冠心病診療規(guī)范

1、冠心病的診斷和規(guī)范化治療,,,內(nèi)容介紹,冠心病定義和分類冠心病診斷常見誤區(qū)急性冠脈綜合癥診治,冠心病定義,冠狀動脈粥樣硬化和/或冠脈痙攣，使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧,甚至壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱 冠心病。,冠心病臨床分型,WHO將冠心病分為以下五型：●隱匿型（無癥狀型）：動態(tài)ST段壓低、T波低平或倒置●心絞痛型 ● 心肌梗

2、死型：癥狀嚴重，由冠脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致●缺血性心肌病型：心臟增大、心力衰竭和心律失?！疋佬停簢乐厥倚孕穆墒СＫ?以上5種可合并出現(xiàn)現(xiàn)在冠心病分為穩(wěn)定性心絞痛和急性冠脈綜合征（ACS）兩大類,冠心病危險因素（risk factors）,高血壓糖尿病血脂異常吸 煙冠心病家族史者肥胖、從事體力活動少 、西方的飲食方式A型性格者：性情急躁，進取心和競爭性強，強制為成就而奮斗的人

3、,冠心病心絞痛發(fā)生機制,心肌需氧量和供氧量之間失衡是最主要機制,,,,,,O2,,O2,,O2,,,,,,,,O2 supply,O2 demand,典型心絞痛的診斷要點,疼痛的部位（有無放射痛）疼痛的性質(zhì)疼痛的持續(xù)時間疼痛的誘發(fā)因素疼痛的緩解因素有無伴隨癥狀（大汗、瀕死感）,胸痛的性質(zhì)(Compression),壓迫樣，悶壓感（30-40%）緊縮、懸吊感（ 10-20 %）燒灼樣痛（ 10-20 %）刺痛，刀割樣痛（5

4、-10%）隱痛（10-20%）胸部不適（10-20%）,其他可以引起胸痛的疾病,胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統(tǒng)心肌梗死？心絞痛？主動脈夾層？心包炎？ 肥厚性心肌病呼吸系統(tǒng)肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸,消化系統(tǒng)膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經(jīng)精神系統(tǒng)癔病過度換氣綜合征,病史診斷心絞痛,最主要的依據(jù)是什么？,胸痛的持續(xù)

5、時間和誘發(fā)因素最重要若兩者均典型，男性病人其診斷的特異性可高達90%以上，女性病人診斷的特異性可能為80％,心絞痛可能性?。?lt;5％）的疼痛表現(xiàn),胸膜炎樣疼痛 （ 尖銳或刀割樣痛并由呼吸或咳嗽誘發(fā)）原發(fā)于中腹或下腹的疼痛胸痛范圍局限，可以1指尖定位胸部有觸痛或壓痛 持續(xù)數(shù)小時的胸痛 持續(xù)時間非常短的胸痛<15 s 向下肢放射的疼痛,冠脈狹窄程度與勞動耐力關(guān)系,＜50%，無癥狀 50%~75%，中重度體力活動有癥

6、狀75%-90%， 中度體力活動有癥狀 ＞90%， 輕度體力活動或休息會有癥狀,危險因素在冠心病診斷中的作用的正確認識,沒有冠心病危險因素不能排除冠心病癥狀+癥狀性心電圖改變增加冠心病診斷可靠性單純的冠心病危險因素，沒有癥狀、心電圖異常不能診斷冠心病沒有癥狀、僅有心電圖改變、長期不變，也不能診斷冠心病,冠心病診斷常見誤區(qū),通過幾個病例來簡單詮釋一下,第一個誤區(qū)：過度依賴冠脈造影,知道冠脈造影是冠心病診斷的金標準 “金色的光芒

7、籠罩一切”忽略仔細詢問病史不再認真聽診診斷思維局限于冠心病,Case 1 難治的“勞力型心絞痛”,男性，58y以“活動后胸悶、胸痛4年”為主訴就診某醫(yī)院活動時發(fā)病，休息后減輕，勞動耐力明顯下降。癥狀符合典型勞力型心絞痛，未詳細查體，建議住院行冠脈造影檢查無高血壓和糖尿病史主管醫(yī)生也未重視患者查體情況診斷考慮：冠心病 勞力型心絞痛,Case1 院外心電圖：非特異性ST-異常,Case1 院外心臟超聲,LV45mmIV

