冠心病介入術(shù)的護(hù)理

1、Nanjing First Hospital,,,冠心病介入治療護(hù)理 Nursing of percutaneous coronary intervention,,,Nanjing First Hospital,病因與發(fā)病機(jī)理pathogeny and pathogenesis,最基本原因是冠狀動脈狹窄、痙攣,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供應(yīng)暫時減少或持續(xù)減少1小時以上,心絞痛/心肌梗死,Nanjing First Hosp

2、ital,1、心臟猝死80%為冠心病2、發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑3、死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/24、我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬5、我國城市發(fā)病率：53.5%； 農(nóng)村發(fā)病率：40.4%6、性別差異大：男﹥女 7、可防可控,冠心病特性Chara

3、cteristics of coronary heart disease,Nanjing First Hospital,,1、 年齡＞50歲；腦力勞動者多見 * age2、 性別：男＞女 * male sex3、 血脂異常 * blood fat4、 血壓升高 * hy

4、pertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 * personality7、 遺傳 * family history8、 吸煙 * smoking9、 酗酒

5、 * drinking,冠心病的易患因素或危險因素Riskfactors,傳統(tǒng)危險因素,Nanjing First Hospital,職業(yè)(勞累),肥胖,新的危險因素？,Nanjing First Hospital,臨床分型,無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心?。?latent coronary heart disease,心絞痛型,angina pectoris,,,clinical sp

6、ectrum,Nanjing First Hospital,臨床 分型,心肌梗死型,myocardial infarction,缺血性心肌病型,ischemic cardiomyopathy,猝死型,sudden cardiac death,clinical spectrum,Nanjing First Hospital,,2.心臟超聲檢查 Echocardiography,3.運(yùn)動試驗(yàn) Exercise Test,4.冠脈造

7、影 CAG,1.心電圖 ECG,冠心病相關(guān)檢查diagnostic tests,Nanjing First Hospital,1.藥物治療Drug treatment,硝酸酯類nitrates異舒吉、魯南新康等,他汀類藥物statins阿樂、立普妥等,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI依蘇、洛汀新等,抗凝藥物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。,ß受體阻滯劑ß-block倍他樂克等,營養(yǎng)

8、心肌類：磷酸肌酸鈉、萬爽力等,Nanjing First Hospital,3.冠狀動脈搭橋術(shù):Coronary artery bypass grafting（CABG）,2.冠狀動脈介入治療Percutaneous coronary intervention（PCI）,Nanjing First Hospital,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),,定義：所有經(jīng)導(dǎo)管（介入）途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，

9、旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的判斷：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級技術(shù)：住院期間無主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床： 短期：解剖及技術(shù)成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續(xù)6個月以上。,Nanjing First Hospital,Nanjing First Hospital,評定冠狀動脈血流和狹窄程度,TIMI血流 0級：無血流灌注，閉塞血管遠(yuǎn)端無血流 I級：造影劑部

10、分通過，冠狀動脈狹窄遠(yuǎn)端不能充分顯影 II級：冠狀動脈遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢 III級：冠狀動脈遠(yuǎn)端造影劑完全而迅速充盈或消除， 為正常冠狀動脈血流,Nanjing First Hospital,,穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀，缺血證據(jù)明確有輕度心絞痛癥狀或無癥狀，但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著介入治療術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)、再狹窄的病人急性心肌梗死：急診PCI、補(bǔ)救性PCI、溶栓后PCICA

11、BG術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛的病人不穩(wěn)定心絞痛藥物治療后病情不穩(wěn)定,PCI適應(yīng)證,Nanjing First Hospital,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,非ST段抬高的心梗,ST段抬高的心梗,溶栓治療,介入治療,保守治療,,,,,,,外科搭橋,,穩(wěn)定性心絞痛,,,Nanjing First Hospital,臨床因素： 高齡、女性、低體重、不穩(wěn)定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血管病變、腎功能不全 年齡：年齡增大，伴隨疾病增

12、加，風(fēng)險增加；支架植入可降 低風(fēng)險,PCI危險因素,Nanjing First Hospital,PCI成功/并發(fā)癥的預(yù)測因子（AHA/ACC),解剖因素：危險分層,,低危 中等危險 高危,,局限（長度﹤10mm)中心性容易到達(dá)非成角病變（﹤45)管壁光滑無或有輕度鈣化未完全閉塞非開口病

13、變未累及大分支無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變（﹥45，﹤90)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個月）開口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓,,彌漫性（長度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變,,Nanjing First Hospital,,PCI治療的基本機(jī)制,1、血管塑形（

