冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范

1、冠心病社區(qū)健康管理服務(wù)規(guī)范,北京市心血管疾病防治辦公室北京安貞醫(yī)院北京市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì),基礎(chǔ)知識(shí),冠心病定義：,是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，由于冠狀動(dòng)脈發(fā)生嚴(yán)重粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或在此基礎(chǔ)上合并痙攣、血栓形成加重管腔阻塞，引起營(yíng)養(yǎng)心臟的冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌缺血、缺氧或發(fā)生梗死的一種心臟病。,冠心病分型：,（1）無(wú)癥狀型冠心??； （2）心絞痛型冠心?。唬?）心肌梗死型冠心?。唬?）缺血性心肌病型冠心??；（5）猝

2、死型冠心病。,心絞痛：,是由于暫時(shí)性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病最常見(jiàn)的表現(xiàn)。通常見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈至少一支主要分支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血而發(fā)作心絞痛，休息或含服硝酸甘油可緩解。,正常冠脈,冠脈內(nèi)斑塊形成,管腔狹窄,心絞痛分型：,勞累性心絞痛,穩(wěn)定型心絞痛初發(fā)型心絞痛惡性型心絞痛,自發(fā)性心絞痛,臥位型心絞痛變異型心絞痛中間綜合癥梗死

3、性心絞痛,混合性心絞痛,,,慢性穩(wěn)定性心絞痛：,指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化。,急性冠脈綜合征（ACS）：,是一大類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的癥候群，它們有共同的病理機(jī)制，即冠狀動(dòng)脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將ACS區(qū)分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要為ST段抬高心肌梗死，后者包括不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死。,經(jīng)皮

4、冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）：,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是PCI的基本技術(shù)，它是經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，通過(guò)一只頭端帶有精細(xì)球囊的導(dǎo)管，送入冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)狹窄病變處，在體外給球囊加壓，使球囊膨脹，撐開(kāi)狹窄的血管壁，使這部分血管的血流恢復(fù)暢通，從而緩解心絞痛發(fā)作，挽救缺血心肌。但6個(gè)月內(nèi)再狹窄發(fā)生率達(dá)30%~50%。臨床更為普及的是冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)，就是將一網(wǎng)絡(luò)狀的金屬支架縮緊，預(yù)裝在收緊的球囊外，在送達(dá)病變血管狹窄部位并

5、準(zhǔn)確定位后，將金屬支架擴(kuò)張釋放，使其緊貼在血管內(nèi)壁上，支架支撐起了狹窄的血管，保證了血流的暢通。,裸金屬支架（BMS）,藥物洗脫支架（DES）,缺點(diǎn)：再狹窄，20%~30%。,在金屬支架上涂一層藥物，使支架成為一個(gè)局部藥物釋放系統(tǒng)，預(yù)防再狹窄，再狹窄率10%。缺點(diǎn)：晚發(fā)血栓形成,植入的支架分為裸金屬支架（BMS）和藥物洗脫支架（DES）,冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）：,俗稱冠狀動(dòng)脈搭橋，是治療冠狀動(dòng)脈疾病的常用手術(shù)。是取一段自身血

6、管，在主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞病變的遠(yuǎn)端之間做一主動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈的搭橋，從而使主動(dòng)脈的血液通過(guò)移植的血管供應(yīng)到冠狀動(dòng)脈狹窄或堵塞的遠(yuǎn)端，以恢復(fù)相應(yīng)心肌的血流供應(yīng)，改善心肌缺血、缺氧狀態(tài)，解除心絞痛、心肌梗死等癥狀。,冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素：,1. 高血壓； 2. 年齡和性別：男性＞55歲，女性＞65歲； 3. 吸煙； 4. 血脂異常：總膽固醇TC≥5.7mmol/L（220mg/dl）或低密度脂蛋白膽固

7、 醇LDL-C≥3.6mmol/L（140mg/dl）或高密度脂蛋白膽固醇HDL-C＜ 1.0mmol/L（40mg/dl）； 5. 早發(fā)心血管病家族史：一級(jí)親屬發(fā)病年齡＜50歲；、 6. 腹型肥胖或肥胖： 腹型肥胖：男性腰圍≥85cm，女性腰圍≥80cm； 肥胖：體質(zhì)指數(shù)BMI≥28kg/m2 7. 缺乏體力活動(dòng)； 8. 高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10m