8、S11mm左室后壁11mmA/E>1結(jié)論： 1.左室流出道血流速度加快 2.左室舒張功能減退,Case1 外院Holter結(jié)果,竇性心律平均心率78bpm偶發(fā)房性早搏偶發(fā)室性早搏,Case1 外院冠脈造影結(jié)果和處理,擇期冠脈造影：右冠近段50-60%狹窄，前降支中段50%狹窄，回旋支近段50-60%狹窄結(jié)論：冠心病 輕度冠脈病變處理： ● CAG病變不重，無需介入治療

9、●阿司匹林 硝酸酯類和降脂等藥物 ●患者仍有活動時癥狀，再次給予運動心肌核素檢查,Case1 外院運動心肌顯像,,未見明顯血流灌注減低,Case 1 外院出院后情況,出院診斷：冠心病 穩(wěn)定型心絞痛患者4年來應(yīng)用藥物效果不佳，近日再次就診門診查體：胸骨左緣可及2/6 SM，給予消心痛含化后雜音明顯增強再次心臟彩超，同時提示彩超醫(yī)生患者心前區(qū)雜音,Case1 我院心臟彩超結(jié)果,LV50mm室間隔19mm左室后壁14m

10、m左室流出道壓力階差64mmHg二尖瓣SAM現(xiàn)象,Case1 修正診斷和處理,肥厚性梗阻型心肌病給予卡維地洛12.5mg Bid2周逐漸加至25mgBid應(yīng)用后癥狀明顯減輕近1年來未再發(fā)作,Case 1 來帶的啟示,冠脈醫(yī)生臨床思維不能僅僅局限于冠脈疾病，應(yīng)有更為開闊的臨床思路： 肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄 貧血、肺栓塞、心臟神經(jīng)癥、其他不能僅依靠有創(chuàng)檢查查體是臨床醫(yī)生的基本功，也可能是疾病診斷的關(guān)

11、鍵環(huán)節(jié),第二個誤區(qū)：ST-T改變等于心肌缺血、冠心病,哪種ST-T改變診斷冠心病心肌缺血的可靠性最高？,Case 2 體檢發(fā)現(xiàn)“心肌缺血”,男性 46歲某醫(yī)院常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)廣泛T波倒置，告知患者嚴重心肌缺血，盡快冠脈造影檢查無癥狀、活動耐力很好高血壓病史5年，未服藥血脂正常、血糖正常,Case2 一度導(dǎo)致患者抑郁的心電圖改變,,Case2 就診經(jīng)歷,在一家地級三甲醫(yī)院就診冠脈造影、心臟彩超、心臟MRI、動態(tài)心電

12、圖和心肌壞死標記物正常告知患者有猝死可能病人2周來抑郁恐慌、體重減輕10kg,夜不能寐心理疏導(dǎo)后恢復(fù)正常：高血壓也可出現(xiàn)心電圖異常,Case2 啟示：ST-T改變并非心肌缺血所特有,可見于其他器質(zhì)性心臟病高血壓病 心肌疾病 心包疾病可見于心肌梗死.可見于電解質(zhì)紊亂可見于藥物的影響可見于其他系統(tǒng)疾病病人:膽道、腦可見于正常人,第三個誤區(qū)：疼痛都診斷為本科室疾病Case3 難以治愈的“咽喉疼痛”,男性，42歲主訴：

13、 間斷咽喉部疼痛3年，加重1天現(xiàn)病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小時至2小時，休息后緩解。先后2家五官科就診，作2次喉鏡檢查，發(fā)現(xiàn)“喉部結(jié)節(jié)、慢性咽炎”，醫(yī)囑手術(shù)治療，病人不接受，間斷服用中藥。近1天咽痛加重伴出汗，急診入院。既往史：高血壓病15年，吸煙20余年,Case3 查體,T：36.5℃， P：76次/分R：18次/分，Bp：130/80mmHg雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音心界不大，心率76次/分，未聞及雜音肝脾未

14、觸及，雙下肢無水腫,Case 3 實驗室結(jié)果和輔助檢查,D-二聚體：52.39 ng/ml CTnT：124 ng/mlALT：27 U/L AST：21 U/LBUN：6.6 mmol/L Cr：91 umol/LTC：5.31 mmol/L LDL-C：3.62 mmol/LCK

15、：121 U/L CK-MB：19 U/L胸部正位片未見異常彩超：LV 50mm，EF 76%，左室肥厚,Case 3入院ECG,Case 3 入院診斷和處理,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性非ST段抬高心肌梗死 高血壓3級 極高危組腸溶阿司匹林片 100mg 1次/早氯吡格雷片 75mg 1次/

16、早阿托伐他汀片 40mg 1次/晚貝那普利片 10mg 1次/早低分子肝素鈣針 5000U Q12h硝酸甘油針 10mg 泵入維持,Case 3 冠脈造影結(jié)果和進一步處理,左主干正常前降支近段100%閉塞回旋支近段70%-80%狹窄右冠狀動脈中段100%閉塞處理：冠狀動脈搭橋術(shù)，術(shù)后癥狀消失,Case

