案者(證據(jù)C級)。,臨床試驗證明：開通梗塞相關(guān)血管（IRA)是治療AMI的關(guān)鍵，可有效改善近

22、期及遠(yuǎn)期預(yù)后直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益直接PCI時支架植入優(yōu)于單純PTCA治療轉(zhuǎn)運至有條件的中心實施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選,TIMI心肌灌注分級系統(tǒng)（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP),TIMP0級 TIMP1級TIMP2級TIMP3級,無造影劑進(jìn)入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（B

23、lush）造影劑緩慢進(jìn)入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣，或罪犯血管供應(yīng)區(qū)的造影劑染色在下一個序列造影時（間隔30秒）仍然存在造影劑進(jìn)入心肌組織及排空延遲。即進(jìn)入心肌的造影劑呈“毛玻璃”樣，或在罪犯血管供應(yīng)區(qū)心肌密度增高，持續(xù)3個心動周期不消失或僅有稍許密度減低造影劑在心肌組織中進(jìn)入和排空正常。,AMI開通IRA必須充分、持續(xù)、完全TIMI分級可反應(yīng)IRA開通情況，與死亡率相關(guān)TIMI3級：TIMP0或

24、1級，死亡率高達(dá)5.4%； TIMP2級，死亡率為4.4%； TIMP3級，死亡率為2.0%；(p=0.007)TIMP分級是AMI病人30天死亡率的獨立危險因素,,冠脈搭橋術(shù)后的PCI,特殊復(fù)雜病變的處理,分叉病變開口病變左主干病變（LM)慢性完全閉塞病變（CTO),PCI術(shù)前準(zhǔn)備,,術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥術(shù)前充分抗血小板治療（波立維或抵

25、克力得）完善凝血全套,PCI術(shù)后處理,右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24小時。 術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測24小時，并注意監(jiān)測心肌酶，腎功能情況。 術(shù)后補液2000—3000ml（包括口服和靜脈補液）。術(shù)后24小時內(nèi)若無明確心絞痛發(fā)作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環(huán)血量不足。 術(shù)后用藥：阿斯匹林0.3 Qd 1個月。然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續(xù)使用+波立維75mg Qd 最少12月.

26、 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術(shù)后給予肝素800—1000u/小時持續(xù)靜滴維持24小時 .現(xiàn)在常規(guī)用低分子肝素,其出血并發(fā)癥相對小,效果好.,PCI并發(fā)癥及處理,1）血管穿刺并發(fā)癥:出血，閉塞，夾層，假性動脈瘤，動靜脈樓。2）圍術(shù)期心肌梗塞：新發(fā)生的心肌梗塞。3）腎功能損害：PCI術(shù)后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術(shù)前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療4）死亡：病人因PCI在住院期間死亡5）CABG術(shù)：病人由

27、于PCI治療需行CABG手術(shù)。6）腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現(xiàn)，至少發(fā)作24小時內(nèi)癥狀持續(xù)。7）再狹窄：隨訪時冠脈造影示原擴(kuò)張血管段狹窄＞50%；臨床再狹窄是指發(fā)生與再狹窄相關(guān)的臨床事件，需要對靶血管再次行血運重建治療，多發(fā)生在術(shù)后6個月內(nèi)，發(fā)生率約為20%～40%。,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia）,再狹窄的預(yù)防,臨床特征：女性、糖尿病病

28、變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）,再狹窄的處理,球囊擴(kuò)張：支架植入：藥物洗脫支架（DES)切割球囊：旋磨術(shù)：血管內(nèi)放射治療（見圖）：CABG,,結(jié)論：PCI術(shù)已經(jīng)成為一種有吸引力的醫(yī)療技術(shù)，它可以有效地處理一種常見的疾病。 PC