8、g/L。,服務(wù)對(duì)象,轄區(qū)內(nèi)所有慢性穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后和冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后的患者。,服務(wù)內(nèi)容,1. 健康檔案的登記信息； 2. 門診就診的患者； 3. 從三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者； 4. 定期到居委會(huì)收集、核實(shí)的患者。,一、患者篩查途徑,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的檢查項(xiàng)目,胸痛的評(píng)估：部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解方式。體格檢查：心率、血壓、體重指數(shù)、心臟聽(tīng)診、頸動(dòng)脈

9、雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖、血脂、血紅蛋白、甲狀腺功能、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，胸痛較明顯的患者查心肌肌鈣蛋白、肌酸激酶及同工酶。心電圖檢查胸部X線檢查超聲心動(dòng)圖、核素心室造影心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、心肌負(fù)荷顯像CT造影冠狀動(dòng)脈造影,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的藥物治療,改善預(yù)后的藥物,阿司匹林：75~150mg/d氯吡格雷：維持劑量75mg/dβ受體阻滯劑：,4.調(diào)脂治療：首選他汀類藥物 LDL-C目標(biāo)值＜2

10、.60mmol（100mg/dl）,5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,減輕癥狀、改善缺血的藥物,β受體阻滯劑硝酸酯類：,3.鈣拮抗劑,冠心病二級(jí)預(yù)防措施,①阿司匹林（Aspirin）②ACEI③ARB,A,①β受體阻滯劑②控制血壓（BP Control）③控制體重（BMI Control）,B,①調(diào)脂治療（Cholesterol）②戒煙（Cigaretee Quitting）③中醫(yī)中藥（Chinese Medicin

11、e）,C,①控制糖尿?。―iabetes Control）②合理膳食（Diet）③補(bǔ)充復(fù)合維生素（Decavitamin ）,D,①健康教育（Education）②運(yùn)動(dòng)（Exercise）③調(diào)節(jié)情緒（Emotion）,E,二、人群管理,1. 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪與管理,2. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后患者的隨訪與管理,3. 冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后患者的隨訪與管理,三、患者轉(zhuǎn)診,對(duì)符合下列指征的患者，

12、向綜合醫(yī)院轉(zhuǎn)診。 1. 首次發(fā)生心絞痛； 2. 無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變； 3. 首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死； 4. 可疑心肌梗死； 5. 不穩(wěn)定心絞痛； 6. 有新近發(fā)生的心力衰竭； 7. 正在惡化的慢性心力衰竭；,8. 需要調(diào)整治療方案者 （1）心律失常治療藥物的調(diào)整； （2）經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限； （3）需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想； （4）需要

13、介入治療； （5）需要外科搭橋手術(shù)治療； （6）抗凝治療藥物調(diào)整。9. 需要作進(jìn)一步檢查者 需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋 CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等；10. 病情穩(wěn)定的患者，定期到專科的常規(guī)隨訪； 11. 病人要求轉(zhuǎn)診。,,有危險(xiǎn)因素?zé)o胸通且心電圖未見(jiàn)異常,已診斷為冠心病,可疑冠心病,健康教育,慢性穩(wěn)定性心絞痛患者,PCI或CABG術(shù)后患者,社區(qū)人群,年度評(píng)估,病情穩(wěn)定未發(fā)生事

14、件者按原方案管理,出現(xiàn)新的臨床情況后，重新分層管理,發(fā)生急性冠脈綜合征,綜合醫(yī)院,,,,,,,,,,,,每4-12個(gè)月隨訪一次， 重點(diǎn)開(kāi)展健康教育、危險(xiǎn)因素干預(yù)和提高病人自我管理能力,,除了按照慢性穩(wěn)定性心絞痛患者隨訪管理外，還有特殊隨訪內(nèi)容（如抗凝和抗血小板藥物的應(yīng)用等）,,,,,,服務(wù)流程,考核指標(biāo),（一）應(yīng)管理人數(shù)根據(jù)北京市冠心病發(fā)病率監(jiān)測(cè)結(jié)果的推算，第一年每1萬(wàn)人口應(yīng)管理冠心病患者5～10例，以后逐年增加。,（二）規(guī)范管理率