14、remodleing）：球囊成形術(shù)及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。,Nanjing First Hospital,球囊成形術(shù),機(jī)制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴(kuò)張；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微 壓縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,Nanjin

15、g First Hospital,狹窄程度判斷,輕度狹窄：管腔（直徑）狹窄＜50%中度狹窄：管腔（直徑）狹窄50-70%重度狹窄：管腔（直徑）狹窄＞70%冠脈管腔70%以上狹窄或左主干50%狹窄需進(jìn)一步治療計算機(jī)輔助診斷（QCA)血管內(nèi)超聲診斷(IVUS)：測量面積狹窄，明確板塊性質(zhì)冠脈血流儲備（FFR）:病變遠(yuǎn)端血管平均壓/近端主動脈血管壓力，比值＞0.8不需處理血管內(nèi)窺鏡：斑塊性質(zhì),Nanjing First Hos

16、pital,,左冠狀動脈left coronary artery,左回旋支left circumflex,左前降支left anterior decending artery,右冠狀動脈right coronary artery,冠狀動脈解剖部位,Nanjing First Hospital,,Posterior View 后面觀,Coronary Sinus 冠狀竇,Right Coronary Artery

17、 右冠狀動脈,Posterior Descending Artery 后降支,,,,Coronary Arteries冠狀動脈,Nanjing First Hospital,,右橈A,,,,,血管徑路及方法,,主動脈弓,,升主動脈根部,左右冠狀動脈入口,,肱A,,腋A,右鎖骨下A,頭臂干A,Nanjing First Hospital,,左橈A,,,,,血管徑路及方法,,升主動脈根部,,左右冠狀動脈入口

18、,肱A,,腋A,左鎖骨下A,主動脈弓,Nanjing First Hospital,,股A,,,,,血管徑路及方法,,升主動脈根部,,左右冠狀動脈入口,髂外A,,髂總A,腹主A,胸主A,,降主A,Nanjing First Hospital,PTCA 單純球囊擴(kuò)張 再狹窄率 30-50%,PCI 金屬支架 再狹窄

19、率 20%-30%,介入治療經(jīng)歷的三個階段,藥物洗脫支架 減少了術(shù)后再狹窄,雷帕霉素藥物洗脫支架 再狹窄率 5-9% 紫杉醇藥物洗脫支架 再狹窄率<10%,Nanjing First Hospital,術(shù)后再狹窄,彈性回縮（elastic coil）內(nèi)膜增生（neointimal hyperplasia）,Nanjing First Hospital,

20、再狹窄的預(yù)防,臨床特征：女性、糖尿病病變特征：長病變、成角病變、鈣化病變、彌漫性病變、開口病變、前降支、小血管等手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放藥物涂層支架（見圖）：Cypher （雷帕霉素）TAXUS（紫杉醇）革命性的進(jìn)展藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類藥物）,Nanjing First Hospital,術(shù)前護(hù)理,Nanjing First Hospital,,12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩超 、 血常規(guī)、電

21、解質(zhì)和腎功、出凝血時間、心肌酶  、術(shù)前談話、簽手術(shù)同意書。,指導(dǎo)說明手術(shù)的必要性取得配合，進(jìn)行床上排尿 及排便練習(xí)，評估手術(shù)徑路行Allen試驗(yàn),備皮,a. 股動脈穿刺的備皮范圍：上至平臍、下至大腿中外三分之一、兩側(cè)至腋中線，包括會陰部，應(yīng)雙側(cè)備皮，以便一側(cè)插管困難時更換對側(cè)。 b. 橈動脈穿刺的備皮范圍：雙側(cè)手掌至腕關(guān)節(jié)上 10cm處，汗毛稀疏者可不必備皮,Nanjing First Hosp

22、ital,,遵醫(yī)囑行碘過敏試驗(yàn)（過敏體質(zhì)或過敏史）,不需禁食，術(shù)前一餐5-7成飽,左上肢置靜脈留置針,給予心理護(hù)理，消除不良情緒,術(shù)前30分肌肉注射安定10mg以穩(wěn)定情緒,Nanjing First Hospital,,術(shù)前3~5天服阿司匹林300mg 1次/日，氯吡格雷75mg 1次/日,急診手術(shù)，術(shù)前未用抗凝藥者，應(yīng)于術(shù)前2小時嚼服阿司匹林300mg，氯吡格雷 300mg,Nanjing First Hospital,Al