17、3 啟示,注意心絞痛不典型部位： 頜、頸、耳、臂等疼痛或不適非心臟科醫(yī)生有必要了解心絞痛的基本知識學(xué)科間知識交融、寬泛的知識面、詳細詢問病史醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)生的培訓(xùn)，避免醫(yī)療糾紛,第四個誤區(qū)：心電圖沒有改變就排除冠心病,不是每個病人心絞痛發(fā)作時或不發(fā)作時都有心電圖改變，只要癥狀典型仍應(yīng)考慮冠心病診斷診斷“牙痛”，拔牙后依然牙痛以偏頭痛為主訴的心絞痛診斷膽囊炎，作了手術(shù)仍然疼考慮胃病，作了胃鏡、服了胃藥，無效外科手術(shù)后發(fā)生急性

18、心肌梗死,小結(jié) 冠心病心絞痛診斷,危險因素 癥 狀癥狀性心電圖改變進一步檢查： 心臟超聲、動態(tài)心電圖、心臟ECT、冠脈CTA 冠脈造影,急性冠狀動脈綜合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)定義,以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為ST段抬高型（STE-ACS）和非ST段抬高型（NSTE-ACS）,ACS,ST

19、段持續(xù)抬高的 ACS,無 ST 段抬高的 ACS,cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L或CK-MB≥正常上限的2倍,cTnT ( cTnI ) ＜0.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍,STEMI,NSTEMI,UAP,,,,,,,,,,,,,,,ACS的臨床分型,ACS病理生理,◆冠狀動脈粥樣斑塊破裂◆斑塊腐蝕、潰瘍或出血◆冠狀動脈痙攣◆血小板聚集◆心肌血流灌注減少,Libby P. Lancet. 1

20、996;348:S4-S7.,,中層,,–T淋巴細胞,– 巨噬細胞泡沫細胞（組織因子）,– “激活的” 內(nèi)膜平滑肌細胞 (HLA-DR+),–正常平滑肌細胞,,,,纖維帽,內(nèi)膜,脂核,管腔,粥樣斑塊的解剖,穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊,增厚的內(nèi)膜,管腔,脂質(zhì)沉積,,,泡沫細胞,脂質(zhì)條紋,中層受損,粥樣斑塊,纖維斑塊,繼發(fā)損傷/破裂,內(nèi)皮損害,,,,first decade,Third decade,Forth decade,Adap

21、ted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.,ACS病理生理,,,,The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易損斑塊的特征）,Non-vulnerable plaque (非易損斑塊)纖維組織部分阻塞血流，但不易引起血凝塊及心臟事件,Vulnerable Plaque（易損斑塊）富含脂質(zhì)核、纖維帽薄、邊緣炎癥反應(yīng)明顯，易于破裂,,ACS的病

22、理生理基礎(chǔ),非ST段抬高ACS的診斷,◆不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）:相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（STEMI 24h-1月出現(xiàn)心絞痛）◆ 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）:缺血性胸痛、心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波、CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高>高限兩倍,CK-MB,18-24 h高峰

23、, 2-3 天后恢復(fù)正常 CK-MB升高2倍后又恢復(fù)正常，診斷 STEMI24-48h CK-MB再次升高診斷再梗塞影響CK-MB升高因素： ACS 心肌疾病 循環(huán)衰竭和休克 橫紋肌溶解癥 惡性高熱 心臟手術(shù) 骨骼肌創(chuàng)傷 皮肌炎 多發(fā)性肌炎 肌肉萎縮癥 高強度運動 慢性乙醇中毒,肌鈣蛋白和肌紅蛋白,肌鈣蛋白：三種亞型: Tn I、Tn T、Tn CTnI 只特異在心肌表達，不在骨骼肌表達發(fā)病后1

24、2h達高峰 持續(xù)7-10天恢復(fù)正常，不用來檢測再梗死血漿 Tn I 或 Tn T 升高可診斷STEMI肌紅蛋白：發(fā)病后2-3h開始升高，4-24h達到高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特異很高的假陽性率，在肌肉組織可表達,ACS危險分層初步判斷方法,,解決血管壁問題 — 延緩斑塊形成 — 穩(wěn)定易損斑塊 — 減少血栓形成☆　減少急性心臟事件,NSTE-ACS 防治措施,解決血管腔問題 — 恢復(fù)正常管