15、規(guī)范管理率= 規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/應(yīng)管理的冠心病人數(shù)×100%,（三）冠心病事件率1. 計(jì)算方法：年內(nèi)管理的冠心病患者發(fā)生的事件數(shù)占管理的冠心病患者人數(shù)的比例。2. 計(jì)算公式：冠心病事件率 = 年內(nèi)發(fā)生冠心病的事件數(shù)/管理的冠心病人數(shù)×100%注：冠心病事件是指急性冠脈綜合征、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和冠心病猝死。,1. 患者編號(hào)：

16、 2. 登記時(shí)間： 年 月 日3. 姓名： 4. 冠心病類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 3=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5. 首次診斷冠心病的時(shí)間： 年 月 0=未診斷6. 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（支架）的時(shí)間： 年

17、 月 0=未支架7. 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（搭橋）的時(shí)間： 年 月 0=未搭橋8. 危險(xiǎn)因素和疾病伴隨情況： 1=高血壓 2=血脂異常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早發(fā)心血管病家族史 6=腎病 7=腦卒中,,冠心病患者隨訪登記表（首頁(yè)）,患者編號(hào)：

18、 姓名： 隨訪時(shí)間： 年 月 日隨訪方式： 1=面對(duì)面 2=電話冠心病管理類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 2=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 3=冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)日常狀況評(píng)價(jià) 1. 體力活動(dòng)水平是否下降？ 0=無(wú)下

19、降 1=下降 2. 對(duì)藥物治療能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出現(xiàn)新的伴隨疾?。?0=否 1=是 4. 心絞痛發(fā)作的頻率或嚴(yán)重程度是否加重？ 0=沒(méi)有加重 1=加重,冠心病患者隨訪登記表（附頁(yè)）,藥物治療5. 阿司匹林 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑6.

20、氯吡格雷： 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑7. 華法令 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑8. β阻滯劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑9. 調(diào)脂治療 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑10. ACE抑制劑或ARB

21、1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑11.硝酸酯類 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑12.鈣拮抗劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑13.降糖藥 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無(wú)醫(yī)囑,健康教育與行為干預(yù) 14. 您是否戒煙？ 1=是

22、2=沒(méi)有，但比以前吸的少 3=沒(méi)有，和以前一樣 4=不吸煙或早就戒煙 15. 最近您飲食的口味是否變淡？ 0=沒(méi)有變淡 1=變淡 16. 最近您飲食中的油和脂肪與以前相比： 1=減少 2=沒(méi)有變化 3=增加 17. 最近您體力活動(dòng)的狀況與以前相比 1=減少 2=沒(méi)有變化 3=增加 18. 最近您是否按醫(yī)囑服藥？

23、 1=完全按照醫(yī)囑 2=部分按照醫(yī)囑 3=沒(méi)按照醫(yī)囑 4=自行停藥,體格檢查 19. 體重 公斤 20. 血壓： SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血壓水平是否達(dá)標(biāo)？ 0=未達(dá)標(biāo) 1=達(dá)標(biāo) 21. 脈搏： 次/分鐘 22. 浮腫

24、 0=無(wú) 1=有 23. 最近一次做心電圖時(shí)間： 1=三個(gè)月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上,實(shí)驗(yàn)室檢查24.血脂 24.1 最近一次測(cè)血脂的時(shí)間 1=三個(gè)月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 24.2 檢查結(jié)果 TC TG

25、LDL-C HDL-C 25. 血糖 25.1 最近一次測(cè)空腹血糖時(shí)間 1=三個(gè)月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 25.2 血糖值 25.3 最近一次測(cè)糖化血紅蛋白時(shí)間 1=三個(gè)月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 25.4 糖化血紅蛋白

26、值,,,,26. 腎功能 26.1 最近一次測(cè)腎功能時(shí)間 1=三個(gè)月內(nèi) 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 26.2 檢查結(jié)果 尿素氮 肌酐 尿微量白蛋白 尿蛋白 白蛋白/肌酐比 27. 肝功能 27.1 最近一次測(cè)肝功能時(shí)間 1=三個(gè)月內(nèi)

27、 2=半年內(nèi) 3=1年內(nèi) 4=1年以上 27.2 檢查結(jié)果 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 谷草轉(zhuǎn)氨酶,,,,28. 最近一年內(nèi)做過(guò)以下哪些檢查： 1=動(dòng)態(tài)心電圖 2=心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（平板運(yùn)動(dòng)） 3=核素心肌負(fù)荷顯像 4=CT冠脈造影 5=冠狀動(dòng)脈造影 29. 最近1年是否出現(xiàn)以下情況： 29.1 急性冠脈綜合征