23、len試驗(yàn),,目的：TRI之前需進(jìn)行Allen試驗(yàn)，檢查手部的血液供應(yīng)，橈動脈和尺動脈之間的吻合情況，以避免發(fā)生手部缺血并發(fā)癥。具體方法：雙手同時壓迫橈動脈和尺動脈反復(fù)握拳與松開5-7次至手掌發(fā)白放松對尺動脈的壓迫，手掌顏色10s內(nèi)由白變紅或恢復(fù)正常--陽性,Nanjing First Hospital,術(shù)后護(hù)理,Nanjing First Hospital,術(shù)后評估,CAG結(jié)果、治療方法（目標(biāo)血管）術(shù)中有無心律失常、低血壓、

24、出血、心衰等危急情況發(fā)生，術(shù)中特殊用藥（硝酸甘油？）血管再通及置入支架情況術(shù)中肝素用量，是否使用欣維寧造影劑使用量和排尿情況了解手術(shù)時間，穿刺是否順利評估穿刺部位情況風(fēng)險評估,Nanjing First Hospital,,股動脈路徑則右下肢制動（冠脈造影術(shù)后24小 時、PTCA及PCI術(shù)后24小時）沙袋壓迫包扎傷口6~8小時。 橈動脈路徑則紗布加壓包扎即可,心電監(jiān)護(hù)24~48小時，觀察生命體征及心電圖變化,觀察

25、傷口滲血情況,術(shù)后護(hù)理常規(guī),Nanjing First Hospital,,股動脈路徑觀察足背動脈搏動情況，皮膚色澤及溫度橈動脈路徑觀察手指指端血液循環(huán)、皮膚顏色、溫度。,避免造影劑體內(nèi)蓄積時間長會損害腎臟，術(shù)后3小時要飲水1500~2000ml以促進(jìn)造影劑的排泄,使用壓迫器的護(hù)理：術(shù)后1-2小時放松彈力帶，術(shù)后6-8小時取下,Nanjing First Hospital,,術(shù)后繼續(xù)抗凝治療者注意觀察出血傾向,做好心理護(hù)理，幫助消除不

26、良情緒,做好基礎(chǔ)護(hù)理,Nanjing First Hospital,,飲食和排便指導(dǎo),用藥：PCI術(shù)后至少服用阿司匹林300mg 1次/日*1月，后改為100mg/日終身服用，氯吡格雷 75mg 1次/日 至少12 個月,Nanjing First Hospital,介入治療并發(fā)癥,Nanjing First Hospital,1.皮下血腫、出血 Subcutaneous hematoma, bleedin

27、g,此并發(fā)癥在冠狀動脈造影及支架術(shù)中發(fā)生率最高。 其原因?yàn)? ①冠狀動脈造影時血液從血管鞘周圍漏出 ②拔管后壓迫股動脈不當(dāng)，血液外漏 ③穿刺位置不當(dāng)壓迫止血困難 ④術(shù)后患者過早彎曲術(shù)側(cè)肢體，使壓迫紗布移位 ⑤血壓過高,Nanjing First Hospital,2.假性動脈瘤 Pseudoaneurysm,手術(shù)時行股動脈穿刺，由于穿刺后止血難度大，或止血不當(dāng)?shù)榷喾N原因，可導(dǎo)

28、致假性動脈瘤的形成。,3.動脈血栓栓塞 Arterialthromboembolism,其原因?yàn)?①穿刺部位血管因?qū)Ч芑驅(qū)Ыz損傷血管壁，或局部斑塊被導(dǎo)管或?qū)Ыz觸及而脫落，導(dǎo)致血栓栓塞②壓迫過緊肢體制動時間過長等形成血栓,Nanjing First Hospital,4.迷走神經(jīng)反射 Vagus reflex,各種刺激因素(如外傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦，通過使膽堿能植物神經(jīng)的張力突然增強(qiáng)，引起內(nèi)臟及肌肉小血管強(qiáng)烈反

29、射性擴(kuò)張，導(dǎo)致血壓急劇下降，心率迅速減慢。,5.尿潴留 Urinary retention,術(shù)后發(fā)生尿潴留多由于患者不習(xí)慣床上排尿而引起。,Nanjing First Hospital,TRI局部血管并發(fā)癥,橈動脈閉塞橈動脈痙攣假性動脈瘤前臂血腫動靜脈瘺,Nanjing First Hospital,橈動脈閉塞,,發(fā)生率：早期2%--10%，近年來明顯減少.原因：橈動脈細(xì)小穿刺損傷術(shù)后壓迫過久,Nanjing Fir