25、腔— 再狹窄☆　改善心肌供血☆　提高生活質(zhì)量,,,NSTE-ACS治療思考,抗缺血治療 硝酸酯類、β-受體阻滯劑、 鈣拮抗劑抗凝治療： 普通肝素（UFH) 或低分子肝素（LMWHs)抗血小板治療： 阿司匹林、氯吡格雷 、糖蛋白II b/IIIa受體拮抗劑 調(diào)脂治療： 他汀類 血運重建： CAG+PCI 、CABG注意：NSTEMI/UAP抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！,NSTE-ACS治療方案,NST

26、E-ACS介入治療策略,不做或擇期做：無再發(fā)胸痛無心衰的體征無新的ECG改變（就診6-12小時）TnT 或I正常（就診6-12小時）,出院后的治療,消除或控制冠心病的危險因素：ABCDE方案 A：阿司匹靈、ACEI/ARB、抗心絞痛 B：β受體阻滯劑、控制血壓 C：降低膽固醇、戒煙 D：合理的膳食和控制糖尿病 E：健康教育、適當運動LDL－C＜2.6mmol/L，高?？桑?2.07mmol/L；

27、HbA1C＜6.5％；控制高血壓＜130/85mmHg,急性STEMI的病理生理,冠脈斑塊破裂 血小板聚集、血栓形成 冠狀動脈急性閉塞 心肌壞死 惡性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）

28、 心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰 心律失常、猝死,死亡,,,,,,,,典型的臨床表現(xiàn) ECG動態(tài)演變 有任何2個均可確診 心肌酶異常?持續(xù)胸痛>30 ’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG 1-2＃不緩解，胸導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST?2mm或肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高1m

29、m或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學(xué)的支持來確診,,STEMI診斷,STEMI的特殊表現(xiàn),以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－ 急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－ AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP ? 、HR?以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－ 伴惡心、嘔吐、大汗淋漓,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,與心肌缺血相關(guān)心電圖改變,根據(jù)導(dǎo)聯(lián)定位心肌

30、梗死部位,前間（V1、V2）、前壁(V3、V4)、前側(cè)壁(V5、V6） I 、avL是高側(cè)壁 V7-9是后壁 II III avF 是下壁 右室梗死(V)3R-5R 廣泛前壁：V1-V6,與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變-1,急性廣泛前壁梗死ST段抬高與T波形成墓碑樣改變,與心肌損傷相關(guān)的心電圖改變-2,病理性Q波,.,特殊導(dǎo)聯(lián)位置,STEMI的鑒別診斷,主動脈夾層動脈瘤－胸痛劇烈，無ECG變化心絞痛－胸痛<30 ’ 急性

31、肺栓塞－ECG SI QIII TIII,氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變化,STEMI的治療原則盡快、持續(xù)、有效地再灌注治療，恢復(fù)梗死相關(guān)血管的前向血流挽救瀕臨死亡的心肌，保護心功能，改善生活質(zhì)量，提高生存率,溶栓適應(yīng)癥ST段上抬持續(xù)>30min 年齡<75歲發(fā)病<12小時無溶栓禁忌癥者： 凝血功能障礙；活動性出血；血壓 ? 180/110m

32、mHg；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作；兩周內(nèi)做大手術(shù)、或長時間心肺復(fù)蘇者；嚴重疾病如腫瘤，嚴重肝、腎功能損害者,溶栓藥物的選擇,第一代：尿激酶、鏈激酶第二代：阿替普酶第三代：瑞替普酶第四代：纖溶酶原激活劑,冠心病的二級預(yù)防,冠心病二級預(yù)防：就是指對已經(jīng)發(fā)生了冠心病的患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，目的是改善癥狀、防止病情進展、改善預(yù)后，防止冠心病復(fù)發(fā)。冠心病二級預(yù)防的主要措施有兩個，一個是尋找和控制危險因素；另一個是可靠持續(xù)的藥物治療

33、。 具體措施：規(guī)律用藥，低鹽低脂飲食，接受康復(fù)教育，戒煙限酒，適當運動。,二級預(yù)防具體用藥ABCDE,(一) A: 1. Asprin：拜阿司匹林0.1Qd或氯吡咯雷（波立維或泰嘉）75mgQd 2. Anti-anginal therapy 抗心絞痛治療：如硝酸酯類制劑（二）B: 1. b-

34、blocker b受體阻滯劑 ： 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 2. Blood pressure control ：控制血壓(ABCD)（三）C: 1. Cholesterol lowing 控制血脂水平 2. Cigarette quitting 戒煙,二級預(yù)防具體用藥ABCDE,（四）D: 1.Diet control 控制飲食 2.Diabetes treatment 治療