30、st Hospital,橈動脈痙攣,,發(fā)生率：10%，是TRI特有的，最常見的并發(fā)癥.原因：橈動脈口徑較細(xì)橈動脈平滑肌細(xì)胞對兒茶酚胺敏感術(shù)中緊張，交感興奮導(dǎo)絲進(jìn)入血管細(xì)小分支,Nanjing First Hospital,前臂血腫,發(fā)生率：1%原因：反復(fù)穿刺引起局部滲血 / 動靜脈損傷；延遲拔除鞘管者拔管時壓迫不當(dāng)或壓迫時間過短過早活動手腕關(guān)節(jié)；,Nanjing First Hospital,護(hù)理措施,嚴(yán)密觀察穿

31、刺點(diǎn)，皮膚溫度，顏色和張力，動脈 搏動情況，及時發(fā)現(xiàn)血腫小血腫自行吸收，逐漸增大者，加壓包扎，抬高術(shù)肢30-45度，制動6-7h;嚴(yán)重腫脹者，血壓計袖帶綁扎前臂，充氣與放氣輪流進(jìn)行，充氣壓力、持續(xù)時間與放松時間視血腫情況、患者耐受程度而定避免過早活動健康宣教,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,骨筋膜間隔綜合征即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的筋膜間隔內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和

32、體征。 骨筋膜間隙綜合癥，是骨折創(chuàng)傷后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常發(fā)生于四肢（如尺橈骨、脛腓骨）骨折后4~12h內(nèi)，由于筋膜間隔內(nèi)容物增加、壓力增高，而導(dǎo)致血管供血終端、神經(jīng)干與肌肉發(fā)生進(jìn)行性壞死。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,病因： 由于筋膜間隔內(nèi)壓力增高所致，常見原因有：筋膜間隔容積驟減：敷料包扎過緊，如繃帶、石膏、小夾板等包扎過緊；嚴(yán)重的局部壓迫，如地震時肢體長時間被重物擠壓。肌膜間隔

33、內(nèi)容物體積驟增：缺血后水腫；軟組織嚴(yán)重挫傷、燒傷；小腿的劇烈運(yùn)動；出血：發(fā)生于筋膜間隔內(nèi)的出血。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,臨床表現(xiàn)：①癥狀：疼痛及活動障礙是主要癥狀。疼痛劇烈，呈持續(xù)性、進(jìn)行性加劇，為本癥最早期的癥狀；②體征：腫脹、壓痛及肌肉被動牽拉痛是其重要體征，觸診可感到室內(nèi)張力增高，遠(yuǎn)側(cè)脈搏和毛細(xì)血管充盈時間正常主要臨床表現(xiàn)可歸納為五個“P”字：①疼痛(pain)；②蒼白（pal

34、lor）或發(fā)紺、大理石花紋等；③感覺異常（paresthesia）；④肌肉癱瘓（parelysis）⑤無脈搏（pulselessness）；,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,前臂骨筋膜室： 1.發(fā)生在背側(cè)時，局部組織緊張，有壓痛，伸拇及伸指肌無力，被動屈曲拇指及手指時，引起疼痛。 2.發(fā)生在掌側(cè)時，組織緊張，前臂掌側(cè)有壓痛，屈拇及屈指肌無力，被動伸拇及伸指均引起疼痛，尺神經(jīng)及正中神經(jīng)分布的皮膚感覺喪

35、失。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,非手術(shù)療法：近年來有人應(yīng)用非手術(shù)療法治療早期筋膜間隔綜合征取得了一定療效，但必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并連續(xù)密切觀察，一般在3~4小時無效即應(yīng)立即放棄保守治療而行切開減壓術(shù)。①適應(yīng)癥：適于傷后早期，肢體嚴(yán)重腫脹，劇烈疼痛，肢體遠(yuǎn)端牽扯痛，感覺障礙，脈搏搏動減弱或不能觸及，微循環(huán)充盈時間正?；蛏月?。②方法：20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，中間用液體維持，2小時后再用2

36、50ml快速滴注。,Nanjing First Hospital,骨筋膜室綜合癥,護(hù)理觀察測量臂圍，評估張力腫脹、疼痛范圍的標(biāo)識，做好交接班自發(fā)水泡的處理：自行吸收慢，注意防止感染濕敷：利多卡因+地塞米松+50%硫酸鎂（或50%GS/10%氯化鈉）減輕疼痛：曲馬多、喜遼妥等,Nanjing First Hospital,出院指導(dǎo),Nanjing First Hospital,,控制危險因素：列表記錄并定期監(jiān)測,繼續(xù)服用藥物（雙